Les es medulares
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Lesões Medulares. Classificação. Congênitas  Estão associadas às falhas de desenvolvimento de estruturas medianas e são as causas mais freqüentes das anomalias do SNC Malformações Abertas (Mielomeningocele e Meningocele) Malformações Fechadas Tem em comum a integridade da camada epidérmica

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Lesões Medulares

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Les es medulares

Lesões Medulares

Classificação

  • Congênitas  Estão associadas às falhas de desenvolvimento de estruturas medianas e são as causas mais freqüentes das anomalias do SNC

    • Malformações Abertas (Mielomeningocele e Meningocele)

    • Malformações Fechadas

      • Tem em comum a integridade da camada epidérmica

      • Espessamento do Filium Terminale

      • Cistos Dermóide, Epidermólde

      • Malformações de Chiari (anomalia da porção caudal do encéfalo, caracterizada por deslocamento de parte do cerebelo para o canal cervical)


Les es medulares cont

Lesões Medulares (cont.)

  • Degenerativas

    • Espondilose

  • Tumorais

  • Infecciosas

    • Meningite  mielite, radiculopatias ou abcessos

    • Poliomielite  acomete os neurônios do corno anterior da medula

    • Herpes Zóster  com afinidade pelo gânglio sensitivo dorsal


Les es medulares

Lesões Medulares (cont.)

  • HTLV-1  Mielopatia Espástica Tropical

    • Existe predomínio da medula torácica, comprometendo principalmente a coluna posterior e trato corticoespinhal

  • Abcessos Epidurais

  • Tuberculose  forma mais comum é a compressão medular secundária à tuberculose vertebral)  


Les es medulares cont1

Lesões Medulares (cont.)

  • Doenças Neurológicas e Sistêmicas

    • EM

    • Doenças Reumáticas

  • Traumática (TRM)

    • É um insulto traumático da medula que pode resultar em alterações das funções motoras, sensoriais e autonômicas normais


Les es medulares

TRM

  • Etiologia

    • Acidentes automobilísticos

    • Acidentes domésticos

    • Esportes

    • Acidentes Industriais

    • Lesões por arma de fogo e arma branca

  • Mecanismo de lesão

    • Indireto

    • Direto


Les es medulares

TRM (cont.)

  • Mecanismos de Lesão

    • Lesão Indireta  Decorre da ação indireta do agente sobre a coluna vertebral

    • Lesão Direta  O comprometimento é conseqüente à ação direta do agente lesivo sobre a coluna, seja em ferimentos abertos ou fechados.

  • Patologia

    • Lesões Esqueléticas

      • Acunhamento vertebral ou fratura por compressão

      • Explosão vertebral


Les es medulares

TRM (cont.)

  • Luxação facetaria bilateral com grande deslocamento Ex.: Traumatismo em hiperflexão

  • Lesões em hiperextensão

  • Fratura de C1

  • Fratura de Odontóide: fratura da base respeitando o corpo C2é a fratura mais comum; é instável e tem grande probabilidade de não se consolidar.


Les es medulares

TRM (cont.)

  • Lesões Medulares

    • As alterações neurológicas agudas instalam-se muitas vezes sem qualquer comprometimento do aspecto radiológico da coluna vertebral

    • Destruição da estrutura essencial de funcionamento celular devido trauma direto.

    • O exame macroscópico e microscópico revela uma medula edemaciada, hiperemiada, amolecida, pequenas hemorragias na substância cinzenta central que se difunde para a branca, fragmentação da mielina e axônio e exsudatos locais.

    • Excitotoxicidade

    • Processo inflamatório secundário


Les es medulares

TRM (cont.)

  • Concussão Medular caracterizada por grave extravasamento protéico tendo como conseqüência quebra da barreira hematoencefálica acompanhada de alterações pressóricas locais e deformação tecidual não se produzindo qualquer lesão residual reconhecível.


Les es medulares

TRM (cont.)

  • Mecanismos da Lesão Vertebral

    • Flexão exagerada

    • Extensão muito acentuada

    • Compressão vertical

    • Tração

    • Rotação

  • Lesão Medular no Traumatismo Vertebral Fechado

    • A maior lesão ocorrerá ao nível do impacto

    • Sangramento, ruptura meníngea, laceração da substância nervosa, edema, redução da perfusão vascular agravando a isquemia e necrose

  • Lesão Medular no Traumatismo Vertebral Aberto


Les es medulares

TRM (cont.)

