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Infección Urinaria

Infección Urinaria. Dra. Silvia Attorri 2004. Importancia del problema. 1. Difícil evaluar su prevalencia global por no ser enfermedad reportable. 2. Motiva alto uso de los recursos de salud. 3. Los patógenos tradicionales muestran patrones de resitencia alarmante.

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Infección Urinaria

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Presentation Transcript

  1. Infección Urinaria Dra. Silvia Attorri 2004

  2. Importancia del problema 1. Difícil evaluar su prevalencia global por no ser enfermedad reportable. 2. Motiva alto uso de los recursos de salud. 3. Los patógenos tradicionales muestran patrones de resitencia alarmante. 4. Debido a la resitencia se observa un sensible aumento en los costos de tratamiento, aún de las ITU no complicadas. Stamm, W. Am. J. Med. Vol 113 (1A) 2002

  3. Importancia del problema 5. ITU se presenta en 1/3 mujeres < 24 años. 6.  50% de las mujeres tienen al menos una ITU sintomática en su vida. Frecuentemente se producen recurrencias. 7. En el hombre son infrecuentes hasta  los 50 años. 8. Poblaciones específicas tienen > riesgo de padecer ITU. Stamm, W. Am. J. Med. Vol 113 (1A) 2002

  4. Clasificación de las Infecciones Urinarias

  5. Clasificación de las Infecciones Urinarias Complicadas No Complicadas

  6. Las vías de Acceso son:AscendentesHematógenasContiguidad

  7. I. U. Complicadas • aquellas en las que se encuentran • alteraciones funcionales u orgánicas a • lo largo del tracto urinario. • se producen en huéspedes debilitados. (Poblaciones especiales)  > frecuencia de gérmenes inusuales. Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

  8. I.U. No Complicadas Aquellas que ocurren en un tracto urinario orgánico y funcional normal, huésped normal y por gérmenes habituales. Hooton, T. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

  9. Infección Urinaria No Complicada

  10. I.U. No Complicadas • - Generalmente en mujeres- No embarazadas- Tracto urinario normal - Función Renal Normal- Sin Inmunocompromiso- Adquisición Extrahospitalaria- Permiten Tratamiento ambulatorio Cistitis Aguda Pielonefritis Aguda Hooton, T. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

  11. I.U. No Complicadas ¿Cuál es la Patogénesis?

  12. I.U. No Complicadas Recordemos:Excepto por la uretra distal, el tracto genitourinario es estéril !

  13. I.U. No Complicadas Variables en juego Huésped Uropatógeno Uroepitelio

  14. Uropatógeno Flora fecal ascenso diseminación e invasión Colonizaciónfuera del tractourinario mucosa Vejiga Riñon bacteriuria Reservorio Reservorio Svanborg, C.Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

  15. Uropatógenos Factores de virulencia:son determinantes mayores, necesarios para que puedan ocurrir las infecciones. - cepas de E coli que causan ITU son un subset de E coli de la flora fecal.- estas cepas uropatógenas expresan un número muy limitado de las combinaciones de Ag O:K:H Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

  16. Uropatógenos Factores de virulencia en E. coliFactores de Adherencia (fimbria P, tipo 1, S,) Toxinas (LPS, Hemolisina) Aerobactin Factores de Invasión Resistencia al Suero Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

  17. Uropatógeno Uroepitelio Estimula Moléculas de Adhesión Citoquinas PMN Intracelular: IL 1 - IL6 - IL8 Suero y Orina: IL6 Fiebre Orina: IL 8 PMN Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

  18. E. coli Adherencia (fimbrias P y tipo 1) ¿beneficiosa? ¿perjudicial? mucosa Respuesta Inflamatoria citoquinas PMN Linfocitos PIURIA Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

  19. Huésped Orina: osmolaridad, pH, ácidos orgánicos, urea. Propiedades antibacterianas de la mucosa. Inhibidores urinarios de la adherencia bacteriana: Ig A, Prot Tamm Horsfall, mucopolisacáridos. Respuesta Inflamatoria a la ITU: Uroepitelio Sistema Inmune: celular y humoral. Otras: secreciones prostáticas, etc. Mecanismos de Defensas frente al Uropatógeno Flujo urinario y micción normal Sobel J. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

  20. ¿Existen otros factores protectores para evitar ITU?

  21. Factores Protectores: Sexo masculino longitud de la uretra escroto área periuretral secreciones prostáticas Vaciado eficiente de vejiga ambos sexos Flucosiltransferasa, lactobacilos Stamm T. Accessed March 19, 2002. Galloway, B.Antibiotics for Clinicians. 1998;2(suppl 2):11-16. Warren J, Antibiotics for Clinicians. 1998;2(suppl 2):1 5-10.

  22. ¿Hay factores que predisponen a ITU? ¿Por qué las mujeres tienen más ITU?

  23. Mujeres jóvenes (20 a 40 años) tracto urinario normal Teorias:1.Grados muy leves de obstrucción urinaria.2. Defecto inmune y en mecanismos de anti- adherencia.3.Uroepitelio más receptivo a la adherencia bacteriana.4.Títulos de Ig A cervical disminuidos.5. Predisposición genética (HLA A3)6.Grupo sanguineo ABO no secretor.

