1 / 38

ENDOMETRIOZA

ENDOMETRIOZA. Dr n. med. Grzegorz Guzowski Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii UM w Łodzi. Endometrioza. Choroba, która charakteryzuje się obecnością aktywnych ognisk błony śluzowej macicy (komórek gruczołowych i zrębu) występujących poza jej jamą.

zayit
Download Presentation

ENDOMETRIOZA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ENDOMETRIOZA Dr n. med. Grzegorz Guzowski Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii UM w Łodzi

  2. Endometrioza • Choroba, która charakteryzuje się obecnością aktywnych ognisk błony śluzowej macicy (komórek gruczołowych i zrębu) występujących poza jej jamą. • Ektopowe endometrium wykazuje funkcjonalnie podobieństwo do eutopowej błony śluzowej macicy.

  3. EndometriozaPatogeneza: zmieniające się poglądy • Do lat 20 poprzedniego wieku endometrioza była uważana za niezłośliwą chorobę rozrostową występującą pod różnymi nazwami: cystadenoma, cystic fibrosis, adenomyoma • W 1927 roku Sampson wprowadził termin „endometrioza” i zaproponował „wsteczną menstruację” ektopową implantację żywych fragmentów endometrium jako przyczynę tej choroby • Teoria implantacji współistnieje z teoriami metaplazji (1870) i indukcji (1955).

  4. EndometriozaPatogeneza: Zmieniające się poglądy c.d. • Od początku lat 80 wiadome jest, że reflux krwi miesiączkowej występuje u prawie wszystkich kobiet wieku rozrodczego • Fragmenty endometrium można znaleźć w jamie otrzewnowej niezależnie od tego czy endometrioza występuje czy nie • Dlatego poszukuje się mechanizmów, które zapobiegają implantacji „zagubionych komórek” • Odporność komórkowa i humoralna organizmu ma decydujące znaczenie w patogenezie endometriozy

  5. Teorie powstawania endometriozyRecklinghausen 1885 - z przewodów Wolffa, Cullen 1896 - z przewodów Mullera, Iwanhofen 1898 - metaplazja nabłonka otrzewnej, Meyer 1903 - j.w. wpuklanie się nabłonka w podścielisko, sprzyjają : działanie hormonów, czynniki zapalne, Pick 1905 - j.w. odnośnie nabłonka płciowego jajnika, Sampson 1922 - "miesiączkowanie wsteczne", Halban 1924 - rozplem dróg limfatycznych , Navrital i Kramer 1936 - rozplem naczyniowy , Mc Weigh 1955 - z komórek wieńca promienistego komórki jajowej, Weed i wsp. 1980 - niewydolność układu immunologicznego wywodzącego się z przewodów Müllera, Malick 1982 - wrodzona lub nabyta osłabiona aktywność fibrynolityczna otrzewnej.

  6. Czynniki predysponujące 1.Hyperestrogenizm a) Mięśniaki macicy i obfite krwawienia. b) Późne małżeństwo i bezdzietność. c) Guzy jajników produkujące estrogeny:guzy wywodzące się z komórek ziarnistych bądź otoczki, lub długotrwała terapia estrogenowa. 2. Zwężenie szyjki 3. Łyżeczkowanie.

  7. Umiejscowienie -Miednica mniejsza -Inne • Pępek • Blizny • Płuca • Inne

  8. Endometrioza miednicy mniejszej – umiejscowienie • Macica – adenomioza – 50% • Poza macicą: - Jajnik - 30% - Otrzewna zatoki -10%. - Jajowody - Pochwa - Pęcherz moczowy i odbytnica. - Jelito grube. - Więzadła

  9. Lokalizacja endometriozy w obrębie miednicy mniejszej Więzadła krzyżowo-maciczne 63% Jajniki na powierzchni 56% głęboko (endometrioma) 19,5% Dołek jajnikowy 32,5% Zagłębienie pęcherzowo-maciczne 21,5% Zatoka Douglasa 18,5% Więzadło szerokie macicy 7,5% Jelita 5,0% Jajowody mesosalpinx 4,5% salpingitis isthmica nodosa 3,0% Macica 4,5% (Atlas of endometriosis)

  10. Główne objawy w endometrioziewg Litschgi 1985 • - dysmenorrhoe42,4% • - niepłodność 31,0% • - bóle przedmiesiączkowe 30,5% • - dolegliwości brzuszne 18,0% • - dyspareunia 13,8% • - krwawienia maciczne 15,8% • - bóle podczas oddawania stolca i moczu 5,8% • - liczne dolegliwości 10,2% • - bez dolegliwości bólowych 24,2

  11. Objawy • Asymptomatyczna • Bolesne (DYS…….): - Dysmenorrhea (crescendo = postępujący) - Dyspareunia. - Dyschesia. - Dysuria. • Bóle okolicy krzyżowej. • Ostry brzuch. • Napięcie przedmiesiączkowe

  12. Objawy cd. • Krwawienie: - Obfite miesiączki. - Cykliczny krwinkomocz podczas miesiączki. - Krew w kale podczas miesiączki. • Niepłodność • Okresowo podwyższona temperatura.

