EJ Thoomes , GGM Scholten-Peeters, BM Koes, D Falla, AP Verhagen

1. De effectiviteit van conservatieve behandeling bij patiënten met een cervicaleradiculopathie.Clin J Pain, 2013 EJ Thoomes, GGM Scholten-Peeters, BM Koes, D Falla, AP Verhagen

2. Vanwaar mijn interesse? 1elijnsTriage bij Nekklachten (Waddell 1998) “serious” 5-15% Specifiek 85-95% A-specifiek “non-serious” Onderzoek gericht op verklarende disfuncties Verdere diagnostiek. Cluster van testen (Wainner 2003; Rubinstein 2007; Bono 2010)

3. Diagnostiek: cluster van testen voor in- / exclusie • Spurling (A of B...) Spec+ • Rotatie <60° Sens+ • Tractie / distractieSens+ • (Valsalva) • ULTT n. medianus(Sens+, Spec-) Wainner 2003; Rubinstein 2007; Bono 2010

4. Positief cluster: niveau & ernst • Kennspieren • Dynamometer (Persson et al., 1997) • Behandelbare parameter? • Sensibiliteit • Monofilamenten (Dros et al., 2009) • Reflexen • ?

5. Cervicale radiculopathie Herniatie Spondylose

6. Cervicaleradiculopathie Meestaangedaan: C7 (70%), C6 (19-25%) C8 (4-10%) Wilbourn et al., 1988

7. Epidemiologie • Incidentie & prevalentie: • ? • Leeftijd gecorrigeerde incidentie : • 83.2 per 100,000 personen (107.3 voor mannen en 63.5 voor vrouwen) • Piek incidentie tussen 50e en 60e levensjaar • (Radhakrishnan et al., 1990; Salemi et al., 1996) • USA Leger meldt incidentie van 179 per 100.000 • (Schoenfeld et al.,2012)

8. Doel: • Inzicht krijgen in de effectiviteit van conservatieve behandelingen voor patiënten met CR. • Chirurgie niet méér effectief • 29% 2e operatie volgend segment < 1 jaar • Bono et al., 2010; van Middelkoop et al., 2013

9. Natuurlijk beloop • 51 patiënten werden 2 tot 19 jaar gevolgd • 43% had niet echt symptomen meer na 6 mnd. • 29% had milde of intermitterende symptomen • 27% had méér pijn • (Lees and Turner, 1963) • Recente studies laten een gunstiger natuurlijk beloop van CR zien; gemiddelde van 6 maanden • (Bush et al., 1997; Maigne et al., 1994; Saal et al., 1996; Vinas et al., 2001)

10. 603 4 Dubbele records verwijderdn=573 Screenen op titeln=50 Mogelijk n=32 15 Studies geïncludeerd in kwalitatieve synthese (van 11 RCTs)

11. Risk of Bias LAGE RoB

12. Primaire Uitkomstmaten: • PijnIntensiteit (VAS, NPRS; 4x); grotevariatie! • % verbeterd in 4 weken • Tijdnodig voor 50% reductie van originele VAS • Vermindering in VAS gedurende follow-up periode • VAS van armpijn en nekpijn • VAS van huidige en ergstepijn • GlobaalErvarenVerbetering (GPE) • Beperkingen (NDI, NRS) • Werkhervatting

13. Secundaire Uitkomstmaten: • Uitslag van lichamelijk onderzoek • ROM, • spinale flexibiliteit, • spierkracht, • ULNT (“zenuw-rek provocatie”) • Psycho-sociale uitkomsten (bv. angst, depressie, pijngedrag). • Medicijngebruik • Nevenwerkingen (slaap stoornissen)

14. Interventies & vergelijkingen

15. Follow up • Follow-up tijd varieerde van: • Direct ná de interventie • (Klaber Moffet et al., 1990) • Eén jaar follow-up • (Fukusaki et al., 1995; Persson et al., 1997a) • 12 mnd…..natuurlijk beloop?

16. Resultaten – Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation • Laagniveaubewijs: • dateenkraagen fysiotherapieeffectiefzijnop beperkingenop kortetermijnfollow up. • < 3 &6 wk: Kuijper 2009; < 12 wk Persson 1997, t.o.v. Chirurgie • datintermitterendetractienietmééreffectief is dan continue tractie. • Zeerlaagniveaubewijs: • dattractienietmééreffectief is dan placebo tractie. • dateenkraagnietmééreffectief is dantractie.

17. Conclusie • Er is een tekort aan RCTs van hoge kwaliteit. • Gebaseerd op laag tot zeer laag niveau bewijs, lijkt niet één enkele interventiesuperieur of consistent meer effectief dan een andere. • Multi-modale therapie is nog niet goed onderzocht maar lijkt voorkeur • (Moore & Jull, 2006; Hurwitz et al., 2008; Hodges et al., 2013)

18. Veelbelovende resultaten? • Eén studie met low risk of bias gaf aan dat bij de follow-up na 3 weken, een kraag méér effectief is op nekpijn en beperkingen dan fysiotherapie en een afwachtend beleid. En: • Bij de follow-up na 6 weken, zijn zowel een kraag als fysiotherapie méér effectief op nek- & armpijn dan een afwachtend beleid. • Logisch, gezien patho-fysiologie?

19. Implicaties voor de dagelijkse praktijk • Effectiviteit van gebruik van een kraag of fysiotherapie op korte termijn (<6 wkn.) lijkt veelbelovend t.o.v. een afwachtend beleid. • Multimodale therapie (gericht op disfunctie i.p.v. op pathologie) lijkt effectief. • Moore & Jull, 2006; Cleland, 2007; Hurwitz ,2008; Forbush, 2011; Boyles, 2011; Salt, 2011; Hodges, 2013 • Onafhankelijk van welke interventie lijken patiënten langzaam te verbeteren, indicatief voor een gunstig natuurlijk beloop.

20. Vragen? Of Best Evidence Practice?

21. Acute stadium (<6 weken) • UITLEG & gericht advies • Relatieve rust; symptomen NIET provoceren • I.T.T. Richtlijn a-specifieke nekpijn! • EFFECTIEVE vroege pijn beheersing • NSAIDs - ontstekingsreactie (Diclofenac) • Opioïden - zenuwpijn (Tramadol, Lyrica) • Zachte halskraag (Kuijper et al., 2009) • Hands-off; initieel... • Neuromechanosensitiviteit?

22. Sub-acute stadium (6 -12 weken) • Diepe VentraleNekflexoren • Pijn inhibitie • (Falla, Jull, O’Leary, Cagnie, e.v.a...) • RCTs: Cleland 2007; Frobush 2011, e.a. • Neuro-mechanosensitiviteit • Neurodynamische Openers & Sliders(Shacklock, Coppieters) • “Ontplooien” van zenuw en radix (Dilley; Ellis 2008, 2012)

23. Sub-acute stadium (6 -12 weken) • Rustige mobilisatie cervicale wervelkolom • Miller 2010, Gross 2010 • Manipulatie Thoracale WK • Cleland 2004; González-Iglesias 2009 • Axio-scapulaire musculatuur • Johnston 2008, Wegner 2010, Zakharova-Luneva 2012

24. Lange termijn management • Gedreven door Patiënt Specifieke Klachten (PSK) • Beperkingen in Activiteiten en Participatie (NDI) • Klinisch Redeneren!