การทบทวน 12 กิจกรรม

1. การทบทวน 12 กิจกรรม • ทำให้ PCT / หน่วยงาน มีกิจกรรมพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง และกระตุ้นให้เชื่อมกับระบบงานที่สำคัญ • กระตุ้นให้เปลี่ยนจากการตั้งรับปัญหามาสู่การวิเคราะห์และวางระบบ • เน้นการวางระบบ ป้องกันความเสี่ยง พัฒนาต่อเนื่อง” ตอบสนองต่อเป้าหมายและบริการของรพ” • สู่กำหนดเครื่องชี้วัดสำคัญเพื่อติดตามการบรรลุเป้าหมาย • มาตรฐานที่จำเป็นเข้ามาเชื่อมด้วยความเข้าใจ • เน้นผลลัพธ์ที่ดียิ่ง ๆ ขึ้น CQI (Clinical CQI) / นวัตกรรม

2. การนำสู่การปรับระบบงานการนำสู่การปรับระบบงาน • เชื่อมโยงกับระบบต่าง ๆ ทั้งในหน่วยงาน และ Steering Team / Leader Team • เชื่อมโยงเพื่อเพิ่มคุณค่า เช่นเชื่อมสู่แนวคิดองค์รวม การสร้างเสริมสุขภาพ ( HPH ) • จากการทบทวน รายคน C3THER สู่การวางระบบกลุ่มผู้ป่วย • เชื่อมโยงจากระบบเฉพาะ สู่เป้าหมายหน่วยงาน เป้าหมายองค์กร • เชื่อมโยงสู่มาตรฐาน

3. การพัฒนาและเรียนรู้ นอกจากพัฒนาสู่การสร้างระบบ • การดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม • การทำงานเป็นทีม • การพัฒนาต่อเนื่อง CQI • Evidence base /gap analysis • RCA / Failure Mode / Clinical Tracer • Benchmarking / Best practice • เห็นบริบทของตนเอง นำมาเชื่อมโยงกับเป้าหมายองค์กรและมาตรฐาน ต่าง ๆ

4. การทบทวนคำร้องเรียน/ข้อคิดเห็นการทบทวนคำร้องเรียน/ข้อคิดเห็น Complaint Management System การทบทวนการส่งต่อ/การตรวจรักษาโดยผู้ชำนาญ Competency Management System การค้นหาความเสี่ยง, การทบทวนอุบัติการณ์ Adverse Event/Risk Management System การทบทวนการติดเชื้อในโรงพยาบาล Infection Control System การทบทวนความคลาดเคลื่อนทางยา Drug Management System การทบทวนเวชระเบียน Medical Record System การทบทวนการใช้ทรัพยากร Resource Management System (UR) การทบทวนเครื่องชี้วัด Measurement & Monitoring System การทบทวนข้างเตียงผู้ป่วย (C3THER) Patient care system / nursing process การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการ Clinical CQI ความสัมพันธ์ระหว่างการทบทวนกับการวางระบบ

5. 1.การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย(C3THER)1.การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย(C3THER) ? หัวใจสำคัญของการทบทวนขณะดูแลผู้ป่วยคืออะไร เพิ่มความไวในการค้นหาปัญหาของผู้ป่วย ตอบสนอง/แก้ปัญหาของผู้ป่วยในทันที เรียนรู้จากสิ่งที่ผู้ป่วยแต่ละคนหยิบยื่นให้ เรียนรู้จากมุมมองของวิชาชีพอื่น เห็นประเด็นที่จะนำไปปรับปรุงระบบงาน

6. การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย(C3THER)การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย(C3THER) ? จะต้องทบทวนให้ครบ C3THERทุกครั้งหรือไม่ - C3THER เป็นเพียงเครื่องเตือนใจเพื่อความครบถ้วน ในการปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ - ในขั้นฝึกปฏิบัติ ควรทบทวนให้ครบทุกประเด็น - เมื่อเข้าใจเป้าหมายและมีทักษะในการมองปัญหาดีแล้ว อาจจะเลือกทบทวนเฉพาะประเด็นสำคัญของผู้ป่วยแต่ละราย - เมื่อคล่องแล้ว อาจจะใช้สูตรเตือนใจอื่นๆ ก็ได้

7. การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย(C3THER)การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย(C3THER) ? จำเป็นต้องทบทวนโดยทีมสหสาขาวิชาชีพหรือไม่ - ทีมสหสาขาวิชาชีพ ช่วยให้เกิดมุมมองที่หลากหลาย และช่วยในการประสานแผนการดูแลผู้ป่วย มีความจำเป็นในผู้ป่วยที่ซับซ้อน - การรอทบทวนโดยทีมสหสาขาวิชาชีพเพียงอย่างเดียว อาจจะทำให้เสียโอกาสในการเรียนรู้จากผู้ป่วย - แนะนำให้ทบทวนในทุกโอกาสที่เป็นไปได้ เมื่อมีเวลาว่าง, หรือระหว่างที่ให้การดูแล/รักษา/พยาบาลผู้ป่วย จะเป็นโดยคนคนเดียว หรือร่วมกับเพื่อนก็ได้

8. การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย(C3THER)การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย(C3THER) ? ควรทบทวนบ่อยเพียงใด - ทุกคนที่ขึ้นทำงานกับผู้ป่วย ควรฝึกทบทวนในทุกโอกาสที่ทำได้ ไม่ต้องรอคนอื่น สามารถทำได้ทุกวัน - การทบทวนร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ควรทบทวนทุกสัปดาห์ ถ้าเป็นไปได้ - ในการตรวจเยี่ยมผู้ป่วยร่วมกันระหว่างแพทย์กับพยาบาล ก็สามารถฝึกซ้อมการทบทวนในบางประเด็นที่สังเกตเห็นได้

9. การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย(C3THER)การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย(C3THER) ? จะบันทึกข้อมูลอย่างไร - R คือส่วนหนึ่งของการทบทวนเวชระเบียน ถ้าเวชระเบียนไม่สมบูรณ์ ก็ควรบันทึกข้อมูลเพิ่มเติมให้สมบูรณ์ - ถ้าการทบทวนพบปัญหาบางอย่างที่มองข้ามไป ก็ควรบันทึกสิ่งที่พบเห็นและการดูแลผู้ป่วยที่เพิ่มเติมขึ้นมานั้นในเวชระเบียน - อาจพบว่าบางกรณีมีความน่าสนใจที่ควรบันทึกไว้เรียนรู้ในอนาคต ก็ควรจดบันทึกไว้ต่างหาก หากยินดีเผื่อแผ่ให้เพื่อนๆ ในโรงพยาบาลอื่นได้รับรู้ พรพ.ก็พร้อมที่จะเป็นตัวกลางให้

10. การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย(C3THER)การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย(C3THER) ? จะเชื่อมโยงกับเรื่องความเสี่ยงทางคลินิกอย่างไร - การพิจารณาว่าผู้ป่วยรายนั้นมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนอะไร มีอะไรที่เราละเลยไป คือการค้นหาความเสี่ยงทางคลินิก - การที่เราตอบสนองต่อความเสี่ยงที่ค้นพบ คือการจัดการกับความเสี่ยงเพื่อป้องกันผลที่ไม่พึงประสงค์ - ข้อมูลที่พบเหล่านี้จะเป็นประโยชน์อย่างยิ่งในการป้องกันความเสี่ยงสำหรับผู้ป่วยที่มีลักษณะคล้ายกัน

11. 2 ทบทวนคำร้องเรียน ทบทวน คำร้องเรียน Patient/Customer Focus Customer Relation Management Complaint Management System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้องกันไฟ และให้คุณค่าแก่ผู้รับผลงาน จากการแก้ไขเป็นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย

12. การทบทวนคำร้องเรียน/ข้อเสนอแนะการทบทวนคำร้องเรียน/ข้อเสนอแนะ ? หัวใจสำคัญของการทบทวนคำร้องเรียนคืออะไร - ไวต่อการรับรู้และตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ - การที่ผู้รับบริการเห็นว่าโรงพยาบาลยินดีรับข้อคิดเห็น คือภูมิคุ้มกันสำคัญของโรงพยาบาล

13. การทบทวนคำร้องเรียน/ข้อเสนอแนะการทบทวนคำร้องเรียน/ข้อเสนอแนะ ? ประเด็นที่ควรทบทวนมีอะไรบ้าง ทบทวนท่าทีและช่องทางในการรับข้อมูล ทบทวนแหล่งข้อมูล ทบทวนความสามารถในการตอบสนองต่อคำร้องเรียน/ข้อเสนอแนะ

14. การทบทวนคำร้องเรียน/ข้อเสนอแนะการทบทวนคำร้องเรียน/ข้อเสนอแนะ ? ควรเก็บข้อมูลไว้อย่างไร ควรเก็บไว้ในรูปแบบที่สามารถนำมาวิเคราะห์ให้เห็นภาพรวมและแนวโน้มของปัญหา สามารถติดตามผลลัพธ์ของการตอบสนองได้

15. การทบทวนคำร้องเรียน/ข้อเสนอแนะการทบทวนคำร้องเรียน/ข้อเสนอแนะ ? ผู้ป่วยไม่ชอบเขียนคำร้องเรียน จะทำอย่างไร - เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลสามารถเขียนคำร้องเรียน/ข้อเสนอแนะแทนผู้ป่วยได้ - การพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการที่มีท่าทีไม่สบอารมณ์ จะทำให้ทราบปัญหาในการเข้ารับบริการ - การพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการที่มีท่าทีที่ดี จะทำให้ทราบจุดดีของโรงพยาบาล และข้อเสนอแนะดีๆ

16. 3.การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา3.การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา ? หัวใจสำคัญของการทบทวนการส่งต่อฯ คืออะไร คือการมองหาในสิ่งที่เราทำไม่ได้ หรือทำได้ไม่ดี เพื่อนำมาสู่การปรับปรุงศักยภาพของบุคคล/องค์กร และระบบงาน

17. การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษาการทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา ? ควรทบทวนบ่อยเพียงใด - ควรทบทวนทุกครั้งที่มีการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา - ควรทบทวนโดยเร็ว ในขณะที่ผู้เกี่ยวข้องยังจดจำเหตุการณ์ต่างๆ ที่เกิดขึ้นได้ ยังรับรู้ความรู้สึกของผู้รับบริการ

18. การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษาการทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา ? ใครควรเข้าร่วมในการทบทวน -ควรร่วมมือกันในทุกระดับ - ผู้ปฏิบัติงานที่หน้างานควรสรุปเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น พร้อมทั้งคำอธิบายสาเหตุในมุมมองของตน - หัวหน้าหน่วยงาน/แพทย์ ควรทบทวน หาข้อมูล และให้ความเห็นเพิ่มเติม - ในเรื่องสำคัญ ควรให้ทีมงานที่เป็นกลาง เข้าร่วมหาข้อมูลเพิ่มเติม แต่อาจต้องจำกัดขอบเขตการรับรู้หากเป็นเรื่อง sensitive

19. การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษาการทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา ? เนื้อหาในการทบทวนควรเน้นอะไรบ้าง - เหตุผลที่เกิดเหตุการณ์ เป็นเพราะทำไม่ได้ หรือทำไม่ดี หรือทำดีแต่ไม่เป็นที่ถูกใจของผู้รับบริการ - ถ้าทำไม่ได้ ควรจะมีการเพิ่มศักยภาพของบุคคล/องค์กรอย่างไร - ถ้าทำไม่ดี จะทำให้ดีขึ้นได้อย่างไร - การวินิจฉัยและการดูแลก่อนส่งต่อ ทำได้ถูกต้องเหมาะสมเพียงใด

20. การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษาการทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา ? คาดหวังว่าจะนำผลการทบทวนไปใช้แค่ไหน - การทบทวนควรนำมาสู่การพัฒนาศักยภาพ มิใช่ทบทวนแล้วได้แต่ข้อสรุปว่า “ผู้ป่วยสมควรได้รับการส่งต่อ” เพียงอย่างเดียว - การรับ feedback จาก รพ.ที่รับผู้ป่วยจะทำให้รู้ว่าเราให้การวินิจฉัยถูกต้องหรือไม่มีความสำคัญสูงมากในการพัฒนาศักยภาพของเรา

21. 4.ทบทวนการส่งต่อ/ การตรวจรักษา โดยผู้ชำนาญกว่า Competency/Performance Management System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้องกันไฟ และยกระดับศักยภาพของบุคลากร

22. การทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่าการทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่า ? หัวใจสำคัญของการทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่า คืออะไร - คือการใช้ศักยภาพของผู้ที่เก่งกว่าในองค์กร มาพัฒนาศักยภาพของผู้ที่มีประสบการณ์น้อยกว่า - เป็นการเรียนรู้ที่ตรงประเด็น เป็นประโยชน์ในการใช้งานจริง - มีการแก้ไขข้อผิดพลาดอย่างรวดเร็ว

23. การทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่าการทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่า ? ควรจะทบทวนบ่อยเพียงใด - สำหรับ ERควรทบทวนทันทีในวันรุ่งขึ้น เพราะหากมีความผิดพลาดเกิดขึ้น อาจก่อให้เกิดผลเสียรุนแรง - การทบทวนเป็นรายเดือนหรือรายสัปดาห์ในผู้ป่วย ERไม่น่าจะเพียงพอ - สำหรับงานในลักษณะอื่นๆ ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจ

24. การทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่าการทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่า ? จะคัดเลือกกรณีมาทบทวนอย่างไรให้ประหยัดเวลา - พยาบาลเลือกกรณีที่ตนไม่มั่นใจหรือต้องการเรียนรู้มาให้แพทย์ทบทวน - จัดระบบสุ่มผู้ป่วยอื่นมาทบทวนอีกจำนวนหนึ่ง - เวลาที่ใช้ในการทบทวนไม่ควรเกินวันละ 15 นาที เมื่อทำชำนาญขึ้นจะทบทวนได้มากขึ้นหรือใช้เวลาน้อยลง

25. การทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่าการทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่า ? ควรนำผลการทบทวนไปใช้อย่างไร - ติดตามผู้ป่วยมารับการตรวจรักษาเพิ่มเติม ถ้าจำเป็น - จัดให้เกิดการเรียนรู้ในกลุ่มคนที่ต้องทำงานโดยเร็วที่สุด ไม่ควรรอวางแผนเป็นเดือนๆ

26. การทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่าการทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่า ? จะขยายความหมายหรือประยุกต์ใช้กับงานต่างๆ อย่างไร - แพทย์ ทบทวนการตรวจรักษาของพยาบาล - แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ทบทวนการตรวจรักษาของแพทย์ทั่วไป - ผู้มีประสบการณ์สูง/ได้รับการฝึกอบรมมาเป็นการเฉพาะ ทบทวนการปฏิบัติงานโดยผู้มีประสบการณ์น้อยกว่า ในงานบางอย่างที่ต้องใช้ความชำนาญ เช่น Counseling,การอ่าน EKG

27. 5.การค้นหาความเสี่ยง การทบทวนอุบัติการณ์ Risk Management System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้องกันไฟ และให้หลักประกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย จากการแก้ไขเป็นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย

28. Risk Management System RM Team Head Staff ค้นหา/ระบุความเสี่ยงในแต่ละระดับ วิเคราะห์ risk profile ของทั้ง รพ. วิเคราะห์ risk profile ของหน่วย Update วางมาตรการป้องกัน สร้างความตระหนัก สื่อสาร ฝึกอบรม สร้างสิ่งอำนวยความสะดวก ประเมิน และปรับปรุง ทุกคนเป็น risk manager Esp เมื่อเกิดอุบัติการณ์ จัดระบบรายงาน/เฝ้าระวัง รายงานอุบัติการณ์ วิเคราะห์แนวโน้มของ รพ. วิเคราะห์แนวโน้มของหน่วย

