DIAPOSITIVAS PATOLOGIA

1. 1 COMA DR. OSCAR PABLO TOROV. MEDICINAINTERNA

2. 2 • CONCIENCIA • DEFINICION • Es la capacidad que los individuos poseemos de percibir el medio ambiente que nos rodea, los cambios que en él ocurren, al darnos cuenta de nuestrapropia existencia y de las modificaciones en nosotrosmismos COMA

3. 3 • CONCIENCIA • COMPONENTES • Se pueden diferenciar dos aspectos, uno es el “contenido” que abarca la suma de las funciones mentales cognoscitivas y afectivas, y el otro es el nivel de “estimulación” que está ligada al estado de“alerta”. COMA

4. 4 • COMA • DEFINICION • Estado patológicocaracterizado por inconsciencia resistente a estímulosexternos. • Elestadodecomanoesuna enfermedadensí misma, sino unsíndrome. • Se trata de una urgenciamédica. • Uncomapersistentesedenominaestado vegetativo. COMA

5. 5 • FISIOLOGIANORMAL. • METABOLISMONEURONAL • Flujo sanguíneo= 100 ml/100 g/min • O2 = 3.5 ml/ 100 g /min • Glucosa = 5 mg/100g/min COMA

6. 6 • INDIVIDUOCONSCIENTE. • Haytrescualidadesquenospermiten reconocer a un individuo comoconsciente. • Estasson: • la capacidad de estar vigíl odespierto, • el contenido psíquicoy • la capacidad de respuesta a los estímulos delmedio. COMA

7. 7 • CUALIDADES DEL SUJETOCONCIENTE • VIGIL. • El estar despierto es una condición necesaria para que los estímulos sensoriales y sensitivos puedan llegar a ser percibidosconscientemente. • Para que sea posible se requiere del normal funcionamiento de diversas estructuras delencéfalo. • En primer lugar el sistema reticular activador del tronco cerebral. • Luego el hipotálamo, las áreas basales y mediales de los lóbulos frontales y los tálamos con sus interconexiones corticales específicas einespecíficas. COMA

8. 8 • CUALIDADES DEL SUJETOCONCIENTE • CONTENIDOPSÍQUICO. • Las personas normalmente nos reconocemos unaidentidad. • Tenemos un nombre, edad, profesión o actividad, relaciones familiares, y unabiografía. • Sabemos nuestra edad, fecha de nacimiento, acontecimientos personales, aniversarios,enfermedades. • A todo ello le llamamos orientación personal oautopsíquica. • También cada individuo tiene noción del tiempo, fecha, hora en que estamos viviendo, así como del lugar geográfico en que se encuentra. Estos aspectos constituyen la orientación temporal, espacial o alopsíquica(personal). COMA

9. 9 • CUALIDADES DEL SUJETOCONCIENTE • REACTIVIDAD AESTÍMULOS. • Normalmente los seres humanos somos capaces de responder a estímulos sensoriales y somatosensitivos de una intensidadsimilar. • Durante el día hay fluctuaciones desde un alerta intenso, a momentos de profunda concentración, con estrechamiento de nuestro campo de atención, a momentos de ligera general inatención, somnolencia y finalmente sueño, del cual despertamos con estímulos más intensos, o luego de algunas horas dedescanso. COMA

10. 10 • PRECISIÓN DE ALGUNOSTÉRMINOS. • ESTÍMULONOCICEPTIVO • Se llama así a los estímulos que si son aplicados con la intensidad necesaria y durante el tiempo suficiente pueden causar daño, onoxa. • Normalmente en un individuo consciente estos estímulos provocan sensación dedolor. • La respuesta a un estímulo nociceptivo frecuentemente antecede a la sensación de dolor y frecuentemente veremos respuestas a estímulos nociceptivos aunque el paciente no esté en condiciones de sentirdolor. COMA

