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INFECÇÕES FÚNGICAS EM TERAPIA INTENSIVA

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INFECÇÕES FÚNGICAS EM TERAPIA INTENSIVA. DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS. Dr. Haggéas da Silveira Fernandes Unidade de Choque – Hospital Beneficência Portuguesa SP. CASO CLÍNICO No. 1 Descrição do caso. A.R.N. , 28 A, MAS, B, NATURAL: Anápolis GO 18/10/2004: Tx Hepático – intervivos

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Presentation Transcript
infec es f ngicas em terapia intensiva
INFECÇÕES FÚNGICAS EM TERAPIA INTENSIVA

DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS

Dr. Haggéas da Silveira Fernandes

Unidade de Choque – Hospital Beneficência Portuguesa SP

caso cl nico no 1 descri o do caso
CASO CLÍNICO No. 1Descrição do caso

A.R.N. , 28 A, MAS, B, NATURAL: Anápolis GO

  • 18/10/2004: Tx Hepático – intervivos
  • 15/11/2004: Re Tx Hepático – doador cadáver. POI na Unidade de Choque do Hosp. Beneficência Portuguesa SP
  • Doença de base: Doença de Caroli ( motivo da indicação de Tx de fígado)
  • Permaneceu no hospital todo esse período
caso cl nico no 1 descri o do caso3
CASO CLÍNICO No. 1Descrição do caso

Evolução com Infecção a esclarecer

  • O segundo Tx foi de urgência por trombose de Art. Hepática
  • Deu entrada no CC com quadro de febre a esclarecer. Fez uso de Zinacef.
  • Encontrava-se desde o transplante com cateter central, sendo feito 2 trocas de sítio sem evidência de infecção.
  • Colhidas culturas no pré operatório do segundo transplante
fatores de risco
Fatores de Risco
  • Transplante
  • Cateter central
  • Uso porlongado de antibióticos de largo espectro
  • Internação hospitalar prolongada
caso cl nico no 1 diagn stico da infec o f ngica
CASO CLÍNICO No. 1Diagnóstico da Infecção Fúngica
  • No POI do 2º Tx – chega à UTC recebendo Imipenem e Fluconazol
  • 1º Hemocultura = 13/11/2004: Candida albicans
  • 2º Hemocultura = 16/11/2004: Candida albicans (paciente fazendo febre, leucocitose e instabilidade hemodinâmica).
  • Mantido Fluconazol
  • 3º Hemocultura = 23/11/2004: Candida albicans
  • Optado por trocar Fluconazol por Caspofungina (Cancidas)
tratamento de candid ase hematog nica terap utica inicial
Tratamento de candidíase hematogênica - Terapêutica inicial
  • Anfotericina B convencional ou formulações lipídicas
  • Fluconazol
  • Caspofungina

Guidelines for treatment of candidiasis - IDSA

Peter Pappas et al Clin Infect Dis 2004 38:161-89, 2004

vari veis relevantes na escolha do antif ngico para tratamento de candidemia
Variáveis relevantes na escolha do antifúngico para tratamento de candidemia
  • Estado clínico do paciente
  • Espécie de Candida envolvida
    • C glabrata, C krusei – limita fluconazol (se anfo , usar doses altas, maior risco toxicidade)
    • C lusitaniae – limita anfotericina B
    • C parapsosis: qual significado clínico de MICs altos para CASPO ???
  • Toxicidade do medicamento (anfo B++++, anfo lipídica +/++)
  • Necessidade de mudança de dose frente a insuficiência renal
  • Exposição prévia a antifúngico (fluco)
  • Experiência com medicação na população específica
  • Nenhum estudo randômico com formulações lipídicas em candidemia

Adaptado do “Guidelines for treatment of candidiasis”

Pappas et al Clin Infect Dis 38:161-89, 2004

slide8
“The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000” Martin G, Mannino D et alN Engl J Med 2003; 348: 1546-54
  • The incidence of sepsis and the number of sepsis-related deaths are increasing, although the overall mortality rate among patients with sepsis is declining
  • Gram positive bacteria and fungal organisms are increasingly common causes of sepsis
slide9
“The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000” Martin G, Mannino D et alN Engl J Med 2003; 348: 1546-54
slide10
“ Secular Trend of Hospital-Acquired Candidemia among Intensive Care Unit patients in the USA during 1989-1999 ”