  • Fisiopatologia

    • O traumatismo causa destruição mecânica do tecido neural e hemorragia intramedular. A perda funcional do axônio é conhecida como lesão primária e inicia uma alteração química em cascata com significativa perda axonal, a qual é conhecida como lesão secundária.

    • Aparecem hemorragias na substância cinzenta medular imediatamente após o traumatismo, que em muitos se alastram para a substância branca, afetando a microcirculação.

    • Na lesão secundária há uma série de alterações químicas intracelulares que termina com a morte da célula, o que recebe o nome de apoptose.


Les es medulares

TRM (cont.)

  • Classificação

    • Classificação de Frankel  usa a avaliação da motricidade e sensibilidade

    • Classificação Clínica da “American Spinal Injury Association (ASIA)  que se vale da avaliação motora (força muscular de fez músculos - chave dos MMSS e MMII e sensitiva (sensibilidade tátil e dolorosa))


Les es medulares

TRM (cont.)

  • Denominações utilizadas na avaliação do paciente com lesão medular

    • Tetraplegia  diminuição da função motora e/ou sensitiva nos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgão pélvicos

    • Paraplegia  diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva nos membros inferiores, órgão pélvicos e tronco.

    • Lesão Incompleta  quando a lesão é incompleta e há preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico, com inclusão dos segmentos sacrais.


Les es medulares

TRM (cont.)

  • Lesão Completa  lesões medulares nas quais não se observa a presença de zona de preservação parcial ou esta não abrange a região perineal, não se verificando nenhuma atividade neurológica motora ou sensitiva relativa à inervação dos segmentos sacrais.

  • Nível Neurológico  expressão utilizada para designar o segmento medular mais caudal que apresenta todas as funções sensitivas e motoras normais em ambos os hemicorpos

  • Nível Sensitivo  é dado pelo segmento mais caudal da medula espinhal com sensibilidade normal à D e à E

  • Nível Motor  estabelecido pelo segmento mais caudal da medula espinhal com força muscular normal à D e à E


Les es medulares

TRM (cont.)

  • Quadro clínico

    • Choque medular

      • Decorre da depressão reflexa dos segmentos medulares localizados abaixo da lesão, devido à perda da facilitação descendente

      • “A essência fisiopatológica do choque espinhal está na profunda alteração das sinapses, conseqüente à interrupção de um número crítico de fibras nervosas”. Illis


Les es medulares

TRM (cont.)

  • Clinicamente, nesta fase, o paciente apresenta:

    • Anestesia superficial e profunda

    • Paralisia flácida da musculatura situada abaixo do nível da lesão

    • Arreflexia tendinosa e cutânea

    • Alterações vegetativas, tais como: vasodilatação paralítica e anidrose das áreas corporais localizadas abaixo do nível da lesão

    • A bexiga apresenta-se flácida, sem atividade contrátil e com grande capacidade para reter urina

    • Déficit de peristaltismo intestinal

  • Pode manter-se durante dias ou meses, porém a duração média é de 3 a 4 semanas


Trm cont

TRM (cont.)

  • Retorno da Atividade Medular Reflexa

    • Início da reorganização funcional das estruturas medulares localizadas abaixo da lesão

    • Automatismo Medular (respostas em massa)

      Clinicamente se caracteriza por:

      Anestesia e paralisia

       Lesão tipo MMS: paralisia espástica e  ROT e cutâneos

       Lesão tipo MMI: paralisia flácida

      Reinicio gradativo da atividade do SNA

      Alterações Esfincterianas e Sexuais

       Bexiga neurogênica

       Disfunção Intestinal

       Alterações sexuais


Les es medulares

TRM (cont.)

  • Complicações

    • Os fatores primários que contribuem para as complicações são a presença de urina residual, o refluxo uretral e o confinamento no leito.

      • Infecção

      • Hidronefrose

      • Cálculo

    • O repouso no leito e a inatividade causam desmineralização do esqueleto, mobilização do cálcio e subseq6Uente hipercalciúria 

    • Permanência no leito e ingestão inadequada de liquido contribuem para a estase urinária, possivelmente com aumento da concentração urinária de cálcio.


Les es medulares

TRM (cont.)

Bexiga Neurogênica

  • Controle neurológico da bexiga: o controle urinário resulta amplamente de um arco reflexo periférico simples centralizado nos segmentos sacrais da medula. Este por sua vez, é controlado por centros superiores do mesencéfalo e córtex.