11. 11 • PRECISIÓN DE ALGUNOSTÉRMINOS. • ESTÍMULO NOCICEPTIVOSUPERFICIAL • Es un estímulo nociceptivo que en un individuo consciente provoca la sensación de dolor rápido, sensación ligada a nociceptores de la piel conectados a fibras sensitivas Ad, que por el nervio raquídeo correspondiente conducen impulsos hasta el asta posterior de la médula espinal, de donde son conducidos hacia el tálamo y cortex somatosensitivo por el haz espinotalámicolateral. • Estedolor esbreveydesaparecepocodespuésde cesadoel estímulo. • Es bien localizado el sitio delestímulo y las característicasdel objetocausante. • Es la sensación evocada por un pinchazo de alfiler, un pellizco o la tracción de un pelo. COMA

12. 12 • PRECISIÓN DE ALGUNOSTÉRMINOS. • ESTÍMULO NOCICEPTIVOPROFUNDO • En este caso el estímulo provoca la sensación de dolor lento, que es intenso, aparece con latencia y persiste un tiempo más largo una vez terminado elestímulo. • Estos nociceptores están localizados más profundamente en los tejidos, se relacionan con fibras de tipo C, que conducen los impulsos a la médula espinal y de allí ascienden a niveles superiores por, además del haz espinotalámico lateral, por los haces espinoreticular, espinohipotalámico, espinomesencefálico ycervicotalámico. • Es provocado por presión o tracción intensa de los tejidos, fracturas, quemaduras, heridas profundas,etc. COMA

13. 13 • PRECISIÓN DE ALGUNOSTÉRMINOS. • ESTÍMULO NOCICEPTIVO PROFUNDO MANIOBRA DEFOIX • Consiste en presionar hacia adentro con el pulpejo del dedo índice el espacio entre la rama de la mandíbula y las mastoides, un poco por debajo del conducto auditivo externo. • Se puede aplicar uni obilateralmente. • Causa intenso dolor en una personaconsciente. • Es un estímulo potente y tiene la ventaja de no causar daño, a pesar de repetirse variasveces. COMA

14. 14 • PRECISIÓN DE ALGUNOSTÉRMINOS. • REFLEJOSVESTÍBULO-OCULOMOTORES • Desplazamiento de los ojos en sentido contrario a los giros pasivos de la cabeza y que son consecuencia de la estimulación de los receptores de aceleración angular del sistemavestibular. • Al girar la cabeza se desplaza el líquido endolinfático de los canales semicirculares, especialmente de los horizontales, se deforma la cúpula de la cresta ampular, son desviados los cilios, se modifica la actividad de los núcleos vestibulares, en este caso especialmente del superior y delmedial. • Por sus conexiones con los nervios oculomotores VI y, a través del fascículo longitudinal medial (FLM) con los IV y III, a su vez es modificada la posición de losojos. • Este reflejo es muy importante para evaluar la condición funcional del tronco del encéfalo pues se integra en estructuras que están desde el nivel de la transición bulbo protuberancial hasta la parte alta delmesencéfalo. COMA

15. NOMENCLATURA DELOS NIVELES DE ALTERACIÓN DE CONCIENCIA • SOMNOLENCIA(OBNUBILACION) • Disminución del nivel de conciencia que se caracteriza por la existencia de confusión, torpeza de movimientos, lentitud psíquica y disminución de la atención y de la percepcion. • Hiperexcitabilidad • Irritabilidad • Somnolencia • Defecto de laatención • Su pensamiento no es rápido niclaro • El ejemplo es pacientes con enfermedadhepática. COMA

16. 16 NOMENCLATURA DE LOS ALTERACIÓN DECONCIENCIA NIVELESDE • SOMNOLENCIA(OBNUBILACION) • Se caracteriza por lentificaciónpsicomotora. • El paciente se mueve lento, tiene la mirada pocoatenta. • Habla lento, se demora encontestar. • Responde correctamente, está orientado auto y alopsíquicamente, pero sus capacidades mentales están disminuidas, falla en cálculos sencillos y la memoria de fijación (u operacional) demuestrafallas. COMA

