VDAB Wirtschaftsforum

1. VDAB Gesch�ftsstelle .... 1 VDAB Wirtschaftsforum Verordnungsmanagement- nehmen Sie das Heft selbst in die Hand Ausstellung von �rztlichen Verordnungen- damit Sie bekommen, was Sie wollen Ablehnung von Verordnungen- Widerspruch nicht zwecklos Die HKP-Richtlinie - was ist neu, was �ndert sich evtl. noch

2. VDAB Gesch�ftsstelle .... 2

3. VDAB Gesch�ftsstelle .... 3 Gesetzliche Voraussetzungen SGB V � f�nftes Sozialgesetzbuch � 37 � 38 � 92 � 132a

4. VDAB Gesch�ftsstelle .... 4 1. Probleme beginnen meist am Anfang Ablehnende Bescheide auf eingereichte Verordnungen h�uslicher Krankenpflege haben ihren Ursprung meist in Fehlern, die im Vorfeld der Ausstellung zu suchen sind. Sich darauf zu verlassen, der Arzt oder das von ihm beauftragte Personal werde die Verordnung schon ordnungsgem�� ausstellen, hat sich allzu oft als Fehlannahme heraus gestellt. Alle niedergelassenen �rzte haben die �Richtlinien des Bundesausschusses der �rzte und Krankenkassen �ber die Verordnung von h�uslicher Krankenpflege� erhalten. Leider hat sich kaum ein Mediziner oder das von ihm besch�ftigte Personal die M�he gemacht, die Richtlinien durchzulesen. Sollten Sie im Vorfeld diese Tatsache nicht ber�cksichtigen, f�hrt dies dazu, dass daraus resultierende Probleme sp�ter zu Ihren Lasten gehen.

5. VDAB Gesch�ftsstelle .... 5 Wie vermeide ich Fehler im Vorfeld? Vorab sollten Sie eine kurze Checkliste anlegen und an Hand dieser �berpr�fen, ob alle Voraussetzungen f�r das Einholen einer Verordnung gegeben sind. Wichtige Informationen Ja oder Nein Hat der Patient eine Pflegestufe? Wohnen andere Personen im gleichen Haushalt? Sind diese Personen geeignet, das hei�t in der Lage die Ma�nahme durchzuf�hren? Handelt es sich um Leistungen die im SGB XI enthalten sind? Ist der Patient selbst in der Lage die Ma�nahme durchzuf�hren?

6. VDAB Gesch�ftsstelle .... 6 2. Wie bekommen Sie eine Verordnung? Grunds�tzlich sind der Versicherungsnehmer oder dessen Angeh�rige verpflichtet, daf�r Sorge zu tragen, die erforderliche Verordnung vor der Durchf�hrung der Ma�nahme ausstellen zu lassen. Aus Unkenntnis der Sachlage werden die von den Patienten eingeholten Verordnungen in den meisten F�llen in den Arztpraxen falsch ausgestellt. Um den damit verbundenen Aufwand m�glichst klein zu halten, Empfiehlt es sich die Verordnungen selbst einzuholen!

7. VDAB Gesch�ftsstelle .... 7 2. Wie bekommen Sie eine Verordnung? Werden Sie selber t�tig, haben Sie folgende Vorteil: � Weniger Laufarbeit � Sicherheit auf die Genehmigung der verordneten Leistungen � Kein Erkl�rungsbedarf gegen�ber den Angeh�rigen bei Ablehnung der Kosten�bernahme

8. VDAB Gesch�ftsstelle .... 8 2. Wie bekommen Sie eine Verordnung? Keine finanzielle Belastung der Patienten Mehr Planungssicherheit �bereinstimmung der Verordnung mit der tats�chlich erbrachten Leistung �bereinstimmung in der Anzahl der verordneten Leistungen und der erbrachten Eins�tze Kein Zeitverlust bei fehlerhaft ausgestellter Verordnung und notwendiger Korrektur

9. VDAB Gesch�ftsstelle .... 9 2.1 Wie vermeiden Sie fehlerhaft ausgestellteVerordnungen? Eine Variante w�re, die auslaufende Verordnung in Kopie mit dem Vermerk in die Arztpraxis zu faxen, die Folgeverordnung genau in der gleichen Art auszustellen wie die Vorherige. Dies w�re dem Grunde nach nicht erforderlich, da eine Durchschrift in der Praxis schon vorhanden ist. F�r viele Pflegedienste hat sich folgende Vorgehensweise am besten bew�hrt:

10. VDAB Gesch�ftsstelle .... 10 M�gliches Vorgehen vor Ausstellung der Verordnungam Beispiel eines Pflegedienstes Vorgehen �ber unser Patientenprogramm lassen wir f�r jeden Arzt einen Ausdruck mit seinen Patienten anfertigen. Zu jedem Patient f�gen wir die zu verordnende Ma�nahme mit der korrekten Bezeichnung und der H�ufigkeit der Durchf�hrung ein. Die verordnungsrelevante Diagnose wird als Vorschlag mit angegeben Die Verordnungsdauer wird als Vorschlag angegeben. Jedem Arzt wird seine Patientenliste per Fax vier Tage vor Ablauf mit dem Vermerk �Verordnung wird am ... abgeholt� �bermittelt. Auf keinen Fall sollten Sie es vers�umen die Verordnung selbst abzuholen.