  • Classificação

    • Bexiga Neurogênica Espástica (reflexa ou automática)

      • Resulta de lesão neurológica parcial ou extensa acima do cone medular (T12)


  • Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Funciona ao nível dos reflexos segmentares, sem regulação eficiente dos centros cerebrais superiores

    • Desenvolve hipertrofia do detrusor, levando, muitas vezes, ao refluxo vesicuretral

    • A micção é interrompida, involuntária e incompleta

    • Os músculos do esfíncter externo e do períneo tornam-se espáticos (lesão de NMS) e obstrutivos levando à diminuição do jato e ao aparecimento de urina residual.

    • Se a lesão é completa, a lesão sensitiva priva o paciente percepção da repleção vesical


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Bexiga Neurogênica não inibida (bexiga neurogênica ou levemente espástica)

      • Pode desenvolver-se após lesões incompletas do córtex, tratos, tratos piramidais ou medula (ex: TU cerebral, TRM, Doença de Parkinson, EM, AVC, prolapso discal)

      • Pode enfraquecer, mas não abolir, a inibição cerebral.

      • Arco reflexo sacro normal

      • Sensação de repleção normal, jato livre e não há urina residual; porém a capacidade encontra-se diminuída

      • Freqüência urinária, urgência.


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Bexiga Neurogênica Flácida (atômica, não reflexa)

      • Causada por lesão de NMI (TRM, tumores, poliomielite, mielomeningocele)

      • Lesão do centro da micção localizado na medula (S2-S4), lesão da cauda eqüina ou lesão das raízes ou dos nervos sacros, interrompendo o arco reflexo

      • Perda da percepção da repleção, permitindo a superdistensão do detrusor e a atonia do músculo

      • Incapacidade vesical aumentada e grande quantidade de urina residual

      • Não ocorre micção voluntária

      • Retenção com incontinência por hiperfluxo


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    Pode ocasionar hemorragia intracerebral e morte

    O distúrbio é desencadeado por estímulos proprioceptivos e nociceptivos, periféricos e viscerais que ativam o SNA simpático, promovendo vasoconstrição periférica e vesical, além de taquicardia e conseqüente aumento da PA 

    • Estímulos desencadeantes

      • Originados na bexiga

      • Distensão vesical

      • Lesões de pele


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Úlceras de decúbito

    • Unhas encravadas

    • Ato sexual

    • Stress psicológico


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    Alterações Cardiocirculatórias

    • Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar

      • É considerada a maior complicação na lesão medular aguda

    • Incidência

      • Aumenta na presença de lesão motora completa

      • Maior nas duas primeiras semanas após a lesão


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Relacionada a três fatores, descritos pela tríade de Virchow

      • Estase Venosa: no lesado medular agudo é conseqüente à vasodilatação periférica, por lesão e desequilíbrio do SNA, além da imobilidade prolongada e da ausência do bombeamento venoso.

      • Lesão do Endotélio: a liberação de aminas vasoativas, em situação de trauma promove vasodilatação que, por sua vez, provoca lesões na camada do endotélio, liberando tromboplastina tecidual, promovendo agregação plaquetária e aumentando a predisposição a trombogênese no local da lesão endotelial


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Hipercoagulabilidade: é encontrada em situações como trauma, gravidez avançada, câncer disseminado, imobilização

    • Quadro clínico

      • Dor do tipo cãimbra

      • Sinal de Homans (pode estar presente ou não)

      • Aumento da temperatura e do volume da panturrilha

      • Musculatura empastada à palpação

      • Sinal de bandeira +


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Cianose ou hiperemia e dilatação da rede venosa superficial

    • Edema evidente

      O risco de ocorrer embolia pulmonar é maior quando o trombo se localiza em segmentos venosos proximais

    • Sintomas de Embolia Pulmonar

      • Dispnéia

      • Taquicardia

      • Febrícula


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Hipotensão Ortostática

      • Ocorre com mais freqüência em pacientes tetraplégicos ou com lesão acima de T6

        Sintomas

         Zumbido

         Escurecimento da visão

         Perda súbita da consciência


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Disreflexia Autonômica (ou Crise Autonômica Hipertensiva)

      • É freqüente em pacientes com lesão acima de T6

      • Geralmente após 6 meses

      • Incidência media de 85%

        Caracterizada por

         Aumento súbida da PA sistólica e diastólica

         Cefaléia


    Les es medulares

    TRM (cont.)