  13. Oznaki Badanie ginekologiczne może wykazać 1. Napięcie w obrębie powłok miednicy mniejszej. 2.Utrwalone tyłozgięcie macicy. 3.Obecność guzków w obrębie sklepień więzadeł. 4. Jajniki mogą być powiększone, mogą być badalne torbiele

  14. Badania diagnostyczne 1. Laparoskopia 2. Cystoskopia i rektoskopia. 4. Techniki obrazowe (MRI – adenomyosis) 5. CA-125.

  15. Rozpoznanie - Poziom A • W porównaniu do laparoskopii ultrasonografia przezpochwowa nie ma wartości w rozpoznaniu endometriozy otrzewnowej, ale jest bardzo przydatna w rozpoznaniu torbieli i może przyczynić się do rozpoznania choroby odbytnicy i pęcherza moczowego • W porównaniu do laparoskopii MRI ma ograniczone możliwości rozpoznania endometriozy • Ca-125 mogą być podwyższone w endometriozie. Jednak w porównaniu do laparoskopii pomiary stężeń Ca-125 nie mają żadnej wartości diagnostycznej

  16. Laparoskopia • Wartość diagnostyczna i lecznicza: - Rozpoznanie morfologiczne powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym - Pozwala „zobaczyć i leczyć” ale skuteczność może być ograniczona ze względu na charakter choroby i doświadczenie lekarza.

  17. Laparoskopia Endometrioza może mieć wygląd • Brązowych ognisk • Czarnych • Jasnych

  18. Podział wg. Martiusa • Endometriosis genitalis interna (adenomyosis) • Endometriosis genitalis externa (występująca w pozostałych elementach narządu płciowego) • Endometriosis extragenitalis (lokalizacja poza narządem płciowym)

  19. KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA WG. BROSENSA (1993) 1. Typ śluzówkowy (występuje w torbielach endometrialnych jajnika) 2. Typ otrzewnowy (wykazuje wieloogniskowość oraz różnorodność morfologiczną) • Zmiany wczesne, aktywne, gruczołowe lub pęcherzykowe. • Zmiany zaawansowane, czarne, pomarszczone • Zmiany białe fibrotyczne 3. Typ gruczołowaty (głównym elementem jest tkanka włóknisto-mięśniowa i dotyczy endometriozy głęboko naciekającej)

  20. Klasyfikacja / stopnie zaawansowania • Wiele propozycji klasyfikacji • Revised AFS System: Najczęściej używany. • Stopnie od I (minimalna) do IV (ciężka) • Ocena na podstawie wielkości głębokości,obecności torbieli i towarzyszących zrostów

  21. Revised AFS 1985 • Stopień I (minimalna) 1 – 5. • Stopień II (lekka) 6 – 15. • Stopień III (średnia) 16 – 40. • Stopień IV (ciężka) > 40.

  22. Endometrioza i niepłodność – prawdopodobne przyczyny • Przyczyny jajnikowe • Niewłaściwy rozwój pęcherzyków • Niewłaściwa sterydogeneza w jajnikach • Zespół zluteinizowanego niepękniętego pęcherzyka • Gorsza jakość oocytów • Defekty fazy lutealnej • Przyczyny jajowodowe • Zwężenie jajowodów • Niedrożność jajowodów • Nieprawidłowa funkcja śluzówki jajowodów

  23. Endometrioza i niepłodność – prawdopodobne przyczyny • Przyczyny immunologiczne • Autoimmunizacja • Przeciwciała przeciwśluzówkowe • Przeciwciała antyfosfolipidowe • Hyperprolaktynemia • Miejscowe czynniki wpływające na funkcje gamet i embrionów • Cytokiny • Prostaglandyny • Makrofagi • Nieprawidłowa implantacja

  24. Wpływ endometriozy na ciążę • Odsetek poronionych ciąż wynosi 40% ( w całej populacji 15-20%). • Wysoki odsetek poronień subklinicznych

  25. Leczenie - aspekty • Wiek • Objawy • Stopień zaawansowania • Płodność • Umiejscowienie ognisk • Reakcja na uprzednio stosowane leczenie

  26. LECZENIE • CELEM LECZENIA JEST LIKWIDACJA OGNISK ENDOMETRIOZY • USTĄPIENIE ZESPOŁU BÓLOWEGO • PRZYWRÓCENIE PŁODNOŚCI

  27. LECZENIE Operacyjne usunięcie: - izolowanych ognisk (torbieli endometrialnych) • całego jajnika • macicy z przydatkami (wyjątkowo!!)