Trick et al. Clin Infect Dis 35:627-30, 2002

slide11
“ Shifting Patterns in the Epidemiology of Nosocomial Candida Infections ”David R. Snydman CHEST 2003; 123:500S-503S
  • The Incidence of candidemia has risen dramatically, and this increase has been accompanied by a shift in the infecting pathogen away from Candida albicans to treatment-resistant non-albicans species
  • Prophylactic azole antifungals, such as fluconazole, may play an important role not only in the management of candidemia but also in the proliferation of hard-to-treat Candida species
caso cl nico no 1 escolha do anti f ngico
CASO CLÍNICO No. 1Escolha do Anti-fúngico

ESCOLHA DE CANCIDAS

  • Configurado claramente quadro de fungemia em doente imunossuprimido
  • Creatinina de entrada normal.
    • Em 23/11 dia da terceira hemocultura, creatinina em elevação para 1,6 e oligúria (queda do volume urinário) associada
  • Nível de tacrolimus sérico normal. Enzimas hepáticas em queda, USG do enxerto normal
caso cl nico no 1 escolha do anti f ngico cont
CASO CLÍNICO No. 1Escolha do Anti-fúngico (cont.)

POR QUE CANCIDAS E NÃO VORICONAZOL?

  • Na época não tínhamos tido acesso aos resultados do estudo do Vorico para Candidemia (aprovação recente apenas em pacientes não-neutropênicos)
  • A informação de que o Vorico tem nefrotoxicidade maior que a Caspofungina foi fundamental
  • O doente também tinha no dia da escolha do antifúngico uma prescrição com 32 itens e como se sabe o Voriconazol tem mais interação medicamentosa que a Caspofungina
candid ase invasiva protocolo 014 efic cia cl nica versus 4 principais esp cies de candida
Candidíase Invasiva (protocolo 014)Eficácia clínica versus 4 principais espécies de Candida

C. albicans

C. glabrata

C. paraps

C. tropic

Medicação

Caspo

(101)

23/36

(64%)

10/13

(77%)

14/20

(70%)

17/20

(85%)

Anfo-B

(109)

34/59

(58%)

8/10

(80%)

10/14

(71%)

10/14

(71%)

Mora-Duarte J, Betts R, Rotsein C, Colombo AL et al. Comparison of caspofungin and amphotericin B for invasive candidiasis. NEJM 2002 Dec 19;347(25): 2020-9

* Walsh et al.NEJM 2004;351:1391-1402

candid ase invasiva protocolo 014 efeitos adversos achados cl nicos

30

+

+

Caspofungina

25

Anfotericina B

20

% Pacientes com EA

15

10%

10%

10

7%

5%

5%

5

4%

2%

0%

Taquipnea

Calafrios

Febre

Flebite

Taquicardia

Candidíase Invasiva (protocolo 014)Efeitos adversos: achados clínicos

+ p < 0,05

26%

23%

0

candid ase invasiva protocolo 014 efeitos adversos achados laboratoriais
Candidíase Invasiva (protocolo 014)Efeitos adversos: achados laboratoriais

+ P < 0,05

30

+

Caspofungina

+

25

23%

23%

Anfotericina B

20

+

16%

16%

% Pacientes com EA

15

10%

9%

10

8%

8%

5

4%

4%

2%

2%

0

K

Fosf. A

Creatinina

Uréia

AST

ALT

protocolo 150 608
Protocolo #150-608

Estudo de Voriconazol em Candidemia

  • Objetivo do estudo
    • Comparar a eficácia e a segurança do voriconazol com o regime de anfotericina B convencional IV seguida por fluconazol no tratamento de candidemia em pacientes não-neutropênicos
voriconazol em candidemia 150 608 curva de sobrevida kaplan meier popula o ittm

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Voriconazol em Candidemia #150-608Curva de Sobrevida Kaplan-Meier (População ITTM)

Mortalidade atribuída (mortes causadas por candidemia) foi 10,9% (27/248) no braço voriconazol comparado com 11,5% (14/122) no braço anfotericina B/fluconazol

Probabilidade de sobrevida

Voriconazol

Anfotericina B/fluconazol

Razão de Risco=0,822

95% CI: (0,582, 1,161)

Tempo (semanas)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Masterclass Barcelona - 2004

slide19
Voriconazol em Candidemia #150-608Tempo até a Primeira HC Negativa(População ITTM com HC Positiva no Dia 1)