     Dilatação das pupilas

     Rubor facial (acima do nível da lesão)

     Palidez cutânea (abaixo do nível da lesão)

     Bradicardia

     Sudorese

     Piloereção


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    Função Gastrointestinal na Lesão Medular

    • Há diminuição ou abolição do peristaltismo acompanhada de retenção fecal

    • A incidência de abdome agudo é alta (5% dos pacientes no primeiro mês de lesão; na fase tardia é causa de 10% das mortes)

  • As complicações mais freqüentes são:

    • Hemorragia gastrointestinal

    • Obstrução gastrointestinal

    • Necrose intestinal

    • Pancreatite


  • Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Sinais de alerta:

      • Febre

      • Anorexia

      • Vômito

      • Disreflexia autonômica


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    Complicações Pulmonares devido ao TRM

    • Relacionadas ao Nível da Lesão Medular

      • Lesão Medular Cervical Alta (C1-C2) apresenta paralisia total da musculatura respiratória e necessita de intubação no local do acidente, pois existe paralisia diafragmática e flacidez da musculatura abdominal


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Lesão Medular Cervical Média e Baixa (C3-T1) Os pacientes com comprometimento de C3 a C5podem mostrar alguma contração diafragmática que, somada à musculatura acessória, pode retardar o quadro de insuficiência respiratória, que aparece por volta do 3º ao 5º dia. Os pacientes com lesão medular do nível C6a T1têm função diafragmática, mas o comprometimento da função expiratória leva, em muitos casos - pelo acúmulo de secreções, atelectasias, diminuição do volume de reserva expiratório, aumento do volume residual e trabalho respiratório - à insuficiência respiratória


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Lesão Medular Torácica Alta Existe preservação da função diafragmática, musculatura acessória e musculatura intercostal normal ou fraca. O quadro de insuficiência respiratória pode ser conseqüência da diminuição da reserva pulmonar e da dificuldade para mobilização das secreções, por comprometimento da musculatura abdominal, porém em menor proporção que os níveis cervicais baixos.


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Lesão Medular Torácica Baixa Basicamente, os pacientes podem apresentar comprometimento respiratório pela redução da reserva expiratória, devida à perda parcial ou total da musculatura abdominal e distensão do trato gastrointestinal. Pacientes com comprometimento medular abaixo de T12não exibem complicação respiratória relacionada ao nível da lesão medular. É importante salientar que o nível da lesão vertebral pode estar ampliado quando comparado com o nível da lesão medular, em virtude de edema ou hemorragia no local do trauma.


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    Disfunção Sexual

    • Função sexual depende da integridade dos órgãos genitais, das influências hormonais, do controle neurológico encefálico e medular, com interferência das condições emocionais

  • Desejo sexual

    • Pode estar alterado por problemas orgânicos (efeitos de medicamentos tais como tranqüilizantes, antidepressivos, relaxantes musculares, redução da mobilidade, espasticidade, problemas de controle vesical ou intestinal) ou psicossociais


  • Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Ereção

      • 80% apresentam alguma capacidade erétil

      • Lesão do tipo NMS: maior expectativa de ereção

      • Lesão do tipo NMI: não aparece ereção reflexa, mas pode surgir ereção psicógena

    • Ejaculação

      • Menos de 10% dos homens com lesão medular apresentará emissão de sêmen e ejaculação anterógrada

      • Geralmente há diminuição do número de espermatozóides e da motilidade destes gametas, porém estudos recentes revelam que a qualidade do sêmen não parece ser afetada.


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Em lesão tipo NMS: a ejaculação será rara nos casos de lesão completa, porque o centro sacral isolado do comando supra-segmentar age inibindo o centro tóracolombar, mediador da ejaculaçao.

    • Em lesão tipo NMI: pode ocorrer ejaculação desde que o nível de lesão seja abaixo do centro tóracolombar (T8)

    • Orgasmo

      • Teoricamente a possibilidade de alcançar o orgasmo por estimulação sexual tátil direta da genitália não existe em lesões completas

      • Paraorgasmos ou orgasmos fantasmas


    Les es medulares

    Escore

    Tônus

    1

    Normal

    2

    Discreto aumento

    3

    Maior aumento e movimentos passivos dificultados

    4

    Muito aumento

    5

    Membro permanentemente em flexão ou extensão

    TRM (cont.)

