T YPHUS ABDOMINALIS

1. TYPHUS ABDOMINALIS • UZROČNIK: Salmonella typhi abdominalis • Gram negativan bacil • Bolest se prenosi fekalno-oralnim putem: hranom, vodom, prljavim rukama i kontaktom

2. Patogeneza • Uzročnik preko hrane, vode ili prljavih ruku dospijeva kroz usta do želuca • Prva barijera hiperacidan želučani sok • Ako to savladaju ulaze u crijeva, a zatim kroz limfne sudove dospijevaju u mezenterijalne limfne žlijezde gdje se dalje razmnožavaju • Navedeni stadiji se odvijaju u inkubaciji bolesti

3. Kada se dovoljno namnože, ulaze u krvotok preko ductusa toracikusa dajući bakterijemiju • U limfnim žlijezdama bakterije propadaju i proizvode endotoksin sa afinitetom za CNS i VNS • Djelovanje na VNS izaziva temperaturu, tifozno stanje, kardiovaskularni kolaps i lezije na crijevima

4. Djelovanje toksina na simpatikus dovodi do prevladavanja parasimpatikusa: bradikardija, hipotenzija i meteorizam • Bakterije krvnim putem odlaze do svih organa, a posebno retikuloendotenih: jetra, slezena, limfne žlijezde, koštana srž • Rezultat je otok limfnog tkiva, anemija, leukopenija, trombocitopenija • U 2 sedmici javlja se celularna i humoralna reakcija sa pojavom antitjela, aglutinina, precipitina i bakteriolizina

5. Dejstvom ovih elemenata dolazi do razaranja bacila i lučenja endotoksina • U trećoj sedmici su simptomi najviše izraženi • U patogenezi trbušnog tifusa, a posebnoendotoksičnog šoka, važnu uloguima diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) • Najvažniji jeznak trombocitopenija

6. Najvažniju ulogu igra endotoksin • On aktivira XII ili Hagemanovfaktor koji predstavlja prvu karikuu nastajanju koagulacije i predstavlja važan faktor u nastajanju koagulopatije

7. Najveći broj klicase u daljem toku bolesti ili u rekonvalescenciji izlučuje preko žuči, stolice i urina. • Iznimno, klice se mogu zadržati u žučnoj kesici, žučnim kanalima, rjeđeu pijelonu, dugo vremena, pa i čitav život, ipovremeno izlučivati preko stolice,rjeđe urina. U tom slučaju bolesnikje ostao privremeni ili trajni kliconoša.

8. Klinička slika. • Inkubacija kod trbušnogtifusa traje od 4 do 34 dana, a najčešće od 10 do 15 dana. • Klinički tok bolesti može se podijeliti na 4 stadija:

10. P o č e t n i s t a d i j (stadium incrementi). • Bolest počinje postepeno, glavoboljom,nesvjesticom, malaksalošću,bolovima u krstima i ekstremitetima ipomanjkanjem apetita. Temperatura sepostepeno povećava

11. Trbuh je meteorističan, puls je bradikardičan, a pri kraju ovog stanja bolesti je i slezena povećana. • Ovaj stadij traje od 5 do 6 dana.

12. T i f o z n i s t a d i j ( stadium acmis ) Temperatura, koja se postepenopovećava, postaje visoka i kontinua. • Bolesnici su indiferentniprema okolini, nagluhi, brzo sezamaraju, povremeno su u bunilu. Kodnajtežih bolesnika izražen je stupor.

13. Najvažniji simptomi u ovom stadijubolesti su, pored visoke temperaturei tifoznog stanja, pojava rozeole ievidentnahepatosplenomegalija. • Rozeola se javi oko devetog dana bolesti. • Svijetlo crvene makulozne promjene. • Izbija obično na mahove i veoma je oskudna pa je ponekad treba pažljivo tražiti. Rjeđe je obilna. Najčešćeje lokalizovana po koži trbuha i trupa. Okruglog je ili ovalnog oblika i na pritisak iščezava. Ovaj stadij traje 10-14 dana

14. Stadij smirivanja simptoma ( s t a d i u m d e c r e m e n t i ) • Temperatura postepeno opada, bolesnicise bolje osjećaju, traže da jedu,san je bolji. • Slezena se povlači, nestajemeteorizam, rozeola blijedi.