11. VDAB Gesch�ftsstelle .... 11 2.2 Was ist zu tun, wenn die Verordnung trotzdem einmal fehlerhaft ist? Sollte einmal trotz aller Vorsichtsma�nahmen eine fehlerhafte Verordnung bei Ihnen eingehen, kann folgenderma�en verfahren werden: Vorgehen bei fehlerhafter Verordnung Fehlerhafte Verordnung zur Krankenkasse faxen Kopie der Verordnung anlegen Mitteilung an die Krankenkasse, dass Sie die Verordnung korrigieren lassen Verordnung mit Durchschriften in der Praxis vorlegen Darauf achten, dass der Durchschlag der Praxis ebenfalls mit ge�ndert wird �nderung mit Stempel und Unterschrift des Arztes versehen lassen Ge�nderte Verordnung erneut faxen Ge�nderte Verordnung erneut kopieren Unterschrift des Patienten auf der Antragsseite einholen Beantragung der Leistungen durch den Pflegedienst Eventuell Erl�uterung wegen versp�teter Beantragung beif�gen

12. VDAB Gesch�ftsstelle .... 12 Bei fristwahrender �bersendung per Fax beachten: Verordnung sollte lesbar ausgef�llt sein. Die Vor- und R�ckseite des Musters 12 sollte enthalten sein, weil auf der R�ckseite die Unterschrift des Versicherten mit dem Bewilligungsantrag ist. Das Faxprotokoll muss aufbewahrt werden.

13. VDAB Gesch�ftsstelle .... 13 Merke: Es ist dringend davon abzuraten, eine fehlerhafte Verordnung selbstst�ndig oder eigenh�ndig zu korrigieren. Jede Ver�nderung durch Sie erf�llt den Tatbestand der Urkundenf�lschung!

14. VDAB Gesch�ftsstelle .... 14 2.3 Wie verfahren Sie mit den neuen Verordnungen? Die �Richtlinien des Bundesausschusses der �rzte und Krankenkassen �ber die Verordnung von h�uslicher Krankenpflege� legen fest, dass vor der Leistungserbringung eine Genehmigung der Krankenkasse einzuholen ist. Sollte dies nicht m�glich sein, so ist die Verordnung sp�testens am dritten auf die Ausstellung folgenden Arbeitstag vorzulegen. Tipp: In diesem Fall empfiehlt es sich, der Krankenkasse in einem kurzen Anschreiben mitzuteilen, weshalb die Verordnung nicht vor der Leistungs�bernahme eingereicht werden konnte

15. VDAB Gesch�ftsstelle .... 15 Musterbrief f�r versp�tet eingereichte Verordnung Ambulanter Pflegedienst Peter Maier Kirchhofstra�e 2 68889 Musterhausen 11. August 2004 Musterkrankenkasse Postfach 111166 58378 Eisenberg Versp�tete Verordnung Sehr geehrte Damen und Herren, f�r den in der Verordnung genannten Patienten, Herr ��....... kann die Verordnung h�uslicher Krankenpflege erst heute eingereicht werden. Herr ��........... wurde am Freitag nachmittag aus dem Krankenhaus entlassen. Der ihn betreuende Vertragsarzt war zu dieser Zeit nicht mehr zu erreichen. Zur Sicherung der Patientenversorgung musste die Ma�nahme am Tag der Entlassung durchgef�hrt werden. Wir bitten Sie die Verordnung ab dem �� zu genehmigen. Mit freundlichen Gr��en ________________________ Peter Maier (Gesch�ftsf�hrer)

16. VDAB Gesch�ftsstelle .... 16 Fristgerechte Folgeverordnung � Weigerung des Arztes Unerkl�rlicherweise begegnen wir in der Praxis immer wieder �rzten die sich weigern, die Folgeverordnung fristgerecht in den drei Tagen vor Ablauf der alten Verordnung auszustellen. Selbst der Verweis auf die g�ltigen Richtlinien und die Vorlage der Durchschrift, auf der vermerkt ist, wann die Folgeverordnung auszustellen ist, hilft da nicht weiter. Zur Kl�rung der Sachlage sollten Sie in einem Gespr�ch versuchen, den Arzt davon zu �berzeugen, dass diese Ma�nahme vom Pflegedienst nicht gewollt ist, sondern dass es sich um eine Verfahrensweise handelt, die in den HKP-Richtlinien festgelegt ist. Sollte eine Einigung auf diesem Wege nicht m�glich sein, m�ssen Sie zur Sicherung Ihrer Anspr�che eine schriftliche Mitteilung an die Krankenkasse richten.

17. VDAB Gesch�ftsstelle .... 17 Musterbrief versp�tete Verordnung Ambulanter Pflegedienst Peter Maier Kirchhofstra�e 2 68889 Musterhausen 11. August 2004 Musterkrankenkasse Postfach 111166 58378 Eisenberg Fristgerechte Vorlage der Folgeverordnung Sehr geehrte Damen und Herren, am ���.. haben wir uns bem�ht, in der Praxis von Herrn Dr. �.........�� eine Folgeverordnung f�r Ihren Versicherten Herrn ���.. zu bekommen. Leider wurde uns von Herrn Dr. �..........�.. mitgeteilt, er stelle keine neue Verordnung vor Ablauf der noch g�ltigen aus. Zur Vermeidung finanzieller Nachteile f�r Ihren Versicherten bitten wir Sie, die Verordnung r�ckwirkend zu genehmigen und die Praxis zu veranlassen, k�nftig die Folgeverordnung nach den HKP-Richtlinien fristgerecht auszustellen. Mit freundlichen Gr��en _________________________ Peter Maier (Gesch�ftsf�hrer)

18. VDAB Gesch�ftsstelle .... 18 Ausstellung von �rztlichen VerordnungenDamit Sie bekommen, was Sie wollen  In einem Markt, wo die Konkurrenz gro� ist und die Gewinnspanne eng kalkuliert werden muss, gilt es, sichere und krisenfeste Beziehungen zu den Kunden aufzubauen. Kommunikation und Service sind die Basis f�r langfristige Kundenbindung.

19. VDAB Gesch�ftsstelle .... 19 Ausstellung von �rztlichen VerordnungenDamit Sie bekommen, was Sie wollen  Die �rztlichen Verordnungen sind die Grundlage, auf der die Behandlungspflege nach SGB V erfolgt. Ohne �rztlichen Auftrag und nachfolgende Bewilligung der Leistung von Seiten der Krankenkassen als Kostentr�ger, k�nnen behandlungspflegerische Leistungen nicht erbracht und nicht abgerechnet werden. Die Krankenkassen entscheiden allerdings mit Hilfe des MDK �ber die Angemessenheit und Notwendigkeit der Verordnung.

