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SEPSIS GINECO - OBSTETRICA

Anita
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    1. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Dr. Gustavo Grecco Mayo 2010 Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    2. DEFINICIONES Paciente que cursa sepsis severa durante el embarazo o puerperio. Puede ser de origen obstétrico o no obstétrico. Consideramos ambos casos por: - cambios fisiológicos propios del embarazo - el feto como paciente Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    3. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Importancia: Paciente obstétrica crítica: 1 - 3% de los ingresos a CTI polivalente. Hazelgrove; Crit Care Med April 2001; 29(4): 770-775 (1): 1,84% Ortega J: Medicina Intensiva Set 1998, 22 (7): 298-303: 0,53% CTI Hospital Maciel: Congreso de Medicina Intensiva 1995: 3% CTI Hosiptal de Clínicas 1972 - 2004: 2,4% Giordano, Grecco y col: Estudio multicentrico nacional prevalencia de corte. Paciente Crítico 2007, 17; 3: 9 – 18. 1,1% Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    4. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    5. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    6. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    7. LA REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONAL TASA: nº/100.000 RN vivos Embarazadas críticas: 100 – 900/100.000 por año - 50000 a 56000 nacimientos al año en Uruguay En Uruguay: 1 a 3% de los ingresos a CTI Mortalidad: 5 – 10%. 400 ingresos por año Mortalidad bruta: 18 a 22 mujeres/año Tasa mortalidad materna 2009: 34/100.000 Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    8. LA REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONAL Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    9. REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONAL Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    10. LA REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONAL Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    11. SEPSIS GINECO OBSTETRICA Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    12. SEPSIS GINECO OBSTETRICA Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    13. MORTALIDAD POR SEPSIS Mortalidad: 10 - 20% Se estima 1 caso de sepsis severa cada 8000 partos Menor mortalidad por: Mejor asistencia en el primer y segundo nivel. Pacientes jóvenes y con escasa morbilidad asociada En algunos casos naturaleza transitoria de la bacteriemia Microorganismos comunitarios sensibles Sitio primario de la infección accesible al tratamiento quirúrgico Prodigación de tratamiento quirúrgico agresivo (plan mayor) Mejor conocimiento de la patología Cambios en la técnica de abortos provocados – Introducción del Misoprostol. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    14. INGRESOS DE PACIENTES OBSTÉTRICAS CRÍTICAS A CTI DEL HOSPITAL DE CLINICAS: 1972 - 2004 Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    15. PACIENTE OBSTÉTRICA CRÍTICA. Análisis de la población Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    16. PACIENTE OBSTÉTRICA CRÍTICA. Análisis de la población MORTALIDAD: GLOBAL: 9,5 %. SEPSIS: 44,4%, ECLAMPSIA: 22,2%, OTROS: 38,8%. MORTALIDAD POR SEPSIS OBSTETRICA HC 1996 – 2006: 0%. 2/3 de las sepsis son de origen GO. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    17. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela PACIENTE OBSTÉTRICA CRÍTICA. Análisis de la población ESTADÍA POR PATOLOGÍA Media: 8,9 días ( 1 - 65) Eclampsia: 5,4 días (3 - 7) Sepsis GO: 7,8 días (4 - 13) Sepsis no GO: 23, 7 días (9 - 65)

    18. OTRAS SERIES NACIONALES CTI HOSPITAL MACIEL. 1990 – 1996 132 pacientes. 3% de los ingresos. Edad: 25,7 años (15 - 45). Estadía media: 4,1 días (2 hs. - 61 días). Mortalidad 9,1% (12/132). Mortalidad sepsis obstétrica: 20%. ARM: 40% (53/132). Giampedraglia V, Alvarez P, Barbato M. Paciente crítica obstétrica. Análisis de una casuística. Pac Crítico, 1997; 10 (Supl.1): 14 - 17. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    19. OTRAS SERIES NACIONALES Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    20. TRASLADOS A CTI. HPR. 2003 - 2008 Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    21. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    22. NEAR MISS MORBIDITY Es la mortalidad materna un parámetro adecuado para evaluar la calidad de la asistencia? NO…..POR QUÉ? Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    23. NEAR MISS MORBIDITY Adisasmita, Asri; et al. (2008). "Obstetric near miss and deaths in public and private hospitals in Indonesia". BMC Pregnancy and Childbirth Lewis, Gwyneth (2003). "Beyond the Numbers: reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer". British Medical Bulletin 67: 27–37.   Minkauskiene, Meile; Ruta Nadišauskiene, Žilvinas Padaiga1, Said Makari (2004). "Systematic review on the incidence and prevalence of severe maternal morbidity". Medicina 40 (4).   Minkauskiene, Meile (2008(?) undated). "Incidence/prevalence of severe maternal morbidity - a literature review. Review prepared for the 12th Postgraduate Course in Reproductive Medicine and Biology, WHO, Geneva, Switzerland". Geneva Foundation for Medical Education and Research. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    24. NEAR MISS MORBIDITY CRITERIOS: Ingresos a UCI. Preeclampsia – Eclampsia. Sepsis. Hemorragia periparto. Necesidad de histerectomía. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    25. NEAR MISS MORBIDITY EN URUGUAY Ingresan 200 – 250 pacientes/año (500/100.000) Mortalidad: 5 – 10% (países desarrollados: 0,07 – 1,2%) (Africa: 10 – 20%) Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    26. CAMBIOS FISIOLOGICOS SISTEMA RESPIRATORIO Aumento del consumo de O2 20 - 30%. Cambios anatómicos torácicos: elevación del diafragma 4cm; aumento de diámetro anteroposterior de la caja torácica. Cambios anatómicos en la vía aérea superior: aumento de resistencia por disminución de diámetro por edema, hiperemia, hipersecreción y friabilidad de la mucosa. Iczi B, Riha R, et al: The upper airway in pregnancy and pre-eclampsia. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 137-140 Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    27. CAMBIOS FISIOLOGICOS SISTEMA RESPIRATORIO Cambios funcionales: incremento del VC y VM 40% secundario a incrementos en la producción de CO2 (34-50%) y del drive respiratorio por la progesterona. Estímulo del centro respiratorio: aumento del volumen minuto a expensas de aumento del VC 40%. Alcalosis respiratoria, pCO2 28-32 mmHg. Excreción renal de HCO3, valor normal 18 - 21 mEq/l. Acidosis metabólica compensatoria con incremento de la excreción renal de HCO3. Valor normal en el embarazo 18 - 21mmHg. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    28. PROGESTERONA: Cambios en la vía aérea: hiperemia, hipersecrecion, edema y friabilidad de mucosas. Dificultad IOT. pO2 106 – 110 mmHg. pH 7,40 – 7,47. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela CAMBIOS FISIOLOGICOS

    29. CAMBIOS FISIOLOGICOS CRECIMIENTO DEL ÚTERO GRÁVIDO: Elevacion del diafragma 4 cm. Expansión anteroposterior de la caja torácica. Disminución de la CRF 10-25%. Además: Hipooncosis por hipoalbuminemia por hemodilución: favorece el edema pulmonar Incremento del VO2: 20 – 30% Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    30. CAMBIOS FISIOLOGICOS EN PATOLOGÍA PULMONAR PARENQUIMATOSA: Mayor dificultad en la expansión pulmonar. Tendencia al colapso alveolar en lóbulos inferiores. Dificultad en la eliminación de secreciones distales. Atelectasias. En SDRA: contribuye a la disminución de la CRF y de la compliance toraco - pulmonar Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    31. CAMBIOS FISIOLOGICOS HEMODINAMIA Incrementeo del GC 30 - 50%. Aumento del VDFVI, VDFAI, diámetro de pared del VI; disminución de compliance ventricular. Disminución de RVS y RVP con descenso del la PAS y PAD 15 mmHg. Compresión de estructuras vasculares abdominales por el útero, caída de hasta el 20% del GC en decúbito supino. Aumento de PV a nivel femoral hasta 25 cmH2O Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    32. CAMBIOS FISIOLOGICOS HEMODINAMIA Incremento del VCE 30 - 50% a expensas del plasma; incremente de masa eritrocitaria 18-30% Anemia dilucional, Hcto 31-34%; Hb 11-13 g/l. Disminución de osmolaridad plasmática (275 mosm/lt); disminución de umbral para secreción de ADH y mecanismo de la sed. ESTOS CAMBIOS TIENDEN A PROTEGER A LA MADRE DE LAS PERDIDAS DURANTE EL PARTO, APROX 500 - 600 CC. (1000 cc CESÁREA) Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    33. CAMBIOS FISIOLOGICOS PARÁMETROS HEMODINÁMICOS no embarazada embarazada GC 4.3 6.2 * FC 71 83 * RVP 119 78 * RVS 1530 1210 * PAM 86,4 90,3 PCP 6,3 7,5 PVC 3,7 3,6 ITVI 41 48 Clarck S, Cotton D, et al: Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol, Dic 1989; 161 (6): 1439 - 1442 (11) Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    34. CAMBIOS FISIOLOGICOS RENALES Compresión vesical Relajamiento musculo liso ureteral Reflujo vesico ureteral Aumento del filtrado glomerular Disminución de Cr. y Az. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    35. CAMBIOS FISIOLOGICOS Cambios en la paraclínica: no embarazada embarazada HCO3 (mEq/lt) 22 - 26 17 - 22 pCO2 (mmHg) 25 - 45 27 - 32 pO2 (mmHg) 95 - 100 101 - 104 BUN (mg/dl) 10 4 - 12 Cr (mg/dl) 0,6 - 1 0,4 -0,9 GB ( x mm3) 4000 - 11000 5000 - 15000 Fibrinógeo 250 - 400 600 Osmolaridad 285 275 Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    36. CAMBIOS FISIOLOGICOS Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    37. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA CONSIDERAR RIESGOS AUMENTADOS DE: Aspiración de contenido digestivo por compresión gástrica y disminución de la motilidad por progesterona. TVP y TEP por aumento en la concentración de los factores de la coagulación VII, VIII,IX y X, estasis y punciones venosas: anticoagulación precoz – HBPM Infección urinaria por dilatación ureteral + desplazamiento vesical + cateterización + inmunodepresión Infecciónes en general por la inmunodepresión del embarazo Pearlman M, Tintinalli J: Blunt trauma during pegnancy. The New England Journal of Medicine, Dic 1990: 1609-1613.(10) Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    38. SEPSIS GINECO – OBSTETRICA Prevalencia de bacteriemia: 7,5/1000 pacientes. Prevalencia de bacteriemia en pacientes cursando una infección aguda (corioamnionitis, pielonefritis, endometritis): 5 a 10% 5 – 10% de las pacientes que sufren bacteriemia evolucionan a la sepsis severa Mortalidad por sepsis menor que en la población general. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    39. SEPSIS GINECO – OBSTETRICA La causa mas frecuente de bacteriemia: endometritis pos cesárea o pos parto 3% bacteriemia pos cesárea; 0,1% post parto Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    40. SEPSIS GINECO – OBSTETRICA MICROBIOLOGÍA (foco gineco obstètrico) BGN (enterobacteria) (50%) Escherichia Coli Klebsiella Serratia Enterobacter Cocos G (30%) Estreptococo B hemolítico grupo A Estreptococo B hemolítico grupo B Enterococo Staphylococcus Aureus Anaerobios (20%) Bacteroides Fragilis Peptoestreptococo Clostridium perfringens Fusobacterium Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    41. SEPSIS GINECO – OBSTETRICA Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    42. SEPSIS GINECO – OBSTETRICA El feto está protegido de la infección directa y las bacteriemias por la placenta. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    43. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA VALORACIÓN FETAL PRIMARIA: A) Pacientes que ignoran estar cursando un embarazo. Diagnóstico hospitalario, en CTI o autopsia. B) Embarazo < 26 semanas: feto no viable, prioridad materna C) Embarazo > 26 semanas: dos pacientes en uno D) Embarazo > 26 semanas en situación límite: shock séptico severo – hipoxemia severa: considerar cesárea POBRE CORRELACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE LA SEPSIS Y EL OUTCOME FETAL Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    44. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA VALORACIÓN FETAL PRIMARIA: Alta densidad de receptores alfa adrenérgicos en arterias uterinas. Ausencia de autorregulación: dependencia del flujo uterino depende de PA. Redistribución de flujo a expensas de sufrimiento fetal. Reducción de la volemia de hasta 1500 cc por hiperpermeabilidad capilar o sangrado externo o interno pueden no determinar cambios clínicos fetales La muerte fetal puede ocurrir en forma súbita Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    45. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA VALORACIÓN FETAL: La injuria fetal es resultado de la injuria materna. SHOCK – HIPOXEMIA: Hipoxia y acidosis fetal: SFA Amenaza de parto prematuro Muerte fetal Estricta monitorización fetal Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    46. SEPSIS GINECO - OBSTÉTRICA INTERCAMBIO GASEOSO FETAL Gradiente de O2 transplacentario se mantiene a pesar de hipoxemia leve – moderada Hb fetal tiene mayor afinidad por O2 que la materna. Gradiente de O2 materno fetal disminuye con pO2 < 70 mmHg. Clearence de CO2 fetal requiere gradiente de 10 mmHg. La acidosis respiratoria fetal desplaza a la derecha la curva de disociación de la Hb HIPOXIA TISULAR FETAL OBJETIVOS: MANTENER PO2 > 70 y SpO2 > 95% y pCO2 < 55 mmHg. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    47. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Interrupción del embarazo: No está indicada para mejorar la sepsis (teoría de disminución de la inmunodepresión por el embarazo) Causas fetales (SFA) Situación crítica materna mantenida: cesárea? Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    48. TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS: Inicio precoz, previo cultivos Sepsis post aborto o puerperal: Penicilina + Ciprofloxaciona + Clindamicina Sepsis con embarazo en curso: sustituir Cipro por Amikacina/Metronidazol por Clindamicina Sepsis no GO: ATB según el foco Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    49. TRATAMIENTO Reposición inicial de la volemia Aumentar 50% aportes basales Vasopresores - Inotrópicos Objetivos: Revertir hipoperfusión PAM > 70 mm Hg. PVC 8 – 12 mmHg SVO2 > 70% Diuresis 1 ml/Kg/hora Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    50. TRATAMIENTO 1) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342:1301–1308 Embarazo criterio de exclusión Hipercapnia permisiva: pCO2>55mmHg: acidosis fetal. Recomendaciones aplicables a la embarazada crítica Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    51. TRATAMIENTO 2) Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377 Recomendaciones aplicables, en consonancia con datos previos. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    52. TRATAMIENTO 3) Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862–871 Efectos de los corticoides en el embarazo: mayor prevalencia de endometritis y corioamnionitis en RPM, difícil control de glicemia y heridas quirúrgicas En caso de shock séptico, no usar mas de 300 mg/día de hidrocortisona. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    53. TRATAMIENTO 4) Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699–709 Embarazo criterio de exclusión Su uso se limita a reportes de casos Pacientes graves, APACHE II > 24, sin contraindicaciones Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    54. TRATAMIENTO 5)van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359–1367 Embarazo criterio de exclusión Recomendaciones aplicables a la embarazada crítica: control de la glicemia 1,40 – 1,80 g/lt. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    55. TRATAMIENTO SEPSIS POST ABORTO. Reseña histórica Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    56. TRATAMIENTO Plan Mayor: histerectomía, anexectomía, LVCI Plan Menor: legrado evacuador Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    57. TRATAMIENTO Belloso A, Correa Rivero H, Bagnulo H: Elaboración de un plan terapéutico para sepsis de origen obstétrico. In: Congreso Panamericano de Infectología, 2do., Buenos Aires, 14-17 noviembre 1984:64. Mortalidad 17,2% Olazábal Calvete M, Lanzani A, Bianchi G, De Fuentes J, Olazábal Etulain M: Resultados del manejo de las sepsis obstétricas. Arch. Ginecol. Obstet. 1994; 33:21-27. Mortalidad 12,5% Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    58. TRATAMIENTO Se cuestiona actualmente: En el mundo no se realiza LVCI Series similares tienen igual mortalidad con menor tasa de histerectomía Ningún trabajo con peso estadístico realizado que avale su indicación rutinaria . Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    59. TRATAMIENTO Soca, A, Pontet J. Hospital Pasteur, 2004. Sepsis en obstetrica. Estudio restrospectivo. Análisis de regresión logística. Mortalidad 22%, Histerectomías 80%. Variables con peso estadísitico: tiempo inicio síntomas – inicio tratamiento, plaquetopenia, severidad. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    60. TRATAMIENTO DEBE REALIZARSE HISTERECTOMIA CUANDO: NECROSIS O GANGRENA SOSPECHA DE CLOSTRIDIUM PERFORACIÓN UTERINA SEPSIS SEVERA CON DOM MANTENIDO A PESAR DEL TRATAMIENTO CUANDO LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO QUIRÚRGICO LO ENTIENDA Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    61. TRATAMIENTO ADEMAS: LA LVCI NO IMPLICA ALTERACIONES FUNCIONALES POSTERIORES. PERO: PLAN MAYOR DE RUTINA Y PRECOZ? SIEMPRE LVCI? Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    62. TRATAMIENTO Finkielman J, De Feo F et al: The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive care unit. Int Care Med 2004 30: 1097 – 1102 63 pacientes APACHE II 13,9 Mortalidad: 19% Tiempo inicio síntomas- inicio tratamiento: 48 hs Histerectomías: 12/63 (19%) LVCI: 0% Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    63. TRATAMIENTO Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

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