15. S t a d i j r e k o nv a l e s c e n c i j e • Bolesnici su blijedi, mršavi, sa atrofičnim promjenama na koži, noktima i kosi. Kosa opada. Krvni pritisak je snižen,puls nestabilan. Pored svega toga,bolesnici su vedri, apetit im je veomadobar

16. R e c i d i v i . • U 10 do 15% bolesnikapad temperature nije definitivan,nego se ona nakon dužeg ili kraćeg intervala ponovo pojavi. Istovremeno sapovišenjem temperature pogoršava sei opšte stanje i pojave se ponovo svisimptomi tifusa (meteorizam, povećanjeslezene, rozeola).

17. Klinički oblici. Razlikuju se laki iteškikliničkioblicitrbušnogtifusa.Laki oblici A m b u l a n t n i t i f us se odlikujesubfebrilnomtemperaturomili temperature uopštenema.Opštisimptomisuslaboizraženi. Cerebralnihsimptomanema.A b o r t i v n it i f u s Početakbolestise ne razlikuje po simptomatici odobičnogtifusa, aliubrzotemperaturapadananormalnuisvisimptomibolesti se smiruju.

18. Teški oblici. H i p e r t o k s i č n ii l i a t a k s o d i n a m i č n i o b l i kse odlikuje naglim početkom bolesti,visokomtemperaturom, upornomglavoboljom,adinamijom, prostracijom,povraćanjemiproljevom.Veomaranose javecerebralnisimptomi, apatija,stupor, psihomotorninemir, muskularnitrzaji.

19. H e m o r a g i č n i o b l i k se odlikujehemoragičnom dijatezom. Bolesniciimajuupornuepistaksu, krvavuospu, hematemezuimelenu. Prognozaje veomaloša.K o l e r i f o r m n i o b l i k se odlikujepovraćanjem, proljevom, savelikimbrojemstolicakojiveomabrzoiscrpljujebolesnika, dovodi do velikoggubitkatekućineielektrolitainagloggubitka na težini. Ovaj klinički obliktifusa mnogo liči na koleru.

20. Komplikacijekodtrbušnogtifusasučestetakodapraktičnonemaorganana kome se ne mogu pojaviti.Intestinalne komplikacije. En t e r o r a g i j a se javlja kod 5% bolesnika.Najčešćesu u drugojsedmicibolesti.Klinički simptomi zavise od količineizgubljenekrvi. Kodmanjih, krvarenja,do 300 cm kubnih, prvi znak enteroragijeje pojava krvi u stolici.

21. P e r f o r a c i j a . Javlja se kod 1 do3% oboljelih, najčešće u trećojsedmicibolesti. Glavni klinički simptomi susljedeći: iznenadanbol u ileocekalnompredjelu, mišićnidefans, pad temperature,mučninaipovraćanje.Dijagnoza je veomateškaipostavlja se običnokasno.Rentgenskipregledabdomenaotkrivapolumjesečastoosvjetljenjeispoddijafragmeu stojećem položaju ili subparijetalnou ležećempoložajubolesnika.

22. Kardiovaskularne komplikacije. • M y o c a r d i t i s se javlja od sedmogdana bolesti. Glavni simptomi su: tahikardija,pritupljeni tonovi, eventualna pojava šumova, poremećaj ritma • A k u t n i v a s k u l a r n i k o l a p s se može javiti u trećoj sedmici bolesti. • Simptomi su: pad temperature, ubrzan puls, pad arterijalne tenzije i brutalna promjena opšteg stanja.