20. VDAB Gesch�ftsstelle .... 20 Ausstellung von �rztlichen VerordnungenDamit Sie bekommen, was Sie wollen  Die Tatsache, dass alle drei Bereiche: Pflegedienst, Kasse und Arzt vordergr�ndig um das Wohl ihrer Klienten besorgt sind und in deren Sinne handeln wollen, schlie�t nicht aus, dass sie sich auf einem Dienstleistungsmarkt befinden, in dessen Mitte der Klient als Pflegekunde, Patient und Versicherter steht, in dem sie aber unterschiedliche wirtschaftliche Einzelinteressen verfolgen: 1. Der Pflegedienst will Leistungen abrechnen, 2. die Krankenkassen wollen Kosten sparen, 3. der Arzt will die Behandlung seiner Klienten absichern, ohne dauernd selbst eingreifen zu m�ssen (unlukrative Hausbesuche).

21. VDAB Gesch�ftsstelle .... 21 Ausstellung von �rztlichen VerordnungenDamit Sie bekommen, was Sie wollen Die Interessen der Pflegedienste liegen darin, Pflegekunden zu erhalten, zu behalten und diese bedarfsgerecht zu versorgen. Dazu ist es notwendig, sowohl mit den Kassen als auch mit den �rzten zu kooperieren. Laut SGB V wird zur Erbringung einer behandlungspflegerischen Dienstleistung eine �rztliche Verordnung ben�tigt. Diese hat schriftlich und auf daf�r vorgesehenen Vordrucken zu erfolgen, die der Arzt vorr�tig haben muss.

22. VDAB Gesch�ftsstelle .... 22 �rztliche Verordnung Die Verordnung ist � vom Arzt auszustellen, � vom Patienten zu unterschreiben, � vom Pflegedienst bei der zust�ndigen Krankenkasse einzureichen. Der Arzt � gibt Daten des Patienten an, � nennt die Diagnose, � erl�utert Grund f�r Beauftragung eines Pflegedienstes (z. B Patient ist blind, kann Medikament nicht allein nehmen), � benennt Art der T�tigkeit/H�ufigkeit/Zeitrahmen (von-bis-Datum der Behandlungspflege), � unterschreibt die Verordnung (plus Stempel).

23. VDAB Gesch�ftsstelle .... 23 Der Patient � unterschreibt die Verordnung auf der R�ckseite, � gibt seine Daten an, � versichert, dass diese Leistung nicht von ihm oder einem Angeh�rigen erbracht werden kann, Der Pflegedienst � gibt Adresse des Pflegedienstes an, � benennt die zu erbringenden Leistungen, die H�ufigkeit und den Zeitrahmen, � unterschreibt (plus Datum und Stempel), Die Krankenkasse � nimmt Verordnung entgegen, � l�sst sie vom MDK ggf. pr�fen, � bewilligt, schr�nkt ein oder lehnt ab, � sendet Bescheid an den Pflegedienst zur�ck.

24. VDAB Gesch�ftsstelle .... 24 �rztliche Verordnung Der Pflegedienst erbringt mit Erhalt der Verordnung die verordneten Leistungen bei dem Klienten. Bei ordnungsgem��er Einreichung und Abwicklung (siehe Vertr�ge mit den Krankenkassen), kann der Pflegedienst die Leistungen so lange erbringen und auch der Krankenkasse in Rechnung stellen, bis von dort ein anderer Bescheid � entweder vorab per Telefon oder schriftlich � erfolgt. Die genauen Bestimmungen sind mit den Kassenverb�nden und den Pflegediensten vertraglich festgelegt.

25. VDAB Gesch�ftsstelle .... 25 2. Ziel Das oberste Ziel ist Wirtschaftlichkeit und das bedeutet im Falle der Leistungserbringung aus dem SGB-V-Bereich, � dass die Verordnungen p�nktlich und gesichert eintreffen m�ssen, � dass es keine L�cken in den Bewilligungszeitr�umen gibt, � dass nicht Leistungen erbracht werden, die sp�ter nicht erstattet werden. Ziel ist die bedarfsgerechte Versorgung und Behandlung des Klienten. Dieses Ziel streben sowohl der Arzt und die Pflegedienste, als Auch die Krankenkassen an und selbstverst�ndlich auch der Betroffene Klient selber.

26. VDAB Gesch�ftsstelle .... 26 2. Ziel Aus Sicht des Pflegedienstes gilt die Weiterversorgung und Neugewinnung von Kunden als vorrangiges Interesse. Als Dienstleistungsunternehmen ist ein Pflegedienst existenziell darauf angewiesen, neue Kunden zu erhalten und alte Kunden zu behalten. Hier ist es wichtig, den Kundenbegriff durchaus weiter zu fassen.

27. VDAB Gesch�ftsstelle .... 27 2. Ziel Nicht nur der direkte Bezieher von Leistungen durch den Pflegedienst ist als Kunde zu sehen, sondern nat�rlich auch alle diejenigen, die dem Betrieb Kunden zuf�hren. Von diesem Standpunkt betrachtet, sind die �rzte als wichtige Kunden zu sehen, denen Dienstleistungen vonseiten des Pflegedienstes anzubieten, als strategisch sinnvolle Ma�nahme erscheinen kann.

28. VDAB Gesch�ftsstelle .... 28 2. Ziel Im Bereich des SGB V haben wir es also mit mindestens zwei zu bedenkenden Kundengruppen zu tun: � dem Arzt als Kunden, � dem Pflegekunden.

29. VDAB Gesch�ftsstelle .... 29 3. Probleme Aufgrund der unterschiedlichen Interessenlagen kann es zu Problemen in der Zusammenarbeit zwischen den Beteiligten kommen.

