Transradial Approach of Coronary Angiography

1. Transradial Approach of Coronary Angiography 經橈動脈冠狀動脈血管攝影術 國立成功大學附設醫院心臟內科 劉秉彥 醫師

6. Left coronary artery anatomy

7. Right coronary artery anatomy

8. 左前降枝完全阻塞 氣球擴張撐開阻塞血管 氣球擴張撐開阻塞血管之後 經皮氣球導管擴張數撐開 急性心肌梗塞的阻塞血管

9. 經皮氣球導管擴張前 經皮氣球導管 經皮氣球導管擴張後

10. Stent Catheter支架導管

12. 氣球擴張撐開 阻塞血管 支架導管

15. 心導管穿刺部位可選擇之血管 • Right femoral artery • Left femoral artery • Right radial artery • Left radial artery • Right brachial artery • Left brachial artery

17. Trans-femoral 優點 • 血管內徑大 • 可施行 • 右心檢查 • 心率調節器置放 • 心臟電氣生理檢查 • 血管穿刺較為快速容易* • 便於置放較大規格之支架或導管 • 可預留IABP, IVUS或Rotablator之空間

18. Trans-femoral 缺點 • 易產生血管併發症 • pseudo-aneurysm • arterio-venous fistula • large hematoma • uncontrolled bleeding • 需較長時間施壓血管 • 遇彎曲或鈣化之血管不易施行檢查

19. 出血之併發症減少 不需長久加壓時間 減少住院天數 減少施行時間 較為舒服或病患要求 減少護理人員工作負擔 shaving (+) post-cath care: less frequency 腹部主動脈彎曲 有動脈瘤或主動脈剝離之疾病 Trans-radial 優點

20. Trans-radial 缺點 • 血管內徑小血管穿刺較需技巧及學習時間 • 無法施行 • 右心檢查 • 心率調節器置放 • 心臟電氣生理檢查 • 無法置放較大規格之支架或導管 • 易產生radial artery spasm • post-cath radial artery occlusion rate: 5%

21. 禁忌 • 無橈動脈之脈搏或非常微弱 • 非常小的橈動脈 • 主動脈端或鎖股下動脈端有病變者 • 需施行右心或電氣生理檢查者 • 需施行IABP者 • 預作 AV shunt 者 • Allen’s test 異常者

22. Allen’s test • 先請病患緊握拳頭 • 首先壓住橈動脈 (radial artery) 及尺動脈 (ulnar artery) 約30至60秒鐘 • 請病患張開手掌 • 放開尺動脈端 • 手部應在10秒內恢復紅潤 • 若無法恢復紅潤, 代表橈動脈及尺動脈遠端的交通血流 (collateral circulation) 不順暢

23. Reversed Allen’s test • 如果須在原處施行第二次檢查時做 • 先請病患緊握拳頭 • 首先壓住橈動脈 (radial artery) 及尺動脈 (ulnar artery) 約30至60秒鐘 • 請病患張開手掌 • 放開橈動脈端 • 手部應在10秒內恢復紅潤 • 若無法恢復紅潤, 代表橈動脈不順暢 • 不宜在原處施行第二次檢查

24. Transradial artery approach • Anti-spasm agents (cocktail): • Xylocaine (2%): 5mL • Heparin: 2500 U (0.5mL) • Verapamil: 2.5 mg (0.5 amp) • totally diluted with Normal Saline up to 10mL • Sheath and Guidewire: • 20-25 cm long sheath, 6-7 Fr • Terumo guidewire: hydrophilic

25. 左手或右手? • 均可 • 操作者之喜好 • 右手 之好處 • 操作者為習慣於傳統 transfemoral 右方檢查形式者適用 • 操作者為短小身材者適用

26. 左手或右手? • 左手 之好處 • 和 transfemoral 導管方向相同 • 遇 subclavian artery 嚴重 torturous or bulking的情況可大量減少 • 右手可保留完整功能 • 均可 • 操作者之喜好

27. 導管前之準備工作 • Allen’s test • 預作導管的那一之手不打IV lock • 現階段仍需 skin prepare • 告訴病患仍有可能施行 transfemoral approach • 其餘和 transfemoral 一樣

28. 建議之導管後續照顧療程 • 導管 sheath 應於導管室中立即拔除, 並止血. • 彈繃及紗布會於出導管室前, 覆蓋於傷口之上. • 建議於病房中, 起初每半小時量一次血壓及心跳, 並注意病患末端, 是否疼痛或嚴重淤青及現象, 共量兩次. • 而後, 每一小時量一次血壓及心跳,注意病患末端是否疼痛或嚴重淤青及現象, 共量二次. • 四個小時後即可下床走動. • 應建議患者: 手腕部位於二日內勿強烈運動.

29. 若有置放支架或需on heparin時 • 導管 sheath 可能也於導管室中拔除, 並止血. • 彈繃及紗布會於出導管室前, 覆蓋於傷口之上. • 一般會觀察傷口2 hrs, 若無大出血現象則給予加上藥物. • 於加護病房中, 起初每15min量一次血壓及心跳, 並注意病患末端, 是否疼痛或嚴重淤青及現象, 共量二次. • 而後, 每半小時量一次血壓及心跳,注意病患末端是否疼痛或嚴重淤青及現象, 共量二次. • 然後, 每一小時量一次血壓及心跳,注意病患末端是否疼痛或嚴重淤青及現象, 共量二次.

30. 診斷性 sheath removed at cath lab sandbag for 1 hour check BP, HR pulsation, echymosis or cyanosis at puncture hands: q30min*II q1hour*II totally 3 hour 治療性 sheath removed at cath lab sandbag for 2 hours, re-on heparin if necessary check BP, HR pulsation, echymosis or cyanosis at puncture hands: q15min*II q30min*II q1hour*II totally 3.5 hour Post-transradial cath wound care

31. 何時出院? • 若為簡單之診斷性導管病例, 可於當日導管做完四至六個小時後出院 • 若為簡單之治療性導管病例 (如: 只做PTCA only), 可於隔日出院

32. Results of ACCESS: A Randomized Comparison of PTCA Approaches JACC 1997:1269-75

33. Transradial and Transfemoral PTCA with closer device

41. Contraindications of TRA • Absolute contraindications -Abnormal Allen test-Known upper extremity arterial occlusive disease-Need for large sheaths ( 8F)-Raynaud’s phenomenon-Buerger’s disease-Need for radial artery as a conduit for bypass dialysis • Relative contraindications -Contralateral IMA graft

42. When do you specially need TRA? • Peripheral vascular disease • Patient preference • Need for uninterrupted anticoagulation • Difficult internal mammary artery cannulation • Unable to be completely bed-rest • Elderly • Obesity • Back-pain

43. 結論 • 病人舒服 • 合併症少 • 住院時數減少 • 仍有少數限制