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COMA HEPATICO

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COMA HEPATICO. Dr. Dagoberto Molina. Introducción. El hígado es uno de los órganos imprescindibles del cuerpo humano. De gran tamaño, se sitúa entre el tórax (debajo de los pulmones) y el abdomen (encima de los intestinos).

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Presentation Transcript
coma hepatico

COMA HEPATICO

Dr. Dagoberto Molina

introducci n
Introducción
  • El hígado es uno de los órganos imprescindibles del cuerpo humano. De gran tamaño, se sitúa entre el tórax (debajo de los pulmones) y el abdomen (encima de los intestinos).
  • Por su elevado tamaño y plasticidad, actúa como una esponja capaz de absorber sangre a modo de reserva cuando es necesario y viceversa. Asimismo en el hígado se sintetizan y modulan gran cantidad de sustancias imprescindibles en nuestro metabolismo.
  • Este órgano desempeña labor de secreción y excreción de determinadas sustancias.
introducci n5
Introducción
  • El coma hepático un estado reversible de alteración en la función cognitiva o de la conciencia que ocurre en pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica o shunts porto-sistémicos.
  • Las manifestaciones son consecuencia del trastorno en el sistema nervioso central provocado por la incapacidad del hígado para metabolizar sustancias neurotóxicas, la mayoría de ellas procedentes del intestino.
conceptos generales

Conceptos Generales

Conceptos Generales
  • Elementos importantes en la
  • fisiología del hígado:

• Hepatocito

• Célula estrellada (espacio de Disse)

• Células de Kupffer

• Sistema vascular especial (arterial y

sistema Porta)

concepto coma hepatico
CONCEPTO COMA HEPATICO
  • Síndrome neuro psiquitrico asociado a derivación Porto-Sistémica de la sangre venosa Conocida como :

- Encefalopatía porto-sistemica.

- Encefalopatía Hepática.

- Coma Hepático.

slide8
CONT……
  • El coma hepático o encefalopatía hepática (EH) es untrastorno en el que puede aparecer cualquiera de lossignos neurológicos o psiquiátricos conocidos.
  • Es una alteración neurotransmisora, por lotanto funcional, no tiene sustrato anatomopatológicoconcreto.
  • El trastorno neuropsiquiátrico se da por disfunción

del hígado:

– Disfunción Primaria: falla hepatocelular

– Disfunción Secundaria: trastorno circulatorio (shuntportosistemico)

encefalopat a hep tica
Encefalopatía Hepática
  • Los elementos fundamentales parecen ser las toxinas provenientes del intestino que pasan a la circulación general.
  • El principal factor es el amoníaco; sin embargo, no es el único mecanismo responsable.
clasificacion
Clasificacion
  • La encefalopatía hepática se puede clasificar en:

• AGUDA: es la que podemos encontrar enpacientes expuestos a sustancias tóxicas o quepresentan una afección viral del hígado con laforma fulminante de la hepatitis.

• CRONICA: es la forma que se encuentra conmayor frecuencia y es la que corresponde apacientes con alguna enfermedad hepáticacrónica o con derivación porto cava quirúrgica sinenfermedad hepática

otras clasificaciones de encefalopat a hep tica
Otras Clasificaciones de Encefalopatía Hepática
  • Enfermedad cerebral progresiva crónica: es un cuadrode poca frecuencia, la cual posee aspectos de unaenfermedad degenerativa, pero cuya base es unaenfermedad del hígado, que puede ser: cirrosis hepáticaalcohólica o enfermedad de Wilson
  • Encefalopatía secundaria a trasplante hepático: Es un cuadro que se presenta después de un trasplante, total o parcial, del hígado.
  • Encefalopatía subclínica: es un cuadro consistente en ladetección de déficits neuropsicológicos en pacientes sinalteraciones en la exploración neurológica rutinaria
etiologia
ETIOLOGIA
  • Se observa en enfermos Cirroticos o otras enf. Cronicas.
  • Ptes con hepatitis fulminantes causadas por virus ,fármacos o toxinas.
slide13
CONT
  • S.T.D.

Trastornos electrolíticos (hipopotasemia)

Ingestión Excesiva de alcohol.

  • Administración Iatrogénica de :

Tranquilizantes

Sedantes.

