VIE DI SOMMINISTRAZIONE: criteri di scelta

1. VIE DI SOMMINISTRAZIONE:criteri di scelta • ORALE, ogni qual volta sia possibile • SOTTOCUTANEA • ENDOVENOSA,considerata solo in paziente con CVC posizionato precedentemente

2. Alternative alla somministrazioneorale dei farmaci • la via transdermica • la via sottocutanea

3. Perché la via sottocutanea? • Almeno il 60% dei malati in cura palliative diventa incapace di assumere farmaci per via orale durante la malattia e richiederà somministrazioni per via rettale o parenterale. • L’accesso endovenoso è difficile, particolarmente se i pazienti hanno avuto molte terapie endovenose e hanno poche vene accessibili rimanenti.

4. Perché la via sottocutanea? • Il rischio di ematoma è minore perché i tessuti sottocutanei sono meno vascolarizzati dei muscoli. • E’ inferiore il rischio di danno di nervi da parte dell’ago. • L’iniezione è meno dolorosa della intramuscolare perché si usa un ago di minor calibro.

5. Perché la via sottocutanea? • Un ago butterfly può essere lasciato in sito per 4 giorni, un catetere flessibile in teflon o vialon anche 6-7. (meno reazioni locali) • L’assorbimento più lento nella sottocutanea fornisce una copertura continua con la terapia rispetto quella intermittente della intramuscolare.

6. Scopo dell’infusione sottocutanea Controllo dei sintomi evitando: • i picchi e i bassi livelli plasmatici dei farmaci, • la necessità di iniezioni ripetute. La via sottocutanea è un ottima metodo nella gestione della terapia con somministrazione di farmaci, ma non deve essere come ultima risorsa.

7. Indicazioni • Nausea e vomito persistenti • Grave disfagia, turbe della deglutizione • Paziente troppo debole per prendere farmaci per bocca • Occlusione intestinale o malassorbimento • Inappropriatezza della via rettale • Alterazioni del livello di coscienza

8. Vantaggi dell’infusione sottocutanea • Più comfort per il paziente perché riceve meno iniezioni. • L'indipendenza e la mobilità sono preservate. • I presidi di gestione dei farmaci necessitano di essere preparati solo una volta al giorno • Il controllo di più sintomi somministrando combinazioni di farmaci. • Il controllo è continuo perché le concentrazioni plasmatiche sono costanti.

9. Svantaggi dell’infusione sottocutanea • Necessario addestramento del personale (minimo) • Possibile infiammazione e dolore nel sito di infusione (il diazepam e la clorpromazina sono troppo irritanti per essere somministrati per infusione sottocutanea continua). • Mancanza di flessibilità in caso di modifica delle somministrazioni giornaliere. • Timore che sia l’ultima risorsa.

10. Scelta del sito di infusione Escludere aree Dickman ed al., 2005 Edema, linfedema della cute Aree con pregressa RT Aree prossime a prominenze ossee Infiammazione, infezione ….

11. Scelta del sito di infusione • Zona con buon spessore del grasso sottocutaneo • Non vicina alle articolazioni • Facilmente ispezionabile Victoria J Kain, Int j. of Pall. Nursing, 2006

12. Scelta del sito di infusione Superficie anterolaterale del braccio Parete toracica superiore sotto la clavicola Talvolta il dorso Superficie anteriore della coscia Addome • Siti infusione da evitare

13. Regole per l’infusione sottocutanea • Ispezione quotidiana del sito di iniezione per cercare segni di infiammazione e cambiare sito. • Prevenzione di piegamenti della linea di infusione e dell’esaurimento delle batterie. • Disponibilità di farmaci per via orale se per qualche ragione bisogna interrompere la somministrazione. • Controllo frequente delle dosi e dell’impostazione della pompa. • Educazione della famiglia e del paziente sul funzionamento della pompa e cosa fare in caso malfunzionamento.

14. Posizionamento • L’ago o il catetere devono essere posizionati nel senso della circolazione venosa. • Dopo aver disinfettato la pelle, sostenere la siringa o l’ago, in posizione parallela e tangenziale alla pelle. • Con l’altra mano stringere la cute in modo tale da formare una plica. • Effettuare la puntura in modo deciso alla base della piega cutanea. • Il catetere deve potersi muovere liberamente tra la pelle e il muscolo sottostante.