1.0

0.8

0.6

Voriconazol

Anfotericina B/fluconazol

Probabilidade de cultura positiva

0.4

0.2

0.0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Tempo (dias)

caso cl nico no 1
CASO CLÍNICO No. 1

EVOLUÇÃO

  • Melhora clínica gradual, revertendo a disfunção cardiovascular em 24 h, melhora da Creatinina após 4 dias do uso de Cancidas ( chegou a 1,9),saiu de Ventilação Mecânica 48h após uso da droga e demais medidas clínicas de suporte.
  • 4º Hemocultura (29/11): Negativa. Mantido Cancidas até 14 dias após essa hemocultura
  • Alta da UTC em 7/12/2004 às 16:20h
  • Retorno em 12/12/2004 com quadro clínico de Sepse Grave – Infecção pulmonar por citomegalovirus
  • Óbito em 4/01/2005 – Falência de Múltiplos örgãos
caso cl nico no 2 descri o do caso
CASO CLÍNICO No. 2DESCRIÇÃO DO CASO
  • H.B. 61 anos, masc.
  • Admissão na UTC BlI em 2/1/2005 às 16:30
  • Portador de Neoplasia de Vias Biliares – em tratamento. Hepatectomia + Derivação Biliar em 30/11/2004. Evoluiu com Abscesso hepático drenado por imagem não sendo liberado do hospital desde a primeira cirurgia. Melhora do quadro clínico importante após drenagem. Recebeu Ceftriaxone, Metronidazol e Ampicilina.
  • Não havia iniciado Quimioterapia ainda
  • Sem outros antecedentes
  • Causa de Admissão na UTI: Piora progressiva da função renal, rebaixamento do nível de consciência
  • Deu entrada na UTC BlI com dor abdominal em Hipocôndrio direito, sonolento, desorientado. Ictérico +++/4+. Descorado ++/4+. Taquipneico, taquicárdico, sem febre ou história recente de hipertermia
fatores de risco23
Fatores de Risco
  • Cirurgia Abdominal de Grande Porte
  • Uso porlongado de antibióticos de largo espectro
  • Cateter central
caso cl nico no 2 descri o do caso24
CASO CLÍNICO No. 2DESCRIÇÃO DO CASO
  • Exame físico: além de detalhes já descritos, edema discreto em membros inferiores, baqueteamento de dedos das mãos. Cateter central vindo da enfermaria ( 7 dias) com discreta hiperemia em sítio sem secreção
  • Solicitada rotina laboratorial que evidenciou:
    • Acidose metabólica importante,
    • hipernatremia discreta,
    • Potássio normal,
    • Hb = 8,1; Leucograma normal.
    • Uréia = 207; Creatinina = 7,7.
    • Coagulograma: AP = 46%, Fibrinogênio = 260, TTPA = 49 seg. Albumina = 1,0. TGO = 44, TGP = 10, Bilirrubinas totais e frações = 13,1(Direta = 6,3, Indireta= 6,8), Fosf. Alcalina = 131 Gama GT = 114
caso cl nico no 2 descri o do caso25
CASO CLÍNICO No. 2DESCRIÇÃO DO CASO
  • Conduta inicial: Iniciado hidratação venosa rigorosa, reposição de fatores de coagulação e albumina, em seguida passado cateter venoso central, mantido sem antibióticos.Hipotensão arterial não responsiva a volume – iniciado Dopamina. Iniciado suporte ventilatório não invasivo.
  • No mesmo dia a noite, 2 picos febris. Colhidas hemoculturas, central e periférica, Urocultura e introduzido em esquema de deescalonamento: Meropenem, Vancomicina e Fluconazol. Caracterizado quadro como Choque Séptico.
  • Em 3/01 – Melhora do parâmetros hemodinâmicos e laboratoriais, incluindo função renal.Diminuida a dose de Dopamina. Levado para setor de radiologia para Colangiografia Percutânea. Feita drenagem externa de via biliar, colhido material para cultura da bile. Programado CPRE p/ avaliação de anastomose bileo digestiva prévia
slide27
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severesepsis and septic shockDellinger RP et al.Crit Care Med 2004; 32:858 –873

Estratégias Gerais

  • Antibioticoterapia
  • Diagnóstico
  • Suporte Hemodinâmico
  • Estratégia Protetora de Ventilação Mecânica
  • Controle Glicêmico
  • Diálise

Estratégias Específicas para a Sepse

  • “Early goal-directed therapy” – Reanimação Volêmica precoce
  • Drotrecogina alfa-ativada
  • Corticoterapia em baixas doses
antibioticoterapia precoce
Antibioticoterapia Precoce
  • Iniciar na primeira hora do diagnóstico, após coleta de culturas