Analgésicos.

Diuréticos.

hip tesis de g nesis de eh
Hipótesis de Génesis de EH
  • En los últimos 30 años se han creado varias hipótesissobre la génesis de la encefalopatía hepática pero solo 2se han podido estudiar a fondo:

– Depósito de Manganeso: se piensa que el depósito demanganeso en los ganglios basales y en algunos sitios de lacorteza, pudiera desempeñar un rol en la génesis de laencefalopatía.

– Presencia de Amonio: se basa en los experimentos realizados con animales, a los cuales se les alimentaba con proteínas por medio de una fistula porto-cava. El experimento terminaba en un cuadro de encefalopatía hepática.

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Encefalopatía Hepática

Ligada al Amonio (NH3)

metabolismo de amino cidos
Metabolismo de Aminoácidos
  • Antes de entrar a la circulación sistémica, losaminoácidos llegan al hígado y una vez ahí, losaminoácidos son catabolizados dependiendo de las necesidades del cuerpo, es decir, se remueve el grupo amino alfa (NH3) del esqueleto de carbono.
  • Una vez removido el grupo amino alfa, éste se puede usar para formar nuevos compuestos (AMINAS) o para su excreción por medio de:

- Transaminación Aspartato

- Desaminación Oxidativa Amonio

En conjunto llamado ciclo de la Urea.

slide18
CONT……..

El amonio del cuerpo se origina de las siguientes fuentes:

  • Bacterias intestino
  • Purinas y Pirimidinas
  • Aminas, hormonas y neurotransmisores.
  • Reacciones bioquimicas como:

– aminotransferasas y deshidrogenasa de glutamato

slide19
CONT……..
  • El amonio es producido en los tejidos constantemente

pero su presencia en la circulación general es muy baja.

Esto se debe a 2 cosas:

– Eliminación hepática Urea

– Formación de Glutamina Depósito no tóxico

  • Cuando las cantidades de amonio exceden la capacidad

del ciclo hepático para procesarlas, el cuerpo cae en

Hiperamonemia originando múltiples alteraciones,

principalmente en el SNC

hiperamon mia
Hiperamonémia
  • La Hiperamonémia no es una enfermedad, es un signo que indica la presencia de ciertas anormalidades en el cuerpo.
  • Los niveles normales de amonio en sangre es de 10-40 μmol/L;
hiperamon mia21
Hiperamonémia
  • Cuando una persona llega a un estado dehiperamonémia es porque el sistema deconversión del amonio está afectado ocasionandoun estado de acidosis y múltiples trastornosmetabólicos.
  • Esta alteración puede ser de 2 tipos:–Hereditaria trastornos genéticos en el CU–Adquirida enfermedades hepáticas
aumento de los niveles de amonio en sangre
Aumento de los niveles de Amonio en sangre:
  • Insuficiencia hepática
  • Insuficiencia cardíaca congestiva severa
  • Sangrado gastrointestinal, por lo general en el tracto GI superior
  • Enfermedades genéticas del ciclo de la urea
  • Leucemia
  • Pericarditis

• Síndrome de Reye

sindrome de reye
Sindrome de Reye
  • Síndrome de Reye

Es una enfermedad grave que se produce con mayor frecuencia en niños menores de 10 años. Se caracteriza por:

vómitos, confusiones, hepatomegalia, somnolencia e incluso coma.

La causa del agravamiento y en ciertoscasos la muerte de los pacientes, se debe al cuadro encefálico, que induce al coma.

fisiopatolog a
Fisiopatología

• El amoníaco está aumentado en el 80-90% de los pacientes con encefalopatía hepática.

• Los compuestos nitrogenados inducen encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis

• La glutamina en el LCR, derivada del metabolismo del amoníaco, está aumentada en prácticamente todos los pacientes con encefalopatía hepática.

fisiopatolog a25
Fisiopatología
  • El hígado metaboliza y destoxifica productos procedentes del intestino que llegan por la circulación porta.
  • Cuando hay Hepatopatia,estos productos se van a la circulación sistémica, porque la sangre de la vena porta evita el paso por el parénquima hepático (disfunción del hepatocito)
fisiopatolog a26
Fisiopatología
  • El efecto toxico de estos productos sobre el cerebro provoca el cuadro clínico de encefalopatía. o coma hepático.
  • No se conocen agentes tóxicos específicos, puede ser multifactorial.
criterios diagn sticos
Criterios Diagnósticos
  • El diagnóstico de EH se hace atendiendo a signos no patognomónicos.
  • Estos en conjunto, dan lugar a un cuadro característico, aunque puede ser indistinguible de otras situaciones que cursan con encefalopatía:
criterios diagn sticos28
Criterios Diagnósticos
  • Conoceremos 4 ESTADIOS

I.- Confusión leve, euforia o ansiedad, disminución de la atención.