23. T r o m b o f l e b i t i s se javlja najčešćeu trećoj i četvrtoj sedmici bolesti, pretežno na donjim ekstremitetima. • Počinje naglo, sa visokom temperaturom

24. Nervne komplikacije. Encefalitis ječesto maskiran statusom tifozusom ilise na njega nadovezuje. Ispoljava sepretežno vegetativnim simptomima: hipertermija,polipnea, tahikardija

25. Dijagnoza se postavljanaosnovukliničkeslikeiepidemiološkihpodataka. • Veoma je važna i krvna slika jer postojileukopenija, limfocitozaianeozinofilija,a u crvenoj krvnoj slici anemija itrombocitopenija. Sedimentacijaeritrocita je normalna ili malo ubrzana. • Dijagnoza se postavljaizolacijomuzročnika iz krvi, a docnije stolice, urina i žuči i Vidalovom reakcijom. Hemokulturadolazi u obzir od samog početka bolesti i što se prije uzme to je mogućnost, izolacije uzročnika veća. • Vidalova reakcija dolazi u obzir do kraja prve i početka druge sedmice bolesti. • Najvažniji je porasttitra 0 i H antitijela. • Izolacijauzročnikaizstolice,žučiiurinasluži, pored ostalogzaotkrivanjekliconošaikontrolunjihovogliječenja.

26. Terapija • Terapija. U lečenjutrbušnogtifusalekoviprvogizborasucefalosporini (ceftriaxonicefoperazon). • Uprkosrastućojrezistenciji, jošuvek seširomsvetauspešnokoristichloramphenicol. • Hinoloni se takode veoma uspešno koriste,posebno kod rezistentnih sojeva ili za peroralnu primenu (Tabela 3.7). • Kodteškointoksiciranihbolesnikamogu seprimeniti i glikokortikoidi, koji dovode do padatelesne temperature ikliničkogpoboljšanja (prednison20-40 mg/dnevno, per os, tokom 3 dana). • Zbog težine kliničke slike, dužine bolesti ikomplikacija, od posebnog su značaja i simptomatska terapija i nega bolesnika, odgovarajuća ishranaimirovanje u postelji. • Dijetalna ishrana

28. DIJAGNOZA TRBUŠNOG TIFUSA

29. KOMPLIKACIJE TRBUŠNOG TIFUSA

31. DYSENTERIA BACILLARIS(Dizenterija, srdobolja, griža) • Definicija. • Bacilarnadizenterijajeoboljenjekojeizazivajušigele. • Glavnikliničkisimptomisubolovi u trbuhu,sluzavo-krvaviproljev, lažnipoziviitenezmi, štosvesačinjavadizenteričnisindrom. • Osim toga, šigele mogu izazvatisamoenterocolitisigastroenteritis,bezizraženogdizenteričnogsindroma

32. Epidemiologija • Bacilarna dizenterijase javlja sporadično, znatno rjeđe u viduvelikih epidemija, uglavnom za vrijemeratova i neredovnih prilika. • Izvorinfekcije je bolesnik, rekonvalescent i kliconoša, a bolest se prenosi fekalno-oralnim putem. • Najčešće se bolestprenosi hranom i prljavim rukama, arjeđe vodom. • I muhe igraju veliku uloguu širenju dizenterije.

33. Etiologija • Šigelozeizazivajubacilirodashigellakoje se dijele u četiriserogrupei više tipova. • Serogrupe suoznačene velikim slovima A, B, C i D. • U serogrupu A spadaShigelladysenteriae, podgrupuB Shigellaflexneri, u grupu C Shigellaboydii, u grupu DShigelasonnei. • Šigele su gram-negativni bacili, sadržeendotoksine, izuzevShigellaeshigaekoja pored endotoksina ima i egzotoksine.

