Caso Clínico: Doença de Kawasaki

1. Caso Clínico: Doença de Kawasaki Internato Pediatria – Abril de 2008 Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Cynthia Bettini Lins de Castro Monteiro Orientação: Dra. Sueli Falcão Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br 8/4/2008

2. Anamnese • Identificação: GPA, um ano, feminino, parda, natural da Bahia. • Queixa Principal: “Febre há quatro dias” • História da Doença Atual: Mãe informa que a criança apresenta quadro de febre não aferida há quatro dias. No segundo dia de febre, levou a criança ao Centro de Saúde, sendo diagnosticado otite média aguda e prescrito amoxicilina. Após início da medicação, criança passou a apresentar manchas vermelhas por todo o corpo, pruriginosas, além de edema de membros inferiores. Criança apresentou queda progressiva do estado geral, sendo trazida ao Pronto Socorro.

3. Exame Físico • Sinais Vitais: Tax: 39,4°C FR: 48 ipm FC: 169 bpm PA: 106x54 mmHg • Regular estado geral, irritada, febril, anictérica, acianótica, desidratada+/4+, dispnéica leve, hipocorada+/4+, hiperemia conjuntival, edema moderado bilateralmente. • Cavidade oral: hiperemia difusa e discreta fissura labial. • AR: Murmúrio vesicular presente, com roncos difusos bilaterais. • ACV: RCR em 2T, BNF sem sopros. • Abdome flácido, plano. RHA presentes. Fígado palpável há cerca de 3,5cm do rebordo costa direito, superfície lisa, dolorosa à palpação. Sem massas palpáveis. • Pele: exantema máculo-papular difuso, mais intenso em tronco, abdome e raiz de membros. • Edema moderado em mãos e pés. • Perfusão periférica 5’’.

4. Exames Complementares Radiografia de tórax AP: sem condensação pulmonar ou aumento de área cardíaca. ECG sem alterações.

5. Hipóteses Diagnósticas • Hipóteses Diagnósticas: • Sindrômico: • Síndrome febril; • Sepse; • Etiológico: • Síndrome do Choque tóxico; • Hipersensibilidade à amoxicilina; • Escarlatina; • Doenças Exantemáticas; Sarampo; Eritema Infeccioso; Doença de Kawasaki;

6. Evolução • Hipótese diagnóstica inicial de quadro séptico com alteração de perfusão periférica. • Antitérmico; • Expansão com solução fisiológica (20 mL/kg); • Coletadas hemo, uro e coproculturas; • ATB com Ceftriaxona e clindamicina; • Sem melhora dos parâmetros hemodinâmicos, com mais duas expansões com solução fisiológica (de 20 mL/kg).

7. Evolução • Paciente mantinha taquicardia e a lentificação do enchimento capilar; • Sem diurese; • Piora da ausculta pulmonar, estertores finos em ambas as bases; • Aparecimento de terceira bulha (ritmo de galope) na ausculta cardíaca; • Aumento da hepatomegalia, com fígado palpável a 5 cm RCD; UTI Pediátrica • Monitorização cardíaca; • Furosemida (1 mg/kg) Melhora clínica: ↓ FC; Desaparecimento dos estertores; Diurese 5,7 mL/kg/hora;

8. Sepse em Pediatria

9. Sepse em Pediatria • Grupos de idades para sinais vitais e achados laboratoriais mais específicos para o critério de SIRS: • Recém-nascido 0 dias a 1 semana; • Neonato 1 semana a 1 mês; • Infantil 1 mês a um ano; • Pré-escolar 2 a 5 anos; • Escolar 6 a 12 anos; • Adolescente e adulto jovem 13 a 18 anos; Fonte: Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8

10. Definições • SIRS: pelo menos dois critérios, sendo um deles temperatura ou leucocitose • Temperatura corporal >38,5°C ou <36°C; • Taquicardia > 2 DP para a idade ou bradicardia <p10 em crianças > 1 ano; • FR > 2 DP do normal para a idade; • Leucocitose ou leucopenia para a idade ou >10% de neutrófilos imaturos; • Sepse: • SIRS na presença ou na suspeita de uma infecção; • Infecção: • Infecção suspeita ou comprovada (cultura positiva, PCR) ou síndrome associada a alta probabilidade de infecção. • Sepse grave; • Sepse mais a disfunção cardiovascular ou SARA ou 2 ou mais disfunções orgânicas (renal, hepática, respiratória, hematológica, neurológica); • Choque séptico: • Sepse e disfunção cardiovascular; Fonte: Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8