30. VDAB Gesch�ftsstelle .... 30 Einige der h�ufigstenProblemf�lle � Vonseiten des Pflegedienstes wird ein Problem beim Pflegekunden wahrgenommen, der dar�ber informierte Arzt sieht aber die Notwendigkeit einer �rztlichen Verordnung nicht ein. � Der Arzt w�nscht bei seinem Patienten die Durchf�hrung einer Ma�nahme der Behandlungspflege, die die Krankenkassen nicht erstatten (z. B. Verband kontrollieren ohne Verbandwechsel durchzuf�hren, regelm��ige Blutdruckmessung).

31. VDAB Gesch�ftsstelle .... 31 Einige der h�ufigstenProblemf�lle Der Pflegedienst braucht rechtzeitig (noch vor Ablauf der alten Verordnung) eine Folgeverordnung, um eine nahtlose Versorgung zu gew�hrleisten, der Arzt sieht die rechtzeitige Ausstellung der Verordnung nicht ein (�Wir stellen erst im neuen Quartal eine neue Verordnung aus.�). Verordnungen werden nicht in der Weise korrekt vom Arzt ausgef�llt, dass die Krankenkasse sie akzeptiert. Bitten vonseiten des Pflegedienstes um Neuausstellung oder Korrektur wird mit Unverst�ndnis begegnet [�Ich bin der Arzt und meine Anordnungen m�ssen befolgt werden, selbst wenn ich sie auf Klopapier schreibe.� (Originalzitat)]

32. VDAB Gesch�ftsstelle .... 32 Einige der h�ufigstenProblemf�lle Verordnungen werden erst ausgestellt, - wenn der Patient vom Arzt gesehen wurde (Transfer soll der Pflegedienst organisieren), - wenn der Arzt den Patienten zu Hause gesehen hat (Pflegedienst soll zur gew�nschten Hausbesuchszeit vor Ort sein) oder - wenn der Arzt die Chipkarte und die 10,- Euro Praxisgeb�hr vorliegen hat (soll der Pflegedienst beschaffen).

33. VDAB Gesch�ftsstelle .... 33 Probleme Diese und andere Probleme gilt es zus�tzlich zu dem schon beschriebenen Prozedere zu bew�ltigen, um eine l�ckenlose Versorgung und Bezahlung der Leistungen zu gew�hrleisten und um die Kunden (�rzte und Klienten) zu halten. Der Weg der Probleml�sung geht �ber Kommunikation. Eine gelungene Kommunikation zwischen Arzt und Pflegedienst ist der entscheidene Erfolgsfaktor in dieser Beziehung.

34. VDAB Gesch�ftsstelle .... 34 MangelndesSelbstbewusstsein Obwohl sich in den letzten Jahrzehnten viel an der Situation ge�ndert hat, ist allzu oft noch ein zu geringes Selbstverst�ndnis f�r die Hochwertigkeit pflegerischer Leistungen vonseiten der Pflegenden selber anzutreffen (als m�sste man sich sch�men, f�r den Dienst am anderen Geld zu verlangen), eine Einstellung, die durch die Vermischung von karitativen Gedanken und eine auf wirtschaftlichen Gewinn ausgerichtete Berufst�tigkeit innerhalb des Pflegeberufes gef�rdert wird.

35. VDAB Gesch�ftsstelle .... 35 Hier ein (aus dem Leben gegriffenes) Beispiel, wie schnell sich solch ein Machtwechsel vollziehen kann: Ein Arzt ruft Freitagnachmittag beim Pflegedienst an, mit der Bitte, eine seiner Patientinnen, die �berraschenderweise vorzeitig aus dem Krankenhaus entlassen worden ist, sofort zu versorgen. Er will sie versorgt wissen, um beruhigt ins Wochenende gehen zu k�nnen und ist dazu auf die Mithilfe des Pflegedienstes angewiesen. Die Pflegedienstleitung hat in diesem Fall die Machtposition etwas zu gew�hren oder abzulehnen. Sie bittet um Bedenkzeit, verschiebt die Einsatzpl�ne einiger Mitarbeiter und ruft in der Arztpraxis zur�ck, um die �bernahme der Klientin zuzusagen. Der Arzt bedankt sich. Die Pflegedienstleitung sagt, sie brauche nun noch vor dem Wochenende eine �rztliche Verordnung. Der Arzt antwortet: �Da m�ssen Sie erst die Chipkarte der Patientin herbeischaffen, vorher stellen wir nichts aus.�

36. VDAB Gesch�ftsstelle .... 36 Was will der Arzt? � Der Arzt will keine Arbeit mit dem Schnittstellenmanagement haben. � Der Arzt will notwendige behandlungspflegerische T�tigkeiten bei seinem Patienten durch einen Pflegedienst erbracht sehen. � Er will sich keine Gedanken machen m�ssen und m�glichst wenig Arbeit haben. � Er will einen anstrengenden Patienten loswerden. � Er will Hausbesuche einsparen, indem der Pflegedienst die Krankenbeobachtung �bernimmt. � Er will die W�nsche seiner Patienten nach Betreuung erf�llen. � Er will Verantwortung teilen. � Er will mit anderen Berufsgruppen kooperativ zusammenarbeiten, weil ihm dies die sinnvollste Behandlungsmethode zu sein scheint. � Er will eine Krankenhauseinweisung seines Patienten vermeiden

37. VDAB Gesch�ftsstelle .... 37 Was will der Pflegedienst? � Der Pflegedienst will die �rztliche Verordnung f�r Behandlungspflege erhalten. � Er will einen neuen Pflegekunden bekommen. � Er will die Bezahlung der erbrachten Leistungen sichern. � Er will eine Weiterleistung der Behandlungspflege sicherstellen. � Er w�nscht sich weitere Auftr�ge vom Arzt (�bermittlung weiterer Pflegekunden).