34. Patogeneza • Uzročnici putem hrane,vode ili prljavih ruku dospijevaju u želudac. • Normacidni i hiperacidni želučanisok predstavlja za njih prvu barijeru i dovodi do njihovog djelomičnog uništavanja. • Raspadnute klice oslobađajuendotoksine koji iritiraju sluznicuželuca i tankog crijeva. Preostalešigele dospijevaju do sluznice debelogcrijeva, zatim prodiru u sluznicu, tu se razmnožavaju, oslobađaju endotoksinei izazivaju upalu sluznice. • Šigeleostaju u sluznici debelog crijeva i neprodiru u krv, pa nema bakterijemije,a endotoksini (samo kod Shigellae shigae-i egzotoksini), pored lokalnog djelovanjana sluznicu crijeva, imaju i opštetoksično djelovanje u prvom reduna vegetativne i kardiovaskularne centre

35. Posljedicalokalnogdjelovanjabakterija i njihovih toksina je kataralna ilipseudomembranoznaupala, proljev,grčevi, lažnipoziviitenezmi, a toksemijadovodido opštihsimptomai temperature. • Značajan je deficit vode i elektrolita

36. Klinička slika • Inkubacija kod dizenterije je od 3 do 7 dana. Bolest počinje naglo, bolovima u trbuhuiproljevom. • Stolice su u početku kašaste, zatim postaju tečnije i manje po količini, sluzavesuilisluzavo-krvave. • Dizenteričnastolica je oskudna po količini, poputispljuvka, bezfekalnihmasa, sastavljena samo od sluzi, krvi i, eventualno, gnoja. • Broj stolica je od 10 do 15 u 24 sata, ali može ih biti i znatnoviše. • Pridefekacijijavljajusebolni grčevi koji se zovu tenezmi, ajavljaju se i lažni pozivi na stolicu. • Trbuh je uvećan, peristaltikapojačana,kolon descendes i sigma su kontrahiranii bolno osjetljivi na palpaciju. • Pored lokalnih simptoma od debelog crijeva, pojave se i opšti simptomi kojiponekadprethodeproljevu. Ti simptomisu temperatura, adinamija i bljedilo.

37. Kliničkioblici • Pored dizenterijekojaje praćenadizenteričnimsindromom,postojejošenterokolitični, gastroenteritičniitoksičnioblici. • E n t e r o k o l i t i č n i o b l i k jeblažioblikdizenterije. Bolestpočinjebolovimau trbuhuiproljevom. Stolicesu kašaste ili vodenaste, bez krvi. Nemalažnih poziva i tenezama. • Broj stolica je od 5 do 6 u 24 sata. • Bolest tra je od 2 do 3 dana. Rekonvalescencija je kratka. • G a s t r o e n t e r i č n i o b l i k nastajeakoje infekcijuizazvaovelikbrojuzročnika. • Bolestpočinjenaglo, bolovimau trbuhu, povraćanjem i velikim brojem žitkih stolica, bez sluzi i krvi. • Opštisimptomiintoksikacijesujačeizraženi. • Zbogpovraćanjaivelikogbrojastolica, dolazi do većeg gubitka vodeielektrolita, pa ovajoblikdizenterijekliničkiličinaalimentarnutoksiinfekciju.

38. T o k s i č n i o b l i k • Najčešće je prouzrokovansa Shigellae shigae, ali ga mogu prouzrokovatii drugi sojevi. • Bolest počinjenaglo, visokom temperaturom, adinamijomi prostracijom. • Bolesnici povraćajui imaju veliki broj stolica, od 20 do 40 u 24 sata. • Stolice su ili dizenteričneili poput ispirka od mesa ili razmućenogmozga. • Grčevi u trbuhu, lažnipozivi i tenezmi su jako izraženi. • Veoma rano se jave i teški simptomidehidracije, promukao glas, grčevi umišićima, oslabljen turgor kože, bijediloi cijanoza. Krvni prtisak je snižen, a javljaju se simptomi kardiovaskularnogkolapsa. • Kod najtežih bolesnikadolazi do paralize mišića sfinktera anusapa se iz crijeva neprestano cijedisluzavo-krvava stolica.

39. L a k i o b l i c i d i z e n t e r i j e seodlikujuafebrilnimtokombolesti. • Brojstolica je od 2 do 3 u 24 sata. • Stolice sutečne, fekulentne, bezsluziikrvi. • Ne javljaju se simptomi intoksikacije.