17. 17 • NOMENCLATURA DE LOS NIVELES DE ALTERACIÓN DE CONCIENCIA • ESTUPOR(CONFUSIÓN). • Lo característico de esta condición es la desorientación y la conducta inapropiada. • La persona no reconoce estar enfermo, no sabe de fecha o delugar. • Pierde el pudor, a veces no controla susesfínteres. • Muchas veces estáagitado. • Se altera el sueño, no duerme en la noche, dormita a ratos durante el día. • Enalgunoscasoslaconfusiónseacompañadehipoactividady lentitud demovimientos. COMA

18. 18 • NOMENCLATURADELOSNIVELESDE ALTERACIÓN DECONCIENCIA • ESTUPOR(CONFUSIÓN). • Hay que hablarle fuerte, mantenerlo despierto para que responda, lo que hace con breves palabras que claramente demuestran su desvinculación con elmedio. • Generalmente es traído porque ha tenido alteraciones en su conducta. • A veces se comporta agresivo y el personal médico tiende a pensar que se trata de un individuo de personalidad anormal o un “enfermomental”. COMA

19. 19 • NOMENCLATURADELOS NIVELES DE ALTERACIÓNDE CONCIENCIA • SOPOR. • Cuando el funcionamiento del encéfalo se altera de tal modo que los mecanismos de alerta son insuficientes y existen solo vestigios del estado de alerta, decimos que el paciente está ensopor. • En esta condición el paciente ya no tiene actividadpsíquica. • Soloescapasdereaccionaraalgunosestímulosydependiendodeltipode • estímulos a los que reaccione es el nivel de sopor en que loclasificaremos. • Condición de sueño profundo o de comportamiento sin respuesta y del cual el sujeto se puede despertar solo con estímulos vigorosos yrepetidos. • Tan pronto como el estimulo cesa, los sujetos estuporosos recaen en elestado de falta derespuesta. COMA

20. 20 • NOMENCLATURA DE LOS NIVELES DE ALTERACIÓN DECONCIENCIA • COMA. • Es el grado máximo de degradación de laconciencia. • No hay ninguna reacción motora ni esbozo dealerta. • Solamenteesposibleapreciaractividadreflejaomovimientos anormales. • Es entonces esa la diferencia entre el sopor y elcoma. • En este último estado ya no hay respuestas a estímulos que podamos calificar como reacciones, solamentereflejos. • De acuerdo a los niveles funcionales de integración de los reflejos que observemos será el nivel del coma en que se encuentre elpaciente. COMA

21. 21 COMA ESTRUCTURAL:TOPOGRAFÍALESIONAL 1-SUPRATENTORIAL COMA 2- MESENCEFALO: (Alt. RFM, AducciónOcular) 4-HERNIA UNCAL: (III ParHomolat. Sd.Piramidal Contralat.) 3-PROTUBERANCIA (Alt. ReflejosOculomotores)

22. 22 COMA

23. 23 TOPOGRAFIA ALTERACIONESNEUROLOGICAS PatrónVentilatorio: Cheyne-Stokes Hiperventilación AtaxiaRespiratoria Pupilas: PROTUBERANCIA: PUPILAS PUNTIFORMESARREACTIVAS Reflejo Oculomotor: Normal IIIPar Sin Respuesta Respuesta Motora: Decorticación Descerebración SinRespuesta COMA DIENCEFALICAS: MIOSIS REACTIVAS MESENCEFALICAS: MIDRIASIS, ANISOCORIA, 3ER PAR

24. 24 • NOMENCLATURADELOSNIVELESDEALTERACIÓN DECONCIENCIA • COMADIENCEFÁLICO • Los pacientes en esta situación presentan evidencia de funcionamiento de reflejos en todos los niveles del tronco cerebral y lo característico es la postura o las sinergias de "decorticación" que se caracterizan porque los antebrazos están flectados, pronados y adosados firmemente altronco. • Las piernas extendidas al igual que en la postura dedescerebración. • Es frecuente que un paciente al ser hecha la maniobra de Foixpueda tener sinergias de descerebración en un lado del cuerpo y en el otro hacer un gesto de dolor y llevar la mano hacia el sitio delestímulo. COMA

25. 25 NOMENCLATURA DE LOS NIVELESDE ALTERACIÓN DECONCIENCIA COMADIENCEFÁLICO COMA • También puede ser que tenga sinergias de decorticación en un lado y de descerebración en elotro.