38. VDAB Gesch�ftsstelle .... 38 Ausgangsposition Die Gegen�berstellung der unterschiedlichen Bed�rfnislagen von Arzt und Pflegedienst zeigt deutlich, dass es dem Arzt vor allem um inhaltliche Aspekte geht. Rein wirtschaftlich-materiell hat er zun�chst einmal nichts von einem Einbezug eines Pflegedienstes in die Versorgung zu erwarten. So lehnte beispielsweise einmal ein Arzt die Ausstellung einer Verordnung mit den Worten ab: �Warum soll ich das machen, da habe ich doch nichts davon, nur Sie.�

39. VDAB Gesch�ftsstelle .... 39 Gute Ausgangsposition Sorgen Sie daf�r, das Gespr�ch in der Sachebene zu halten und zwar auf beiden Wegen: beim Sprechen und beim H�ren (was nicht bedeutet, dass bei gutem Einvernehmen und l�ngerer Zusammenarbeit Auch mal andere Ebenen mit in das Gespr�ch einflie�en k�nnen). Schaffen Sie eine Ausgangsposition, von der aus Sie sich sicher in der Sachebene bewegen k�nnen: Machen Sie sich selbst Ihre Ausgangslage klar: Sie sind ein Dienstleistungsunternehmen, der Arzt ist ein Kunde, �ber den Sie weitere Klienten zugewiesen bekommen m�chten. Was sind Sie bereit, daf�r als Service zu bieten?

40. VDAB Gesch�ftsstelle .... 40 Richtige Sachebene Notwendiger Service Halten Sie Daten und Fakten zum Klienten, um den es geht, bereit. Geben Sie eine R�ckmeldung zu seinem Zustand, aus dem auch die Notwendigkeit einer weiteren Behandlungspflege hervorgeht. Machen Sie deutlich, dass es weder um Sie geht, noch darum, dass der Arzt Ihnen einen Gefallen tut, sondern um die Versorgung des gemeinsamen Klienten. Argumentieren Sie sachlich richtig (in Kenntnis der Vertrags- und Gesetzesbedingungen).

41. VDAB Gesch�ftsstelle .... 41 Was ist, wenn .... ... die Verordnung zu sp�t kommt? Auch in diesem Falle sollte das Gespr�ch gesucht werden. Wenn absehbar ist, dass die Verordnung nicht rechtzeitig bei der Krankenkasse eingehen wird, wodurch sich der Bewilligungszeitraum verschiebt und L�cken in der Bezahlung der Leistungen auftreten werden, sollte das Gespr�ch mit dem zust�ndigen Sachbearbeiter der Krankenkasse gesucht werden. Die sachliche Erkl�rung des Tatbestandes und der Gr�nde, die dazu gef�hrt haben, verbunden mit der Frage, was nun zu tun ist, um den Versicherten nicht unversorgt zu lassen, wird in den meisten F�llen ein Einlenken vonseiten der Sachbearbeiter nach sich ziehen � mit einer Vorgabe, wie zu verfahren ist (z. B die versp�tete Verordnung vorab zu faxen oder mit erkl�rendem Beibrief zu schicken oder vom Arzt die Erkl�rung f�r die Versp�tung auf der Verordnung vermerken zu lassen).

42. VDAB Gesch�ftsstelle .... 42 Was ist, wenn .... ... die Verordnung falsch ausgef�llt ist? In keinem Fall darf man selbst den Fehler auf dem Verordnungsblatt korrigieren. In diesem Fall kann auch wieder die Krankenkasse informiert werden und dann muss die Verordnung dem Arzt noch einmal zur Korrektur vorgelegt werden. ... die Krankenkasse nicht zahlt? Dies wird in jedem Fall begr�ndet. Je nach Begr�ndung sollte entweder das Gespr�ch gesucht werden oder der Patient zum Widerspruch ermutigt werden. Hat der Pflegedienst die Nichtzahlung der erbrachten Leistungen nicht selbst zu verantworten, sollten diese dem Klienten privat in Rechnung gestellt werden. Der Klient hat dann die M�glichkeit, sich �ber eine Erstattung selbst mit der Krankenkasse auseinander zu setzen.

43. VDAB Gesch�ftsstelle .... 43 Serviceleistungen des Pflegedienstes k�nnen sein: Chipkarte vorbeibringen Praxisgeb�hr von Klienten besorgen und in der Praxis einzahlen Verordnung abholen Den Wohnungsschl�ssel f�r den Hausbesuch beim Arztes vorbeibringen und wieder abholen W�hrend des Hausbesuches einen betreuenden Mitarbeiter vor Ort lassen Schnittstellenmanagement (z.�B. Krankengymnastik organisieren) Regelm��ige Zustandsberichte (schriftlich) zuschicken Monatlicher Datentransfer (z.�B. BZ-Werte zuschicken)

44. VDAB Gesch�ftsstelle .... 44 Ablehnung von VerordnungenWiderspruch nicht zwecklos Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht Beim Vorgehen gegen die Ablehnung von Verordnungen ist zun�chst zu beachten, dass deren Adressat der Versicherte ist. Die wesentlichen Fragen spielen sich im Leistungsrecht ab. Das Leistungsrecht bezeichnet die Beziehung zwischen dem Versicherten und der Krankenkasse. Steht dagegen ausschlie�lich der Verg�tungsanspruch des Pflegedienstes gegen die Krankenkasse infrage, geht es um das Leistungserbringungsrecht. Als Leistungserbringungsrecht wird die Beziehung zwischen dem Leistungserbringer (Pflegedienst) und der Krankenkasse bezeichnet. Dieses wird vor allem durch die Vertr�ge nach � 132a Abs. 2 SGB V ausgestaltet.

45. VDAB Gesch�ftsstelle .... 45 Ablehnung von Verordnungen Bei der Ablehnung von Verordnungen ist der Versicherte in seinen Rechten betroffen. Der Verg�tungsanspruch des Pflegedienstes besteht zwar in aller Regel in diesem Fall ebenfalls nicht. Dennoch k�nnen Widerspruch und Klage gegen Eingriffe in die vertrags�rztlichen Verordnungen nur durch Versicherte und �rzte, aber nicht durch den Pflegedienst eingelegt werden.