Bradipsiquia, alteración del ritmo del sueño.

II.- Letargia o apatía, alteración de personalidad y comportamiento inadecuado, desorientación intermitente en tiempo y espacio.

criterios diagn sticos29
Criterios Diagnósticos

III.-Estupor con respuesta a estímulos verbales. Incapacidad para las tareas mentales, desorientación temporo-espacial, confusión, amnesia e intenso trastorno del lenguaje.

IV. Coma.

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Asterixis: Es el signo másrelevante de la alteraciónneuromotriz, aunque no específicode EH, y puede estar ausente enlas fases más avanzadas de la EH.

•Fetor hepático: Inconstante ydifícil de definir, no forma parte delos signos mayores.

•Trazados electrofisiológicos: Elelectroencefalograma muestraenlentecimiento y su intensidad serelaciona con los estadios clínicos.Igualmente se observaalargamiento de latencias ymodificaciones en las ondas delos potenciales evocados

slide34

Las manifestaciones clínicasson de dos clases:

alteraciones neuropsiquiátricasy neuromusculares.

Las primeras son las de unsíndrome confusional, ypueden desarrollarse en formarápida o lenta.

•Las alteraciones neuromusculares consisten en asterixis y signos piramidales(paresia, hiperreflexiay signo de Babinski), loscuales pueden ser unilateralesy complican el diagnósticodiferencial.

tratamiento
Tratamiento
  • Los objetivos principales del tratamiento de la

encefalopatía hepática son:

a) En el intestino, disminuir la formación y el paso a la circulación de sustancias nitrogenadas intestinales en general y de amoníaco en particular.

b) A nivel hepático potenciar el metabolismo de las

toxinas.

c) A nivel de la barrera hemato-encefálica, disminuir el

paso de amoníaco.

d) A nivel cerebral contrarrestar las alteraciones en los

diferentes sistemas neurotransmisores.

tratamiento37
Tratamiento
  • Reducir la ingesta de proteínas en la alimentación.
  • Uso de antibióticos para reducir la flora bacteriana en el intestino (productora de ureasa bacteriana).
  • Medicamentos para ayudar a la eliminación de amonio.
  • En casos graves, el trasplante hepático
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La base fundamental deltratamiento para laencefalopatía hepática siguesiendo la Lactulosa. Ésta esun disacárido que al seringerido no es absorbido por lamucosa intestinal, y al entraren contacto con las bacteriascolónicas se transforma encomponentes ácidos orgánicos,reduciendo así el pH intestinal.De esta manera, disminuirá laabsorción del amonio, y sedisminuirá la carga que puedellegar al sistema nervioso

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Hemodiálisis en caso graves para eliminar compuestos de N.

  • Transplante de
  • Hígado: en cirróticoscrónicos conencefalopatía.
conclusiones
Conclusiones
  • El coma hepático o Encefalopatía Hepática, es la consecuencia de alguna complicación de algún padecimiento a nivel hepático que se acompaña del bloqueo de una o varias rutas metabólicas de desechos de proteínas, lípidos, etc.
  • Clínicamente se debe tener vigilancia de cualquier padecimiento hepático para evitar que se lleguen a complicaciones como estas.
  • La prevención es nuestro mejor aliado a la hora de evitar fallos metabólicos en nuestro organismo.
conclusiones42
Conclusiones
  • Tener una dieta donde los niveles de proteínas, aminoácidos, sean los necesarios para mantener un equilibrio normal.
  • El Alcohol, grasas y especies reactivas de oxígenos, están ligadas a padecimientos como Ictericia, Cirrosis, Falla Hepática aguda, Hígado graso, que en un estado grave puede dar la aparición de los signos clásicos de EH.