Nivel Evidência E

  • Terapia empírica com mais de uma droga contra provável patógeno, e com boa penetração no sítio de infecção

Nível Evidência D

slide29
Inadequate Antimicrobial Treatment of InfectionsA Risk Factor for Hospital Mortality Among Critically Ill Patients

Nível de evidência III

KollefMH, et al. CHEST 1999; 115:462–474

controle do foco infeccioso
Controle do Foco Infeccioso
  • Avaliar a necessidade de drenagem de abscesso, debridamento de lesão necrotizada infectada ou retirada de foco infeccioso

Nivel Evidência E

  • Avaliar o método para controle do foco em relação ao risco benefício das intervenções

Nível de Evidência E

controle do foco infeccioso31
Controle do Foco Infeccioso
  • Assim que evidenciar a causa da sepse ou choque séptico que necessite de resolução cirúrgica, deve se ter a intervenção; após adequada reanimação

Nível de Evidência E

  • Se a causa da sepse é relaciona a cateter venoso, este deve ser removido prontamente

Nível de Evidência E

racional para a conduta antif ngica
RACIONALPARA A CONDUTA ANTIFÚNGICA
  • FATORES DE RISCO PARA FUNGEMIA:
  • Uso prévio de antibióticos
  • Uso de cateter venoso central
  • Cirurgia Abdominal

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

a) Baseado em estudos de vigilância realizados nos anos 90 – C albicans permanece como amostra predominante na maioria dos países

b) Pelos mesmos estudos ainda é possível afirmar que a proporção de cepas sem alto potencial ou resistência intrínseca para triazóis representam 80% de todas Candida sp isoladas em UTIs

Lancet Infect Dis 2003;3:685-702

caso cl nico no 2 descri o do caso33
CASO CLÍNICO No. 2DESCRIÇÃO DO CASO
  • 4/01: Piora clínica. Febre persistente. Urocultura chega e traz Candida glabrata em seu resultado. Leucograma se mostra com piora progressiva, bem como os níveis de função renal que haviam melhorado, voltaram a subir.
  • 4/01: Opta-se por trocar Fluconazol por Caspofungina, apesar do isolamento do fungo ter ocorrido em Urocultura.

“O DOENTE ESTAVA PIORANDO”

  • 5/01: Recebemos cultura de líquido biliar – Pseudomonas aeruginosa sensível a Meropenem. Deescalonado antibiótico(suspenso Vancomicina). Hemoculturas periféricas: Candida glabrata; Hemocultura central: Candida sp – mantido Caspofungina. Trocado sítio do cateter central.
antibioticoterapia precoce35
Antibioticoterapia Precoce
  • A maioria dos experts usa o deescalonamento. O doente recebe o antibiótico guiado a partir de agora pela evidência das culturas recebidas

Nivel Evidência E

  • Se a presente síndrome for determinada por causa não infecciosa, ATB deveria ser interrompido imediatamente para diminuir o desenvolvimento de resistência e superinfecções com outros patógenos

Nível Evidência E

racional para retirada do cateter venoso central
RACIONAL PARA RETIRADA DO CATETER VENOSO CENTRAL
  • Presença de cepa de Candida sp em cultura de sangue colhida do cateter
  • Hemocultura periférica (+) para Candida glabrata – 2 amostras.
  • Germes que mais frequentemente se relacionam com infecções de cateter central: Staphylococcus coagulase-negative, Staphylococcus aureus e Candida spp.
  • Uma amostra isolada de hemocultura obtida de cateter central – menor especificidade, daí a necessidade de coleta de sangue periférico
  • O uso de fluxogramas clínicos simples, permite uma substancial queda da remoção desnecessária de cateteres removidos

Bart J. et al; Intensive Care Med (2004)20:1073-1080

Beutz et al; Chest (2003)123:854-861

Maki D and Crnich C. Seminars in Respir and Crit Care Med (2003)24:23-36

fungal biofilms and drug resistance jabra rizk et al emerging infectious diseases 2004 10 14 19
“Fungal Biofilms and Drug Resistance”Jabra-Rizk et al Emerging Infectious Diseases 2004; 10:14-19
  • Candida biofilms are related to occur on devices such as indwelling intravascular catheters
  • Biofilm-associated Candida show uniform resistance to a wide spectrum of the currently available conventional antifungal agents
  • Classes of antifungal agents, as lipid formulation of amphotericins, and the echinocandins have demonstrated unique antifungal activity against the resistant Candida biofilms
candid ase invasiva protocolo 014 manuseio do cvc
Candidíase Invasiva (protocolo 014)Manuseio do CVC
  • Presença de CVC no período basal: 111 pacientes
    • Grupo de caspofungina: 54 pacientes
    • Grupo de anfotericina B: 57 pacientes
  • Número (%) de pacientes com CVC removido/trocado até o dia 3 do estudo:
    • Caspofungina: 41 (76%) pacientes
    • Anfotericina B: 42 (74%) pacientes
racional para a troca do antif ngico
RACIONAL PARA A TROCA DO ANTIFÚNGICO
  • Evidente piora clínica do paciente
  • Função renal
  • Principal fator: Dose baixa de Fluconazol devido a função renal, a princípio não é adequada para o tratamento de infecções graves por Candida glabrata. A Caspofungina tem pouca interação medicamentosa e não tem relato de nefrotoxicidade associada.
caso cl nico no 2 descri o do caso40
CASO CLÍNICO No. 2DESCRIÇÃO DO CASO
  • 6/01: Paciente melhor com queda importante dos níveis de Uréia e Creatinina, aumento de volume urinário, estabilização dos níveis de Leucograma, melhora das provas de função hepática. 2 picos febris nas 24h. Vale frisar que estava em ventilação espontânea desde sua internação na UTC com CPAP e agora sem drogas vasoativas.
  • 8/01: Recebemos a informação que o doente não poderia continuar utilizando Caspofungina (problemas alheios a nossa vontade).
  • Tivemos que trocar Caspofungina por Anfotericina B deoxicolato. Evolução satisfatória. Sem drogas vasoativas. Leucograma melhor. 1 pico febril em 24h.
caso cl nico no 2 descri o do caso41
CASO CLÍNICO No. 2DESCRIÇÃO DO CASO
  • 8/01: Função renal estável com volume urinário de 750 ml/24h. Discutido com Nefro UF e optado pelo uso de diuréticos e tto conservador.
  • 9/01: Apesar de estável, amanheceu mais edemaciado, com Bal. Hídrico acumulado elevado.
  • Discreta piora da função renal, piora discreta do padrão respiratório.
  • Optado por passagem de cateter de Shilley para UF = 2000 ml.
caso cl nico no 2 descri o do caso42
CASO CLÍNICO No. 2DESCRIÇÃO DO CASO
  • 9/01: Após UF manteve-se estável, sem drogas vasoativas, em VE – com eventuais períodos no CPAP. Febre persistente com discreta piora do Leucograma. Colhida novas culturas incluindo líquido biliar.
  • 10/01: Piora clínica. Febre persistente. Leucocitose. Insuficiência Respiratória. Piora da função renal. Disfunção cardiovascular com reinício de drogas vasoativas. Intubação orotraqueal no período da tarde.Hemodiálise sem perdas ( instabilidade hemodinâmica)
  • 11/01: Quadro de Choque Séptico, com Disfunção de Múltiplos Órgãos.
caso cl nico no 2 descri o do caso43
CASO CLÍNICO No. 2DESCRIÇÃO DO CASO
  • 12/01: Distensão abdominal. Necessidade de novo cateter central para NPT. Aumento das doses de drogas vasoativas. Aumento da necessidade de FiO2. Discutido com MI possibilidade de reintrodução da Caspofungina, negado(Anfo B trata C glabrata)
  • 13/01: Situação clínica não muito diferente da do dia anterior. Todas as culturas chegaram e vieram negativas.
  • 15/01: Piora do Leucograma. Febre persistente. Plaquetopenia. Proteina C Reativa extremamente elevada. A despeito da diálise, função renal pior. Associado a Dopamina, Noradrenalina.
  • 15/01: USG Abdomem: Nada significativo. Rx tórax com padrão de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
caso cl nico no 2 descri o do caso44
CASO CLÍNICO No. 2DESCRIÇÃO DO CASO
  • 16/01: Disfunção hepática progressiva. Discutido caso com MI. Piora por conta da infecção em vias biliares, tratada com Meropenem

( germe sensível) e com drenagem adequada ou piora por conta da candidemia invasiva ? Resposta à Anfotericina B inadequada ? Feito relatório solicitando Caspofungina. Preocupação da equipe de cirurgia com relação a eventual hepatotoxicidade da droga.

  • 17/01: HDA – Esofagite hemorrágica. Paciente agônico, mal adaptado ao aparelho, totalmente dependente de drogas vasoativas, FiO2 = 100% - prognóstico fechado
  • 18/01: Óbito