46. VDAB Gesch�ftsstelle .... 46 Ablehnung von Verordnungen Gleichwohl geh�rt es zu einem guten Leistungsmanagement, dass die Pflegedienstleitung erkennt, wann ein Widerspruch des Versicherten Aussicht auf Erfolg bietet und wann nicht. Denn wenn eine Verordnung abgelehnt wird, sich der Versicherte die verordneten Leistungen aber w�hrend eines schwebenden Verfahrens weiter beschafft, m�ssen ggf. Vorkehrungen daf�r getroffen werden, dass die Leistungen privat liquidiert werden k�nnen.

47. VDAB Gesch�ftsstelle .... 47 Ablehnung von Verordnungen Die folgenden Ausf�hrungen und Muster zeigen die typischen F�lle von Ablehnungen von Verordnungen und das m�gliche Vorgehen der Versicherten hiergegen auf. Diese typischen F�lle sind Ablehnungen von Verordnungen wegen � vermeintlich fehlender medizinischer Notwendigkeit der verordneten Ma�nahmen, � fehlenden Bezugs zur Verk�rzung oder Vermeidung von Krankenhausaufenthalten im Falle der Forderung nach � 37 Abs. 1 SGB V, �

48. VDAB Gesch�ftsstelle .... 48 Ablehnung von Verordnungen der Zuordnung von Behandlungspflegen als krankheitsspezifische Pflegema�nahmen zu einem Hilfebedarf nach dem SGB XI, der M�glichkeit der �bernahme der H�uslichen Krankenpflege durch eine im Haushalt lebende Person nach � 37 Abs. 3 SGB V, � der �berschreitung der Regeldauer oder Regelh�ufigkeit der verordneten Ma�nahmen nach dem Leistungsverzeichnis der H�uslichen Krankenpflege-Richtlinien, � der Leistungserbringung au�erhalb des Haushaltes (Schulkinder) oder bei Personen ohne festen Haushalt (Obdachloseneinrichtung), Widerspruch nur durch Versicherte oder �rzte m�glich

49. VDAB Gesch�ftsstelle .... 49 Ablehnung aufgrund � 37 Abs. 3 SGB V �Der Anspruch auf H�usliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.� Trotz der mittlerweile vorhandenen Rechtsprechung auch des BSG lehnen einige Krankenkassen Verordnungen noch immer ab, wenn Pflegepersonen au�erhalb des Haushalts leben, aber die Ma�nahmen mit erbringen k�nnten, oder wenn im � r�umlich verstandenen � Haushalt Personen nicht in der Lage oder nicht willens sind, die Ma�nahmen zu erbringen. Noch weitergehend hat das BSG den Leistungsausschluss ausdr�cklich vom aktiven und passiven Einverst�ndnis des Versicherten und der im Haushalt lebenden Person zur �bernahme abh�ngig gemacht.

50. VDAB Gesch�ftsstelle .... 50 Beispiel: Eheleute Paul und Vroni wohnen auch nach 30 Jahren Ehe in derselben Wohnung. Paul entwickelt aber Ekelgef�hle, wenn es darum geht, Vroni Injektionen zu verabreichen oder einen Verbandwechsel vorzunehmen. Vroni wiederum kann nicht ertragen, wenn Paul ihr in ihrer Hilflosigkeit derart nahe kommt. Nach der Rechtsprechung ist beides ein rechtfertigender Grund, das aktive bzw. passive Einverst�ndnis zur Versorgung abzulehnen.

51. VDAB Gesch�ftsstelle .... 51 Fehlende medizinische Notwendigkeit derVerordnung Das Kernproblem liegt dabei in der Frage, welche Entscheidungen und �berpr�fungen die Krankenkasse selbst vollziehen darf und hinsichtlich welcher Sachverhalte sie externen Sachverstand hinzuziehen muss. 1. Senat des BSG: Und um die medizinische Entscheidung des Vertragsarztes zu ersch�ttern, braucht sie eine gutachtliche Stellungnahme des MDK, und zwar zwingend.

52. VDAB Gesch�ftsstelle .... 52 Fehlende medizinische Notwendigkeit derVerordnung Der Hintergrund dieser Regelung ist eindeutig: Es sollen keine Entscheidungen �ber therapeutische Sachverhalte durch unkundige Personen getroffen werden. Dem �rztlichen Sachverstand des verordnenden Arztes muss zur Beurteilung vielmehr entsprechender �rztlicher und neutraler Sachverstand entgegengehalten werden. Deshalb die Bestimmung des � 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

53. VDAB Gesch�ftsstelle .... 53 � 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V Begutachtung und Beratung: Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten F�llen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder H�ufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Pr�fung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auff�lligkeiten zur Pr�fung der ordnungsgem��en Abrechnung, �� eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen

54. VDAB Gesch�ftsstelle .... 54 Fehlende medizinische Notwendigkeit derVerordnung Dennoch sucht sich die Praxis oft andere Wege: � Es wird wegen der h�ufig langen Bearbeitungszeiten des MDK und wegen der engen personellen Ressourcen eine Pflegeberaterin zu einem Hausbesuch geschickt. Diese pr�ft dann die Erforderlichkeit der Verordnung. Es wird auf pauschalierte Gutachten des MDK verwiesen, die z. B. Ausf�hrungen zur Regeldauer von Wundversorgungen enthalten, aber nicht den konkreten Einzelfall zum Gegenstand haben.

55. VDAB Gesch�ftsstelle .... 55 Fehlende medizinische Notwendigkeit derVerordnung Wenn es bei � 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V u. a. darum geht, dass nur ein Arzt einer neutralen Institution (MDK) dem verordnenden Vertragsarzt entsprechenden unbefangenen Sachverstand entgegenhalten k�nnen soll, ist klar, dass eine Honorarkraft (Pflegeberaterin o. �.) der Krankenkassen keine bindenden gutachtlichen Stellungnahmen �ber die vertrags�rztliche Entscheidung abgeben kann. � Erstens fehlt u. U. die Neutralit�t, � zweitens darf eine Pflegefachkraft berufsrechtlich nicht die vertrags�rztlichen Entscheidungen �berpr�fen, � drittens handelt es sich bei � 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V um eine Muss-Vorschrift.