  24. Actividad Sexual 7-Conductas individuales Tracto urinario Reservorio Vaginal • Frecuencia • Mecánicos • Microtrauma • Uso de métodos • de anticoncepción • (diafragma/condon • con espermicida) Sobel J. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

  25. Mujeres postmenopáusicas tracto urinario normal Deficiencia de Estrógenolactobacilosen el area vaginal- perinealConstipación: inestabilidad de la vejiga Beuben D. Geriatrics at Your Fingertips.2000:70-73.

  26. No han mostrado efecto protector: • Orinar a intervalos • regulares. • Orinar postcoito. • El pattern de • limpieza vagino- • anal. • No han mostrado incrementar el riesgo de ITU: • Pantimedias. • Duchas vaginales. • Obesidad. Stamm T.Uptodate2002.

  27. Resumiendo Principal origen de uropatógenosFlora fecal Principal mecanismo de defensaFlujo miccional normal Principal factor predisponenteActividad sexual

  28. Algunas Definiciones

  29. Infección Urinaria Sintomática Síntomas atribuíbles a la presencia de bacterias en el T.U., dependeran del sitio de la infección (vejiga o riñón) Bacteriuria Asintomática el cultivo de orina revela un crecimiento significativo de patógenos (>105 bacteria/ml) pero el paciente No tiene síntomas de ITU. Colonización Es la presencia de organismos en el tracto urinario sin que provoquen una respuesta del huésped. Nicolle L. Infect Med 18(3):153-162, 2001.

  30. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?

  31. Cistitis Aguda- Disuria- Polaquiuria- Urgencia miccional- Dolor suprapúbico- No fiebre (en general)- Sin compromiso sistémico

  32. Pielonefritis Aguda- Disuria- Polaquiuria- Urgencia miccional- Fiebre- Dolor lumbar - Náuseas y vómitos- Compromiso sistémico(bacteriemia: 10% - 20% )

  33. ¿Qué otros diagnósticos pensar cuando la mujer consulta por disuria? - uretritis- vaginitis

  34. Estudios sobre signos y síntomas de ITUdisuria,frecuencia, dolor lumbar, y hematuriademostraron alto valor predictivo positivo.presenciade síntomas incrementa la probabilidadde ITU.C/u de estos items aumenta la probabilidad de IU por sí mismos en un 50%.Síntomas predictivos negativos de ITU flujo vaginal e irritación vaginal. Bent, S. JAMA. 2002;287:2701-2710.

  35. Confirmando el diagnóstico ...

  36. Pappas PG.Med. Clin North Am 75:313, 1991

  37. Pappas, PG. Med. Clin North Am 75:313, 1991

  38. Pappas, PG. Med. Clin North Am 75:313, 1991

  39. El sedimento sugiere...

  40. 96% de pacientes con ITU tienen piuria= Ocasionalmente puede haber hematuria > 5 -10Leucocitos por campo (50 –100 leuc./mm3) Cunha B.. Antibiotics for Clinicians. 1998;2:3-4. Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997; 11

  41. el urocultivo confirma !!!

  42. Cistitis Aguda 105 ufc/ml punto de corte de alta especif. pero baja sensibilidad. 1/3 a 1/2 de los casos el recuento es < 105 ufc/ml.102 ufc/ml: sensibilidad 95% especificidad 85%. IDSA:103 ufc/ml recuento significativo para formas no complicadas. Sensibilidad 80% y especif. 90%. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute BacterialCystitis and Acute Pyelonephritis in Women. CID 1999

  43. Pielonefritis aguda El 80 a 95% de los casos de P.N. están asociadas con ≥ 105 ufc/ml. IDSA: ≥104 ufc/ml recuento significativo para las formas no complicadas. Sensibilidad del 90 al 95%. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute BacterialCystitis and Acute Pyelonephritis in Women. CID 1999

  44. Uropatógenos

  45. Las bacteriasque causancistitis aguda son las mismas que causan pielonefritis no complicada O'DonnellJ. Infect Med 2002 ,19(1):14-22,

  46. Uropatógenos E. coli: 70- 95% S. saprophytycus: 5-20% Klebsiella sp Proteus mirabilis Enterococcus (ocasionalmente) Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11

  47. Elección del antimicrobiano

  48. Elección del antimicrobiano • Actividad in vitro frente a los uropatógenos más frecuentes (espectro). •Características farmacocinéticas (penetración y concentración en el T. U.) •Efecto sobre la flora fecal y vaginal. • Pocos efectos adversos. •Bajo costo.

  49. Elección del antimicrobiano También considerar: - Edad del paciente - Embarazo - Localización de la infección: vejiga - riñón Patrón de sensibilidad ¡LOCAL!

  50. Opciones para el manejo de las ITU no complicadas Trimetoprima – sulfametoxazol Quinolonas Betalactámicos Nitrofurantoína Fosfomicina

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