    Espasticidade

    • Origina - se do aumento de excitabilidade segmentar na medula espinal, por perda de mecanismos inibitórios segmentar ou supra-segmentar e por lesão do encéfalo ou medula espinal.

  • Avaliação

  • Escala de Ashworth


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Morfina Intratectal  Produz relaxamento muscular seletivamente em segmentos motores abaixo do nível lesado.

    • Tratamento Fisioterápico

      • Fase Aguda

        • Posicionamento correto

        • Mudanças periódicas de decúbito

        • Mobi1ização passiva e estiramentos suaves

        • Iniciação gradual do ortostatismo

        • Assistência Respiratória

        • Orientação familiar


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Fase de Reabilitação Intensiva

      Visa adequá-lo à utilização de todo o seu potencial

      funcional até o nível máximo de independência

      possível

      • Relaxamento muscular

      • Alongamento

      • Fortalecimento muscular

      • Atividades motoras

      • Treino de AVD

      • Ortostatismo

      • Marcha


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    Úlceras de Pressão

    • A pressão continuada leva a um déficit circulatório e esta isquemia evolui para necrose

  • Fatores Predisponentes

    • Falta de sensibilidade

    • Déficit de movimento

    • Alteração na percepção

    • Incontinência fecal e urinária

  • Profilaxia

    • Cuidados com a pele

    • Alteração dos pontos de pressão


  • Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Tratamento

      • Sistêmico

        • Medidas nutricionais

        • Tratamento do espasmo

      • Local

        • Limpeza das úlceras de pressão

        • Indicação cirúrgica


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    Ossificação Heterotópica

    • Ocorre em aproximadamente 48% dos pacientes

    • Geralmente ocorre em torno do segundo ao 4º mês pós lesão.

    • Locais mais acometidos:

      • Quadril

      • Joelhos

      • Ombros

      • Cotovelos


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Etiologia

      • Permanece desconhecida. Acredita - se que a hipóxia tecidual e outros fatores desconhecidos induzem a metaplasia de células do tecido conjuntivo que se transformam em condrócitos e osteoblastos

    • Quadro Clínico

      • Inicial: Aumento do volume, calor local, leve limitação do movimento.

      • Intermediário: massa palpável e acentuada limitação de ADM.

      • Tardia: rigidez, compressão vascular (que pode causar flebite, TVP) e nervosa.


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Exames Subsidiários

      • Aumento da fosfatase alcalina (intensa osteogênica)

      • Ultra-sonografia: imagens hipoecogênicas compatíveis com micro hemorragias intramusculares e necrose e ao início da calcificação há o aparecimento de imagens ecogênicas

    • A indicação cirúrgica só é feita no momento em que a calcificação atinja a fase de osso maduro.


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    Dor

    • 34% a 94% pacientes com TRM

    • Mais comum nos 6 primeiros meses de lesão

  • Fisiopatologia

    • A lesão medular não é diretamente responsável pelo desenvolvimento de dor crônica

    • Há necessidade de destruição do trato espinotalâmico

    • Há desinibição dos neurônios responsáveis pelo sistema modulatório de dor, ocasionada por lesão da coluna dorsal e do lemnisco medial


  • Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Qualidade da dor

      • Queimação

      • Latejante

      • Choque

      • Pressão

    • Classificação

      • Dor Central ou Difusa

        • Abaixo do nível da lesão


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Dor Radicular ou Segmentar

      • É localizada, freqüentemente em tomo do nível da lesão

      • Pode ser súbita ou surgir em ondas

      • É geralmente pior durante a inatividade

    • Dor Visceral

      • É percebida na área abdominal ou pélvica

      • Não é causada por patologia visceral e sim de origem neuropática

      • Não há tratamento especifico


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Dor Musculoesquelética

      • Localizada em estruturas musculoesquelética

      • Exacerba com atividade

    • Dor Psicogênica

    • Tratamento clínico

      • Baclofeno  impede a liberação de neurotransrnissores excitatórios no nível medular

      • Benzodiazepina  mesmo principio do Baclofeno, porém, apresenta sedação intensa


    Les es medulares

    TRM (cont.)

    • Bloqueio dos nervos periféricos com fenol

    • Baclofeno Intratectal  se infunde nas camadas superficiais da medula e se liga aos receptores de GABA resultando em ação antiespástica

      Efeitos colaterais:

      • Náusea

      • Vômito

      • Alteração de visão


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