56. VDAB Gesch�ftsstelle .... 56 Fehlende medizinische Notwendigkeit derVerordnung Erforderlich ist au�erdem eine gutachtliche Stellungnahme, die sich auf den Einzelfall bezieht. Eine abstrakte vorformulierte �u�erung des MDK gen�gt � 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht.

57. VDAB Gesch�ftsstelle .... 57 Widerspruch nicht zwecklos Viele Verfahren lassen sich vermeiden, wenn die Richtlinien �ber die Verordnung H�uslicher Krankenpflege des Bundesausschusses der �rzte und Krankenkassen (jetzt �Gemeinsamer Bundesausschuss�) von vornherein konsequent beachtet werden, und zwar von beiden Seiten. Au�erdem ist das Verfahrensrecht zu ber�cksichtigen.

58. VDAB Gesch�ftsstelle .... 58 Widerspruch Der Pflegedienst sollte keinesfalls im Auftrag oder in Vollmacht des Versicherten Widerspruch einlegen. Dies stellt einen Versto� gegen das Rechtsberatungsgesetz, also eine Ordnungswidrigkeit dar. Die Widerspruchsfrist f�r Leistungen betr�gt einen Monat (nicht: vier Wochen!). Sie beginnt erst mit dem Zugang der Ablehnung beim Versicherten

59. VDAB Gesch�ftsstelle .... 59 Rechtsmittelbelehrung Die kurze Frist von einem Monat setzt voraus, dass eine vollst�ndige Rechtsmittelbelehrung im Bescheid der Krankenkasse enthalten ist. Fehlt die Rechtsmittelbelehrung oder ist sie unvollst�ndig, betr�gt die Frist ein Jahr ab Zugang bei Versicherten. Die Rechtsmittelbelehrung muss Auskunft �ber folgende Fragen geben: Rechtsmittel? Widerspruch Wie lange? einen Monat Ab wann? ab Zugang des Bescheides An wen zu richten? Krankenkasse Form? m�ndlich, zu Protokoll der Gesch�ftsstelle Wie zu wahren? durch Zugang bei der Krankenkasse vor Fristablauf

60. VDAB Gesch�ftsstelle .... 60 Rechtsmittelbelehrung Eine vollst�ndige Rechtsbehelfsbelehrung lautet z. B.: �Gegen diesen Bescheid ist die Klage zul�ssig. Sie ist innerhalb eines Monates [wie lange?] ab Zugang [wann beginnt die Frist] schriftlich oder zur Niederschrift bei der Gesch�ftsstelle [auf welche Weise] beim Sozialgericht ... [wo?] einzulegen. Frist wahrend ist der Eingang beim Sozialgericht [wie ist die Frist zu wahren?].�

61. VDAB Gesch�ftsstelle .... 61 Rechtsmittelbelehrung Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung oder fehlt eine der Angegebenen Komponenten, so betr�gt die Frist f�r den Widerspruch oder die Klage grunds�tzlich ein Jahr.

62. VDAB Gesch�ftsstelle .... 62 Antrag auf Widerspruch nach � 44 SGB X Die Vers�umung einer Widerspruchs- oder Klagefrist f�hrt normalerweise im Recht dazu, dass der negative Bescheid so genannte Bestandskraft erlangt und deshalb nicht mehr aufgehoben werden kann. Im Sozialrecht gibt es eine Besonderheit. Nach � 44 SGB X kann auch ein bestandskr�ftiger Bescheid wieder aufgehoben und eine neue Entscheidung getroffen werden.

63. VDAB Gesch�ftsstelle .... 63 Antrag auf Widerspruch nach � 44 SGB X � 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X regelt: �Soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht worden sind, ist der Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung f�r die Vergangenheit zur�ckzunehmen.�

64. VDAB Gesch�ftsstelle .... 64 Antrag auf Widerspruch nach � 44 SGB X M�chte ein Versicherter also einen bestandskr�ftigen die Verordnung ablehnenden Bescheid �berpr�fen, kann er einen entsprechenden Antrag nach � 44 SGB X formulieren: �Ich beantrage, den Bescheid vom ..., soweit mit ihm die Bewilligung vertrags�rztlich verordneter Ma�nahmen gem�� � 37 SGB V abgelehnt wurde, nach � 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X aufzuheben, die verordneten Ma�nahmen zu bewilligen und mich von den Kosten der selbst beschafften Leistungen freizuhalten/mir die Kosten der selbst beschafften Leistung in H�he von � ... zu erstatten.�

65. VDAB Gesch�ftsstelle .... 65 Klageverfahren Bei den Fristen gelten dieselben Grunds�tze wie bei den Widerspruchsverfahren. Bei den Klagen m�ssen die bisher f�r die Leistung angefallenen Betr�ge einmal privat in Rechnung gestellt worden sein � also nicht gegen�ber der Krankenkasse, die ja gerade keine oder keine vollst�ndige Bewilligung ausgesprochen hat! Nicht erforderlich ist es, dass der Versicherte vor der Klage tats�chlich die Rechnungen begleicht. Die Forderung kann z. B. auch gestundet werden.

66. VDAB Gesch�ftsstelle .... 66 Bedeutung der Pflegevertr�ge Zunehmend argumentieren die Krankenkassen, dass Pflegedienste keine verordneten Leistungen gegen�ber Versicherten in Rechnung stellen d�rfen, deren Bewilligung die Krankenkassen zuvor abgelehnt haben. Wenn Pflegedienste private Kostenerstattung wegen abgelehnter Leistungen geltend machen, bedarf es aber einer vertraglichen Grundlage der Abrechnung zwischen dem Versicherten und dem Pflegedienst.