26. DESCEREBRACION 26 COMA

27. DECORTICACION 27 COMA

28. 28 COMADIENCEFALICO MiosisReactiva COMA R.Oculomotores Normales RespuestaMotora Adecuada

29. 29 • NOMENCLATURADELOSNIVELESDEALTERACIÓNDE CONCIENCIA • COMAMESENCEFÁLICO • Debido a que en este nivel del tronco cerebral son integrados los reflejos pupilares, podemos encontrar respuestas a la luz uni obilateral. • También serán evidentes reflejos oculomotores que impliquen indemnidad de la conexión de los núcleos vestibulares con los núcleos de los nervios IV y III por el fascículo longitudinalmedial. • La influencia de la formación reticular sobre la médula espinal provoca sinergias de descerebración, o la aparición espontánea en ocasiones de rigidez dedescerebración. • El ritmo respiratorio puede ser bastante normal, pero frecuentementese • observa una respiración amplia y frecuente; hiperpneacentrógena. COMA

30. 30 COMAMESENCEFALICO MidriasisFija COMA No AducciónOcular escerebración D

31. 31 • NOMENCLATURADELOSNIVELESDEALTERACIÓNDE CONCIENCIA • COMAPROTUBERANCIAL • En este caso los núcleos oral y caudal de la formación reticular de la protuberancia, al estar indemnes, mediante el haz retículo espinal protuberancial y sus terminaciones en las capas VIII y VII de Rexed, ejercen una acción exitadora intensa sobre los núcleos somatomotores segmentarios de la médulaespinal. • Acción exitadora que supera a la inhibitoria ejercida por el núcleo giganto celular del bulbo y que afecta especialmente a los grupos musculares antigravitatorios y extensores de lasextremidades. • El paciente ya no está hipotónico y flácido, sino que al ser estimulado presenta un patrón postural muy característico; la rigidez de descerebración. COMA

32. 32 • NOMENCLATURADE LOS NIVELES DE ALTERACIÓN DECONCIENCIA • COMAPROTUBERANCIAL • La postura de descerebración en el hombre es con el tronco, cabeza y extremidadesextendidas. • Losbrazosademásdeextendidostienenrotacióninterna (pronación) y se encuentran pegados al cuerpo(aducción). • Lasmanosylosdedosestánflectadosyconelpulgarincluido (entre los dedos y la palma de la mano). • Laspiernasypiesjuntosyrígidamenteextendidos, frecuentemente con signo de Babinskiespontáneo. COMA

33. 33 • NOMENCLATURADELOSNIVELES DE ALTERACIÓN DECONCIENCIA • COMAPROTUBERANCIAL • Como en este nivel es frecuente que las conexiones vestibulares con el núcleo del motor ocular externo estén preservadas, al girar la cabeza se observan movimientos de abducción de uno o ambosojos. COMA

34. 34 NOMENCLATURADELOSNIVELESDE ALTERACIÓN DECONCIENCIA COMA • COMAPROTUBERANCIAL • Laspupilasestánarreactivas, PUNTIFORMES generalmente • La respiración es variable, a veces regular, otras atáxica, pero hay ocasiones en que se puede ver un patrón respiratorio muy particular conocido como apneusis.

35. 35 COMAPROTUBERANCIAL PuntiformesReactivas COMA SinRespuesta Resp.Anormal Sin Respuesta Motora: Flacidez

36. 36 • NOMENCLATURA DELOS NIVELES DE ALTERACIÓN DE CONCIENCIA • COMABULBAR • En esta condición el paciente está completamenteinmóvil. • No hay respuesta motora de ningúntipo. • Las extremidades están atónicas,flácidas. • No hay movimientos oculares al girarla cabeza ni con la estimulación calóricadel • oído. • Las pupilas están dilatadas o en posición intermedia pero sin ninguna reacción a la luz. • Tampoco hay reflejocorneal. • La respiración es irregular, con ritmo y amplitud variables (respiraciónatáxica). • Al hacer un estímulo nociceptivo profundo muchas veces se acelera la frecuencia cardíaca y respiratoria pues el estímulo nociceptivo hace llegar señales a la formación reticular bulbar y de ella son transmitidos a los centros neurovegetativos del bulbo, cerrando un circuito reflejo de integraciónbulbar. COMA

37. 37 • NOMENCLATURA DE LOS NIVELES DE ALTERACIÓN DECONCIENCIA • COMABULBAR • La respiración es mantenida por que la actividad cíclica del centro respiratorio persiste y los mecanismos de los reflejos respiratorios de término de inspiración y expiración continúan enacción. • Actualmente es posible mantener con funciones vitales básicas a una persona aunque se detenga la respiración, gracias al uso de ventiladoresmecánicos. • Es posible sostener la actividad cardiaca, la presión sanguínea y la perfusión adecuada de los tejidos con el apoyo defármacos. COMA

38. 38 COMA

39. 39 COMA METABÓLICO: DIABETESMELLITUS MiosisReactiva COMA R.Oculomotores Normales RespuestaMotora Adecuada

40. 40 • CLASIFICACIÓNETIOLÓGICA • ESTRUCTURALES–SNFOCCAL (ACV) (HSA, Meningitis,Encefalitis, EncefalopatíaHipertensiva) • TRAUMÁTICO • NOTRAUMÁTICO • DIFUSO COMA • NO ESTRUCTURALES -EXTRANEUROLÓGICOS (Fármacos – Drogas - OH –Ambientales) • TOXICOS • METABOLICO (O2 – Hipotermia – HipoGlicemia Uremia – EncefalopatiaHepática) (Coma Mixedematoso – DM –Addison) • ENDOCRINO • SEPSIS

41. 41 • CLASIFICACIÓN ESTADO DECOMA • Metabolico • Supratentorial • Infratentorial • Psicologico DEL COMA

42. 1-SUPRATENTORIAL 2-MESENCEFALO: 3-PROTUBERANCIA 42 ETIOLOGIADEL COMA: • SUPRATENTORIALES • Infartostalamicos COMA • Hemorragia cerebralhipertensiva • Hematomasubdural • Hematomaepidural • Apoplejiahipofisiaria • Infartos : trombosis,embolia • Oclusionesvenosas

43. 43 • COMAPSIQUIATRICO • Reacción conversiva • Depresión • Estado catatónico COMA

44. 1-SUPRATENTORIAL 2-MESENCEFALO: 3-PROTUBERANCIA 44 • ETIOLOGIA DEL COMA: SUPRATENTORIAL • Tumores:Primarios, metastasis • Asbcesocerebral • Empiema subdural • Traumatismo craneoencefalico COMA

45. 1-SUPRATENTORIAL 2-MESENCEFALO: 3-PROTUBERANCIA 45 • ETIOLOGIA COMA: INFRATENTORIAL • Hemorragiacerebelosa DEL COMA • Hemorragia de fosa posterior subdural, o extradural • Infartocerebeloso • Tumorcerebeloso • Abscesocerebeloso • Aneurisma basilar • Tumores detronco

46. 1-SUPRATENTORIAL 2-MESENCEFALO: 3-PROTUBERANCIA 46 • ETIOLOGIA DEL COMA: INFRATENTORIAL • Hemorragia delPuente • Infarto del tallo cerebral • Migrañabasilar • Desmielinizaciondel tallocerebral COMA

47. 47 • ETIOLOGIADEL COMA:METABOLICO • Encefalitis • Hemorragiasubaracnoidea • Nutricionales • Encefalopatiahepatica • Uremia ydialisis • EPOC • Trastornos endocrinos COMA

48. 48 • ETIOLOGIADELCOMA: METABOLICO • Efecto Remoto de cancer • Venenos • Trastorno acido- base eionico • Coma metabolico no especifico o mixto COMA

49. 49 • COMAEPILÉPTICO/ COMAPOSTICTAL • sugerido por el agotamiento energético o por moléculas tóxicas productores de dichoefecto. COMA

50. 50 • COMA DE ORIGENFARMACOLÓGICO • En gran medida reversible y sin secuelas (si no existió hipoxia) • Por depresión del SNC(SAR) COMA