  28. Trójstopniowe leczenie endometriozywg SemmaI koagulacja, waporyzacja ognisk endometriozy II leczenie hormonalne III koagulacja, waporyzacja w przypadku ognisk endometriozy (ewentualnie operacje rekonstrukcyjne)wyleczenie 93,7%; ciąże 41% w/g Semma

  29. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE • Hormonalne (supresja czynności jajników i atrofia ektopowych ognisk endometrialnych) • Objawowe (przeciwbólowe)

  30. Leczenie hormonalne endometriozy - c.d.Danazol- ( Greenblatt i wsp. 1971 ) pochodna 17β etynylo-testosteronu200 mg, 400 mg, 600 - 800 mg/dz przez 6 - 12 miesięcy, - w/g Barbieri i Ryan 1982 - zapobiega okołoowulacyjnym pikom FSH i LH i nie obniża podstawowych stężeń tych hormonów, nie wiąże wewnątrzkomórkowych receptorów estrogenowych.Powoduje powstawanie „pseudomenopauzy” z zahamowaniem jajeczkowania i zmianami atroficznymi w endometrium

  31. Danazol - c.d. - działania uboczne: przyrost masy ciała, trądzik, zmniejszenie gruczołów sutkowych, wary (uderzenia krwi do głowy, nocne pocenie się), drażliwość. - zanik ognisk endometriozy: zupełny 16 - 22%, częściowy 39 - 45%, bez poprawy 4 - 5%, pogorszenie 1%, ciąże 40 - 60% ?

  32. GnRh agoniści • Najnowocześniejszą metodą leczenia jest podawanie analogów gonadoliberyny. W sytuacji fizjologicznej wydzielanie gonadotropin jest regulowane przez gonadoliberyne uwalniana przez podwzgórze do układu krążenia wrotnego przysadki. W przypadku stymulowania receptorów GnRH w przysadce w sposób ciągły dochodzi do zablokowania osi podwgórze-przysadka-jajnik. Analogi gonadoliberyn hamują wydzielanie gonadotropin. Prowadzi to do tzw farmakologicznej kastracji doprowadzając stężenia 17-beta-estradiolu w surowicy krwi do wartości poniżej 20 pg/ml spotykanych zazwyczaj w okresie pomenopauzalnym.

  33. GnRh agoniści- po krótkim pobudzeniu znaczne zahamowanie czynności osi podwzgórze-przysadka-jajniki, znaczny hypoestrogenizm - działania uboczne : wary, bóle głowy, zaburzenia emocjo- nalne, zmiany zanikowe sutków i narządu rozrodczego, obniżenie libido suchość pochwy, odwapnienie kości - zanik endometriozy: zupełny 18 - 20%, częściowy 39 - 45%, bez wpływu 3 - 4%, pogorszenie 3 - 4%, ciąże po leczeniu 30 - 52%

  34. GnRh agoniści • Triptorelin – Decapeptyl depot a 3.75 mg inj i.m.1x/28d, Dipherelinum SR a 3.75 mg inj i.m. 1x/28d • Goserelin – Zoladex a 3.6 mg inj s.c 1x/28d Therapy 3 – 6 months

  35. Progestageny Należy stosować progestageny o silnym działaniu antygonadotropowym i antyestrogennym. Powinny być podawane w sposób ciągły, celem uzyskania braku miesiączki i braku owulacji oraz atrofii endometrium.Lynestrenol- pochodna 19 - nortestosteronu (Orgametril , Endometril) 5 - 10 mg/dz. przez 6 - 12 miesięcy, -wyleczenie całkowite 81,2 %, częściowe 12,7% , brak poprawy 6,1% , ciąże 35,8% w/g Palatyńskiego Octan medroksyprogesteronu- 30 mg/dz doustnie lub Depo - Provera 150 mg/tyg. przez 6 - 12 miesięcyObjawy uboczne: acykliczne krwawienia z macicy, zatrzymanie płynów w ustroju, bolesne obrzmienie piersi

  36. OC – oral contraceptives - niską dawką estrogenów - efekt androgenny

More Related