15. Caratteristiche tecniche dell’ago cannula in Vialon • La cannula (lunga da 19 a 25 mm, da 24G a 18 G) è di Vialon che, grazie alla sua termoplasticità, alla temperatura corporea si ammorbidisce e garantisce una permanenza più lunga • Le alette, grosse e zigrinate, favoriscono migliore impugnatura, facile inserimento, fissaggio alla cute del paziente. • Il tubo di estensione, sottile e flessibile, grazie alla sua lunghezza (circa 7 cm) riduce traumatismi e le celluliti.

16. Il morsetto in plastica "clamp", consente le manovre di connessione e sconnessione in ogni momento e il raccordo ad Y è una reale doppia via, dotato di un tappo perforabile. • Un dispositivo telescopico di sicurezza, che si inserisce automaticamente nel momento in cui viene retratto il mandrino (l'ago-stiletto), senza alcuna possibilità per l’operatore di venire a contatto con l'ago, con liquidi biologici, con farmaci.

17. La tecnica di inserimento del Saf-T-Intima • Verificare la punta del catetere e orientare il taglio a "becco di flauto" verso di voi. Impugnare le alette dalla parte zigrinata tra pollice e indice in modo deciso per evitare la retrazione del mandrino all’atto della puntura. Inserire l’ago-cannula sino alle alette. • Con la mano libera premere le alette con due dita a “cavallo” rispetto al mandrino (per evitare di estrarre anche la cannula insieme allo stiletto) e retrarre il dispositivo telescopico, impugnandolo distalmente con l’altra mano, sino all’attivazione passiva del dispositivo di sicurezza. • Verificare che la clamp (il morsetto bianco di plastica alloggiato sul tubicino integrato) sia libera e che non comprima il tubicino integrato, per ovviare a un potenziale pericolo per l'operatore e per l’uso sicuro del Saf-T-Intima. • Il dispositivo telescopico di sicurezza, una volta rimosso dal catetere, incamera il mandrino evitando che l’operatore si punga o sia in contatto con liquidi biologici e/o farmacologici. E’ vietato cercare di far rientrare il mandrino nel Saf-T-Intima o comprimere a due mani il dispositivo telescopico.

20. DISPOSITIVI PER L’INFUSIONE GLI AGHI CANNULA POMPE • Pompe siringa • Meccaniche • Peristaltiche • Elastomeriche

21. POMPE SIRINGA TEMPORIZZATE • spingono il pistone di una siringa • sono elettriche o meccaniche • con autonomia breve (12/24 ore circa) legata alla capacità della siringa impiegata (da 10 a 20cc) • la precisione dell’infusione ha una variabilità del 15%.

22. POMPE SIRINGA TEMPORIZZATE

23. POMPE SIRINGA TEMPORIZZATE: POMPA MEDIS • Consente l’infusione di farmaci (massimo 17 ml) con siringhe tipo Luer lok con velocità regolabile da 5 a 60 mm/giorno • Si imposta “mm/giorno trasformando il volume della siringa caricata in mm su scala graduata. • Consente il controllo del dolore da parte del paziente con boli programmabili in 1-2-4-8 impulsi da 0.23 mm nelle 24/h.

24. PERISTALTICHE • sono apparecchi elettro-meccanici con sistema di controllo programmabile computerizzato preciso e sicuro. • spingono il fluido nella linea d’infusione mediante un sistema peristaltico. • hanno lunga autonomia • sono molto costose.

25. PERISTALTICHE Peristaltica usa e getta

26. ELASTOMERICHE • Consistono in un palloncino-serbatoio in materiale elastico (elastomero) che esercita sul fluido contenuto una pressione COSTANTE che lo spinge lungo una linea d’infusione fino al sottocute. • Sono monouso. • Non consentono variazioni sulla modalità di infusione

27. ELASTOMERICHE

28. Come utilizzare un elastomero: • Usare sempre una siringa luer-lok da 50 cc, riempiendole fino ad un massimo di ¾ per evitare la fuoriuscita accidentale di farmaco • Diluire i farmaci nella siringa con soluzione isotonica e introdurli nell’elastomero separatamente • Introdurre i farmaci nell’elastomero e riempire con isotonica fino a raggiungere la quantità massima. • La cacciata del deflussore avviene automaticamente togliendo il tappino durante il riempimento, una volta riempito si vedrà la goccia.

29. Vantaggi e svantaggi di diversi tipi di pompe