40. Komplikacije • Mogubiti lokalne, toksoalergične i bakterijalne. • Lokalnekomplikacije se mogujavitinadebelomcrijevu. To suenteroragija,perforacijaiperikolitičniapsces. • Toksoalergičnekomplikacije se javljaju u drugoj sedmici bolesti, karakterišu se Rajterovimtrijasomsimptoma: poliartritis,konjunktivitisiuretritis. • Bakterijske k. su rijetke

41. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i epidemioloških podataka,a potvrđuje izolacijom uzročnika iz stolice.

42. Ostali uzročnici proliva • E š e r i h i j e k o li, u prvom redukoddjece, izazivajuproljevkoji se kliničkiveomateškomožerazlikovatiodproljevaizazvanogšigelama. • S t a f i l o k o k i mogu izazvati najteže pa isluzavo-krvaveproljeveakose prekomjernonamnože u lumenucrijevanakonuništenjanormalnecrijevnefloreposlijedugotrajneupotrebeantibiotika širokog spektra na koje su stafilokokirezistentni. • V i b r i o k o l e r e izaziva velikibrojstolica, alisu one poputvodeukojojje kuhanariža. Nemagrčevautrbuhu, tenezamailažnihpoziva.

43. B a c i l i a n t r a k s a izazivaju krvavproljev, ali je bolest mnogo teža, intoksikacija znatno više izražena, abolesnici često umiru u kolapsu. • U s l o v n o p a t o g e n e b a k t e ri j e:klebsijele, proteus, pseudomonas aeruginoza, enterokoki itd. Mogupod posebnim uslovima, kod djecej neotpornihosoba i staraca da izazovu proljeve slične dizenteriji. • C r i j e v n i p a r a z i t i : entameba, dizenterije, lamblija intestinalis, balantidiumkoli, trihinela spiralis, trihiuristiihiura mogu izazvati proljeve koji suponekad i sluzavo-krvavi • Vi r u s i : ECHO virusi, virusi poliomijelitisa,virusi hepatitisa i drugimogu izazvati proljeve u inicijalnoj fazibolesti. • I n t o k s i k a c i j e . U toku hroničnih profesionalnih trovanja teškim metalima(živa, olovo, arsen) mogu se pojaviti i proljevi sa 3 do 4 kašaste iližitke stolice.

44. U k a u z a l n o j t e r a p i j inaprvomjestodolazeantibiotici • Ukolikosuizolovanešigelerezistentnena pomenute antibiotike, onda se mogudati i antibiotici prema antibiogramu

45. Lijecenje bacilarne dizenterije

46. S i m p t o m a t s k a t e r a p i j a sesastoji u nadoknadi tečnosti i elektrolita, u prvom redu peroralno, a po potrebi iparenteralno.

47. Dijeta. Principiishranekoddizenterijesusljedeći: • bolesniktrebadadobijedovoljnekoličine tečnosti, soli, bjelančevina iugljenihhidrata, • treba izbjegavati masnu hranu i hranu kojasadržidostaceluloznihotpadakai koja izaziva meteorizam. • Dijetakod dizenterije se može podijeliti natri stepena: • I stepen — čaj sa saharinom, supaodmrkvice, rižinasluz, voćnisokovi,toplenemasnesupeitd. • II stepen — dijeti prvog stepena dodajese još svježi kravlji sir, meko kuhanajaja, dvopek ili prepečeni bijeli hljeb, nemasno sjeckano meso, dinstanarižaijogurt.

48. III stepen — dijeti drugog stepenadodaje se teleći odrezak. • Nakon deset dana bolesnik prelazi na normalnu ishranu, alijošizvjesnovrijemetrebaizbjegavati grah, kupus, repu i sličnuhranu.

50. SCARLATINAŠarlah • Definicija • Skarlatinaje oboljenjeizazvanobeta-hemolitičnimstreptokokima. • Glavnikliničkisimptomisunagaopočetak, visoka temperature, inicijalnopovraćanje, bolovi u guši i ospa.