67. VDAB Gesch�ftsstelle .... 67 Welchen Schutzzweck hat Ziffer 23 HKP-RL? � Die Krankenkasse �bernimmt bis zur Entscheidung �ber die Genehmigung die Kosten f�r die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Verg�tung nach ��132�a Abs.�2 SGB�V, wenn die Verordnung sp�testens am dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Das N�here regeln die Partner der Rahmenempfehlungen nach ��132�a Abs. 1 SGB�V.�

68. VDAB Gesch�ftsstelle .... 68 Welchen Schutzzweck hat Ziffer 23 HKP-RL? Der Schutzzweck der Ziffer 23 HKP-RL l�sst sich am besten anhand eines fiktiven Austauschs der Argumente zwischen Krankenkasse und Pflegedienst darstellen: Krankenkasse: Verweist auf Bewilligungsverfahren. H�usliche Krankenpflege darf nicht zulasten der Kasse erbracht werden, bevor Verordnung bewilligt ist. Daher kein Anspruch auf Verg�tung bis zum Zugang der Bewilligung.

69. VDAB Gesch�ftsstelle .... 69 Welchen Schutzzweck hat Ziffer 23 HKP-RL? Pflegedienst: Wenn er die Versorgung �bernimmt oder �bernommen hat, gilt die �rztliche Verordnung auch als Anordnung. Haftungsrechtlich ist er an die Vorgaben des Arztes gebunden. Die Ma�nahmen sind in der Regel unaufschiebbar. Da der Pflegedienst die therapeutische Entscheidung des Arztes nicht beurteilen darf, ist es also unzumutbar, wenn er f�r Ma�nahmen, die er erbringen muss, das volle Verg�tungsrisiko tr�gt. Krankenkasse: Genauso einseitig ist es, wenn die Kasse das volle Risiko f�r eventuell unwirtschaftliche Ma�nahmen bis zum Abschluss des Bewilligungsverfahrens tr�gt. Der Pflegedienst h�tte es n�mlich in der Hand, jetzt das Bewilligungsverfahren hinauszuz�gern und so Verg�tungsanspr�che auch f�r unwirtschaftliche Leistungen zu schaffen.

70. VDAB Gesch�ftsstelle .... 70 Welchen Schutzzweck hat Ziffer 23 HKP-RL? Pflegedienst und Kasse: Also ist ein Kompromiss n�tig. Die Kasse muss m�glichst schnell in die Lage versetzt werden, die Verordnung pr�fen zu lassen, um die Verg�tung unwirtschaftlicher Ma�nahmen einzud�mmen. Der Pflegedienst seinerseits muss vom Risiko von in der Sph�re der Kasse liegenden Verz�gerungen entlastet werden. Ergebnis: Wenn die Verordnung fristgerecht vorgelegt wird, schuldet die Kasse auch dann die Verg�tung, wenn sich die Ma�nahmen danach als unwirtschaftlich herausstellen.

71. VDAB Gesch�ftsstelle .... 71 Vorlage erst nach Ablauf von drei Arbeitstagen Immer h�ufiger ziehen die Krankenkassen aus Ziffer 23 HKP-RL Umkehrschl�sse. Wenn der Pflegedienst die Verordnung nicht Fristgerecht einreiche, erhalte er generell erst ab Eingang der Verordnung die Verg�tung. Der Schutzzweck der Vorlagefrist betrifft aber vor allem nicht Notwendige Verordnungen. Ist die Verordnung unstreitig notwendig, entsteht der Krankenkasse aus einer geringf�gig versp�teten Vorlage jedenfalls kein Schaden. Dieser k�nnte nur entstehen, wenn eine nicht medizinisch notwendige Verordnung erst nach dieser Frist eingereicht wird und die Krankenkasse bis zum Abschluss des Bewilligungsverfahrens trotzdem die Verg�tung zu tragen h�tte.

72. VDAB Gesch�ftsstelle .... 72 Vorlage erst nach Ablauf von drei Arbeitstagen Die Vorlagefrist dient jedoch dazu, die Kasse vor �ber Geb�hr langen Verg�tungsanspr�chen bei unwirtschaftlichen Ma�nahmen zu sch�tzen. Ist die Verordnung unstreitig wirtschaftlich und medizinisch notwendig, entsteht der Krankenkasse kein Schaden. Aus einer geringf�gig versp�teten Vorlage der Verordnung bei der Krankenkasse resultiert dann kein Schaden f�r diese, wenn die Verordnung ohnehin zu bewilligen gewesen w�re.

73. VDAB Gesch�ftsstelle .... 73 Vorlage frist wahrend per Fax? Wie beschrieben liegt der Schutzzweck der Vorlagefrist gerade darin, dass die Krankenkasse m�glichst fr�hzeitig in die Lage versetzt wird, m�gliche Einreden gegen die Verordnung zu pr�fen. Die Notwendigkeit der Ma�nahmen kann sie aber bereits dann durch den MDK pr�fen lassen, wenn die � leserliche! � Verordnung per Telefax �bersandt worden ist. Das Original ist hierzu nicht erforderlich.

74. VDAB Gesch�ftsstelle .... 74 Rechtsschutz Lehnt die Krankenkasse die Verordnung unter Missachtung der Ziffer 23 HKP-RL ab, geht es um einen Verg�tungsanspruch des Pflegedienstes aus dieser Regelung. Diesen kann er selbst geltend machen. Es bedarf weder eines Widerspruchs des Versicherten noch eines Widerspruchs des Pflegedienstes. Vielmehr kann der Pflegedienst den Verg�tungsanspruch sogleich im Wege der Zahlungsklage geltend machen. Nat�rlich ist es angezeigt, die Verg�tung erst einmal durch Zahlungsaufforderung au�ergerichtlich einzufordern

75. VDAB Gesch�ftsstelle .... 75 HKP-RI- geplante Ver�nderungen(tritt nach Ver�ffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft) intermittierender transurethaler Einmalkatheterismus Alternative statt kumulative Verkn�pfungen von Anspruchsvoraussetzungen - Blutzuckermessung, Injektionen, K�ltetr�ger auflegen, Medikamentengabe, Verb�nde kommt es zu �nderungen: � einer so starken Einschr�nkung der geistigen Leistungsf�higkeit und oder Realit�tsverlust, so dass die Compliance bei der Diagnostik nicht sichergestellt ist. �

76. VDAB Gesch�ftsstelle .... 76