29. การค้นหาและป้องกันความเสี่ยงการค้นหาและป้องกันความเสี่ยง ? หัวใจสำคัญของการค้นหาและป้องกันความเสี่ยงคืออะไร ค้นหาลูกระเบิดที่ซุกซ่อนอยู่ตามที่ต่างๆ และรอวันระเบิด จัดการกำจัดลูกระเบิดเหล่านั้นให้สิ้น อย่าให้เกิดระเบิดขึ้นเป็นอันตรายกับผู้รับบริการและผู้ให้บริการ

30. การค้นหาและป้องกันความเสี่ยงการค้นหาและป้องกันความเสี่ยง ? ควรใช้วิธีการค้นหาอะไรบ้าง - ทบทวนประสบการณ์ที่เคยพบ - ข้อมูลจากการทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย - ตรวจสอบสิ่งแวดล้อมที่เห็นในปัจจุบัน - ตามรอยผู้ป่วย วัสดุ ข้อมูลข่าวสาร - เรียนรู้จากความผิดพลาดของโรงพยาบาลอื่น - ตรวจเยี่ยมหน่วยงานต่างๆ และถามความเห็นของผู้ปฏิบัติงาน - ทบทวนเวชระเบียนว่ามีอะไรหลุดลอดไป

31. การค้นหาและป้องกันความเสี่ยงการค้นหาและป้องกันความเสี่ยง ? ค้นหาได้มาแล้วจะจัดลำดับความสำคัญอย่างไร ใช้เกณฑ์ง่ายๆ คือ ความถี่ และ ความรุนแรง แบ่งเป็น 2 หรือ 3 ระดับ ความถี่ ความถี่ สูง ต่ำ สูง กลาง ต่ำ สูง สูง ความรุนแรง ความรุนแรง กลาง ต่ำ ต่ำ

32. การค้นหาและป้องกันความเสี่ยงการค้นหาและป้องกันความเสี่ยง ? หัวใจของการป้องกันคืออะไร - ถ้าเคยมีเหตุการณ์เกิดขึ้น ต้องเข้าไปศึกษาข้อมูลรายละเอียด ทำความเข้าใจความรู้สึกของผู้ปฏิบัติงาน - พยายามออกแบบระบบงานให้ง่ายต่อผู้ปฏิบัติงาน และสามารถป้องกันเหตุไม่พึงประสงค์ได้ (ถามตัวเองว่าทำอย่างนี้แล้วจะมีโอกาสเกิดเหตุการณ์ซ้ำมากเพียงใด)

33. การค้นหาและป้องกันความเสี่ยงการค้นหาและป้องกันความเสี่ยง ? จะต้องจัดทำเอกสารอะไรบ้าง แนวทางป้องกันความเสี่ยงถือว่ามีความสำคัญที่ผู้เกี่ยวข้องทุกคนต้องรับรู้ การจัดทำคู่มือเพื่อสื่อสารให้ทุกคนรับทราบจึงเป็นสิ่งที่สมควรทำ คู่มือที่จัดทำควรกระชับและง่ายต่อการทำความเข้าใจ

34. การค้นหาและป้องกันความเสี่ยงการค้นหาและป้องกันความเสี่ยง ? ทำอย่างไรจึงจะมีการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้ คู่มือไม่ใช่คำตอบ เป็นเพียงเครื่องมือสื่อสาร คำตอบอยู่ที่ความตระหนักในโอกาสเกิดปัญหา เครื่องเตือนใจ สิ่งอำนวยความสะดวก การติดตามและสะท้อนกลับ

35. HAI = Healthcare Associated Infection HAI Prevention & Control System 6.การทบทวน การติดเชื้อใน รพ. จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้องกันไฟ และให้หลักประกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย จากการแก้ไขเป็นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย

36. 4.1 ระบบงาน 4.3 การป้องกันและควบคุม วัตถุประสงค์ กลยุทธ์ มาตรการ จุดเน้นของการป้องกันและควบคุม ความรู้และการปฏิบัติซึ่งเป็นที่ยอมรับ ครอบคลุมทุกพื้นที เชื่อมประสานกับระบบคุณภาพปฏิบัติทั่วทั้งองค์กร การป้องกัน Standard Precaution Clean/disinfect/sterilizqtion Infectious waste Hand hygiene ลดความเสี่ยง อากาศ, โครงสร้างอาคาร น้ำ, น้ำยาทำลายเชื้อ การออกแบบระบบ การติดเชื้อ ต่ำที่สุด ควบคุมสิ่งแวดล้อม การบริหารระบบ ซักฟอก, จ่ายกลาง ครัว, กายภาพบำบัด ผ่าตัด, เก้บศพ พื้นที่เสี่ยง ผู้กำกับดูแล, ICN ทรัพยากร ระบบสารสนเทศ การอบรมเจ้าหน้าที่ การให้ความรู้ชุมชน ป้องกันการ ติดเชื้อสำคัญ VAP, CAUTI, SSI, BSI 4.2 การติดตามและเฝ้าระวัง การควบคุมการระบาด การติดตาม/เฝ้าระวัง ActiveHAI surveillance Passive HAI surveillance การใช้ยาต้านจุลชีพ เชื้อโรคใหม่ เชื้อโรคดื้อยา วางแผน, ให้ความรู้ ปรับปรุงระบบ แก้ปัญหาผู้ป่วยเฉพาะราย ใช้ประโยชน์อื่นๆ

37. การเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล ? หัวใจสำคัญของเรื่องการเฝ้าระวังติดเชื้อคืออะไร การรับรู้จุดเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ซึ่งจะนำไปสู่การป้องกัน เพื่อให้เกิดความปลอดภัยทั้งต่อผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่

38. การเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล ? กระบวนการที่ควรให้ความสำคัญมีอะไรบ้าง - Hand Hygiene & Personal Protective Equipment -สุขอนามัยเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อทางอากาศ(Respiratory Hygiene) -Standard Precaution อื่นๆ

39. 7.การทบทวน ความคลาดเคลื่อนทางยา Drug System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้องกันไฟ และให้หลักประกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย จากการแก้ไขเป็นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย

40. ระบบยา กก.ยา เภสัชกร แพทย์ พยาบาล นโยบาย สื่อสาร/ให้ความรู้ คัดเลือก จัดหา เก็บรักษา สั่งใช้ เตรียม ถ่ายทอดคำสั่ง จัดจ่าย บริหารยา ประเมิน/ ปรับปรุง เฝ้าระวัง Med Error, DUR

41. การเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยาการเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา ? หัวใจสำคัญเรื่องความคลาดเคลื่อนทางยาคืออะไร คือการรับรู้โอกาสเกิดความคลาดเคลื่อน ซึ่งจะนำไปสู่การปรับปรุงเพื่อป้องกันอันตรายจากการใช้ยา

42. การเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยาการเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา ? ความผิดพลาดส่วนใหญ่เป็นเรื่องไม่รุนแรง มีประโยชน์อะไรที่จะเฝ้าระวัง การเฝ้าระวังคือการวางระบบให้เกิดความตื่นตัว ความรับผิดชอบ และความมั่นใจว่าการรายงานความผิดพลาดคลาดเคลื่อนเป็นเรื่องปกติที่ไม่เกิดผลเสียต่อผู้รายงาน

43. การเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยาการเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา ? การเฝ้าระวังที่ดีควรเป็นอย่างไร - ควรครอบคลุมทุกขั้นตอน: การสั่งยา การจัดยา การให้ยา - ควรเชื่อมโยงกับการเกิดผลที่ไม่พึงประสงค์ - ตอบสนองผลไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว - ควรครอบคลุมเหตุการณ์เกือบพลาด (near miss)

44. การเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยาการเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา ? นอกจากเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนแล้ว มีอะไรที่เป็นเรื่องสำคัญอีก - การทบทวนการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง เทียบกับแนวปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ - การทบทวนเมื่อเกิดผลที่ไม่พึงประสงค์จากยา - การระบุยาที่มีความเสี่ยงสูง (high alert drug)วางแนวทางการใช้ยาและการติดตามผล - การทบทวนคำสั่งใช้ยาเมื่อแรกรับ, เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงจุดให้บริการ, และเมื่อจำหน่าย - การประเมินความเข้าใจในการใช้ยาบางตัวที่ใช้ยาก

45. 8.การทบทวนเหตุการณ์สำคัญ8.การทบทวนเหตุการณ์สำคัญ ? หัวใจสำคัญของการทบทวนเหตุการณ์สำคัญคืออะไร การจัดการกับปัญหารุนแรงอย่างเหมาะสม การเรียนรู้และจัดระบบเพื่อป้องกันมิให้เกิดปัญหาซ้ำ

46. การทบทวนเหตุการณ์สำคัญการทบทวนเหตุการณ์สำคัญ ? เหตุการณ์สำคัญอะไรบ้างที่ควรนำมาทบทวน - ผู้ป่วยเสียชีวิตทุกราย ควรได้รับการทบทวน - ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทุกราย ควรได้รับการทบทวน - ผู้ป่วยที่ญาติแสดงความไม่พอใจสูง มีโอกาสเกิดการร้องเรียน ควรได้รับการทบทวน - อุบัติเหตุที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อผู้ป่วย/เจ้าหน้าที่

47. การทบทวนเหตุการณ์สำคัญการทบทวนเหตุการณ์สำคัญ ? ทบทวนอย่างไรจึงจะได้ประโยชน์อย่างแท้จริง - รีบทบทวนทันทีเมื่อทราบเหตุ - เก็บข้อมูลรายละเอียดต่างๆ ในสถานที่จริงให้มากที่สุด ทั้งจากการสัมภาษณ์ และหลักฐานที่เกี่ยวข้อง - มองระบบที่เกี่ยวข้องให้ครบถ้วน - วิเคราะห์ให้ได้ root causeเพื่อการแก้ไขป้องกันที่ยั่งยืน - การป้องกันควรเน้นการออกแบบระบบให้คนทำงานง่ายขึ้น

48. การทบทวนเหตุการณ์สำคัญการทบทวนเหตุการณ์สำคัญ ? ใครควรเป็นผู้ทบทวน - ควรเป็นคนกลางที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับเหตุการณ์ (ถ้าทำได้) - ควรเป็นผู้มีความรู้ในเรื่องนั้นดี และเป็นที่ยอมรับ - ควรจำกัดจำนวนให้มีน้อยที่สุด (1-3 คน) - ควรรายงานตรงต่อผู้อำนวยการ - อาจปรึกษาผู้เชี่ยวชาญภายนอกถ้าจำเป็น

49. การทบทวนเหตุการณ์สำคัญการทบทวนเหตุการณ์สำคัญ ? M & M Conferenceใช้ทดแทนได้หรือไม่ - M & M เป็นเหตุการณ์สำคัญ - การทบทวนในที่นี้มุ่งให้เกิดการปรับปรุงระบบงานและการเพิ่มศักยภาพของผู้ปฏิบัติงาน - การทบทวนที่มุ่งหาคำตอบเชิงวิชาการว่าผู้ป่วยเป็นอะไร ไม่เพียงพอเพื่อการพัฒนา - ทีมสามารถปรับปรุงระบบงานได้ แม้ไม่รู้ว่าการวินิจฉัยโรคคืออะไร

50. 9.การทบทวน เวชระเบียน Medical Record System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้องกันไฟ และการบันทึกที่มีคุณค่า จากการแก้ไขเป็นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย