VIE DI SOMMINISTRAZIONE ALTERNATIVE DEGLI OPPIOIDI

1. VIE DI SOMMINISTRAZIONE ALTERNATIVE DEGLI OPPIOIDI Marco Visentin U.O. Terapia del Dolore e Cure Palliative ULSS 6 Vicenza

2. L’USO DEGLI OPPIOIDI • La via di somministrazione di prima scelta della morfina è quella orale (raccomandazioni OMS ed EAPC) • La via orale è la più accettata e la più semplice da gestire • Nel 50% (o più) dei pazienti è necessario ricorrere prima o poi ad una o più vie alternative (Coyle, 1990)

3. Motivi: via orale non praticabile • Crescita tumorale: disfagia, occlusione vie digerenti, turbe della coscienza, coma • Terapie antitumorali: mucositi, vomito, diarrea, lesioni vie digerenti • Effetti collaterali degli oppioidi: nausea, vomito, stipsi, confusione

4. Altri motivi per cambiare via di somministrazione • Agire sulla farmacocinetica: biodisponibilità, rapidità di effetto • Migliorare il profilo farmacologico: rapporto analgesia/eff collaterali • Contesto familiare e assistenziale; preferenze del malato

5. Vie alternative alla via orale • Rettale • Sottocutanea (boli, continua) • Endovenosa (boli, continua) • Transdermica • Orale transmucosa • Nasale • Spinale (peridurale, subaracnoidea)

6. LA VIA RETTALE

7. Semplice ed economica • Assorbimento: plessi emorroidari (in parte evita il filtro epatico) • Liquidi assorbiti meglio dei solidi, la presenza di feci è di ostacolo • Equianalgesia morfina orale : rettale = 1 : 1; effetto analgesico più rapido • Preparazioni galeniche, microclismi • Non uso cronico (irritazione/lesione mucosa): ruolo solo complementare

8. LE VIE INIETTIVE

9. Via sottocutanea continua • Elevata biodisponibilità, semplicità di gestione, tassi ematici costanti • Considerare: farmaco, volume, concentrazione, stato cute, edemi • Dosaggio equianalgesico di morfina sottocutanea:orale = 1:3 – (1:2) • Associazioni compatibili: morfina, aloperidolo, octreotide, midazolam, desametasone, scopolamina

10. Via endovenosa Boli indicati per: • Titolazione (ricerca dosaggio) • DEI (breakthrough pain) Infusione continua: • Comoda in presenza di CVC, necessita di buona organizzazione assistenziale • Utilizzabile anche se presenti alterazioni microcircolo, deficit coagulazione, edemi • Oppioidi utilizzabili: morfina, metadone, fentanyl, idromorfone

11. LA VIA TRANS DERMICA

12. Assorbimento transcutaneo • Molecole lipofile PM<500-1000 D (estrogeni, scopolamina, fentanyl, buprenorfina) • Via non invasiva, lunga durata • Influenzata da: integrità cute, flogosi, età, punto di applicazione, temperatura, sudorazione • Effetto ritardato, di durata variabile, meno prevedibile, reazioni cutanee

13. Oppioidi per via transdermica • Alternativa alla via sottocutanea in caso di impossibilità ad assumere per via orale • Vanno riservati a pazienti con dosaggio di analgesici stabilizzato • Vantaggi (minor nausea, vomito e costipazione) non ben dimostrati • Abuso nella pratica corrente: 73% TTS contro 23% per os (in Italia)

14. LA VIA ORALE TRANSMUCOSA

15. Via intraorale (buccale, sublinguale, gengivale) • Vie rapide, semplici, evitano il primo passaggio epatico. La xerostomia limita • Formulazione più adatta: compresse (i liquidi tendono ad essere deglutiti) • Sono disponibili studi controllati solo per buprenorfina e fentanyl • Buprenorfina cp 0,2 mg • Fentanyl 200, 400, 800, 1200, 1600 mcg cp orosolubili

16. FENTANYL CITRATO PER VIA TRANSMUCOSALE 25% assorbimento rapido per via transmucosale 25% assorbimento lento per via gastroenterica 50% quota eliminata o metabolizzata dal fegato

17. LA VIA SPINALE

18. Via spinale (peridurale e subaracnoidea) • Richiede dosaggi di farmaci molto inferiori rispetto a quella orale • Via invasiva, con rischi legati alla tecnica e alla gestione del sistema • Richiede maggiore intensità assistenziale • Può limitare l’autosufficienza e il comfort del paziente

19. ANALGESICI SPINALI: selezione dei pazienti • Analgesici sistemici non tollerati • Vomito non controllato • Alto rischio di occlusione intestinale • Dolore non responsivo • Dolore incident (al movimento)* • Dolore neuropatico* *: prevedere infusione di anestetico locale

20. Efficacia antalgica • Il dolore difficile da trattare con oppioidi per via sistemica risulta difficile da trattare anche con oppioidi per via spinale • La via sottocutanea ha la stessa efficacia della via peridurale, pur con dosaggi tre volte superiori (Kalso et al, 1996)

21. Efficacia antalgica 51 pazienti neoplastici con infusione intratecale: • 17/51 morfina da sola inefficace • 14/17 l’aggiunta di bupivacaina ha dato risultato positivo (Van Dongen et al, 1993)

22. Infusione intratecale vs trattamento farmacologico • Con infusione intratecale riduzione VAS a 12 settimane 47% vs 42% • Gli effetti collaterali degli analgesici diminuiscono (riduzione indice di tossicità del 66% vs 37%), in particolare astenia ed effetti cognitivi • In 30/100 paz si è dovuto reintervenire sul dispositivo; non valutata QdV (Smith et al. Ann Oncol, 2005)

23. LINEE GUIDA: FARMACI INTRATECALI • Morfina (MO) o idromorfone (HY) • MO o HY + bupivacaina o clonidina • MO o Hy + bupivacaina + clonidina • Fentanyl, sufentanyl, midazolam, baclofen Per altri farmaci studi preclinici e esperienza clinica sono limitati e insufficienti Hassenbush et al,Consensus Conference 2004

24. DOSAGGI DEI FARMACI PER VIA SPINALE • Morfina peridurale: 1/10 della dose orale, 1/3 della dose s.c. ed e.v. • Morfina intratecale: 1/10 dose peridurale (range 0,1-50 mg/die) • Bupivacaina: 5-50 mg/die intratecali • Clonidina: 0,01 mg – 0,9 mg/die intratecali

25. SOMMINISTRAZIONE PERIDURALE • Azione segmentaria (an locali) • Minor pericolo di infezioni • Maggiori dosaggi (effetti sistemici) • Maggiori volumi (pompe capienti) • Dolore all’iniezione (epidurite) • Otturazione (tappo di fibrina) • Ematoma e ascesso epidurale

26. La diffusione di quanto iniettato attraverso un catetere peridurale va controllata con l’iniezione di mdc • 13% dei casi diffusione al di fuori dallo spazio peridurale • 55% mdc non arriva ai segmenti desiderati

27. SOMMINISTRAZIONE INTRATECALE • Dosaggio minore • Volume minore ( durata pompa) • Utilizzabile per un periodo più lungo • Azioni sovraspinali • Perdita liquor, fistola, cefalea • Pericolo di meningite

28. Complicazioni (%) PD vs IT • Occlusione/dislocazione 39 12 • Dolore iniezione 17 0 • Nausea/vomito 13 23 • Stipsi 26 17 • Prurito 27 39 • Ritenzione urina 21 17 • Infezioni profonde 0 12 (Casistica Terapia del Dolore Vicenza)

29. SISTEMI DI INFUSIONE SPINALE • Catetere percutaneo semplice • Catetere percutaneo tunnellizzato • Catetere con port sottocutaneo • Catetere collegato a pompa meccanica sottocutanea • Catetere collegato a pompa elettronica sottocutanea

30. Indicazione a via spinale: se dolore non controllato nonostante: • Aumento dosaggio oppioide • Rotazione oppioide per os • Modifica via somministrazione (da orale a s.c. o e.v.) • Uso adiuvanti a dosi piene • Trattamento effetti collaterali • Ottimizzazione trattamento DEI

31. Metodiche antalgiche interventistiche: 1) neuromodulazione spinale 2) neurolesioni (Miguel 2000, Sloan 2004)

32. Terapia del dolore tumorale: importanza del 4° scalino Il ruolo di neurolesioni e infusione di farmaci a livello del SNC Frequenza interventi antalgici invasivi: • Ventafridda et al. 1987 : 29% • Zech et al., 1995 : 8% • Mercadante, 1999 : 2.65%

33. ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI • 226 pazienti neoplastici con dolore trattati con oppioidi • Nel 30% analgesia insufficiente e/o effetti collaterali • Nel 30% 2 o più rotazioni oppioidi • Dopo rotazione il 97% dei pazienti ha avuto buon controllo del dolore Riley et al, 2007

35. CONCLUSIONI • Scopo vie alternative: mantenere la somministrazione dei farmaci al mutare delle condizioni del malato • Venire incontro ai bisogni del paziente • Tenere in considerazione il contesto assistenziale e le proprie capacità tecniche ed organizzative