11. Critérios de Disfunção Orgânica • Cardiovascular: • ↓PAS <p5 para a idade ou <2DP; • Necessidade de droga vasoativa para manter a PA; • Dois dos seguintes: • Acidose Metabólica inexplicada; • ↑ lactato >2 vezes o valor normal; • Oligúria (diurese < 0,5ml/kg/h); • Tempo de enchimento capilar > 5’’; • Diferença entre temperatura central e periférica >3ºC; Fonte: Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8

12. Parâmetros Fonte: Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8

13. Sepse em Pediatria • VHS, PCR, Il-6 e pró-calcitonina Potenciais marcadores bioquímicos na SIRS; • Choque séptico: definição ainda problemática. • Crianças mantém a PA normal até estágios severos de doença, logo não é necessária a hipotensão para o diagnóstico de Choque Séptico como nos adultos. Fonte: Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8

14. Choque Séptico • Definição de Choque Séptico de Carcillo et al. em pediatria: • Taquicardia com sinais de perfusão diminuída; • Pulsos periféricos diminuídos em comparação com pulsos centrais; • Alteração do estado de alerta; • Enchimento capilar > 2 segundos; • Extremidades frias; • Diurese diminuida; • Taquicardia pode estar ausente em pacientes com hipotermia; • Hipotensão: sinal tardio de choque descompensado. Fonte: Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8

15. Resumo no caso • Febre 39°C; • FC: 169 bpm (VR: 180 bpm): Taquicardia não indicativa de sepse; • FR: 48 ipm (VR: 34ipm): Taquipnéia; • Leucocitose 20.300/mm³ (VR 17.500/mm³): Indicativo de sepse; • Lentificação do enchimento capilar; • Oligúria; • PCR muito elevado; Sepse Grave Choque Séptico + Infecção Sepse SIRS

16. Reações de Hipersensibilidade a Drogas

17. Reações de Hipersensibilidade a drogas • Síndrome de Stevens-Johnson • Início agudo; • Lesões semelhantes às do eritema multiforme: • Mas com máculas purpúricas e bolhas, ou lesões em alvos atípicos no dorso das mãos, palmas, plantas dos pés, região extensora das extremidades, pescoço, orelhas e períneo, com predomínio em face e tronco. • Erosões mucosas graves, geralmente em mais de uma superfície mucosa;

18. Síndrome de Stevens-Johnson • Pode ser precedida por erupção máculo-papular discreta semelhante ao exantema morbiliforme; • Febre e envolvimento ocular; • Descolamento epidérmico <10%; • Etiologia: drogas são responsáveis por 77% a 94% dos casos; • Analgésicos/AINES - 38%; • Antibacterianos/antifúngicos – 36%; • Evolução grave; • Pulso rápido e fraco, taquipnéia, prostação e dores articulares;

19. Síndrome do Choque Tóxico

20. Síndrome do Choque Tóxico • Etiologia: • Cepas de Staphylococcusaureusprodutoras de TSST-1; • Streptococcus do Grupo A; • Toxina ↑Il-1 e TNF↑

21. Quadro Clínico • Quadro Clínico: • Febre alta; • Hipotensão**; • Vômitos, diarréia; • Dor de garganta; • Cefaléia; • Mialgias; • Anormalidades neurológicas não focais; • Erupção eritematosa com descamação subseqüente nas mãos e nos pés; • Hiperemiaconjuntival; • Língua em “morango;

22. Diagnóstico • Critérios principais (todos necessários): • Febre aguda >38,8°C; • Hipotensão (ortostática ou choque)**; • Erupção (eritroderma com descamação tardia); • Critérios Secundários (3): • Inflamação de mucosas; • Vômitos, diarréia; • Anormalidades hepáticas, renais, musculares do SNC; • Plaquetopenia; • Critérios de exclusão: • Ausência de outra explicação; • Hemoculturas negativas (exceto para S. aureus);

23. Doenças Exantemáticas

24. Sarampo

25. Sarampo • Doença viral grave, respiratória/sistêmica, com alta morbidade/letalidade; • Exantema clássico • Etiologia: Morbillivirus; • Período de incubação: 10-11 dias; • Transmissão até o 7º dia exantema;

26. Sarampo • Pródromos: • Febre alta; • Coriza (hialina ou até catarral); • Conjuntivite / fotofobia; • Tosse e fácies característica; • Enantema de Koplik; • Exantema: • Surge 3 a 4 dias após os pródromos; • Direção caudal; • Morbiliforme: maculo-papular, vermelho vinhoso, grosseiro, confluente;

27. Sarampo • Complicações: • Otites médias agudas (OMA); • Pneumonias; • Encefalomielites; • Panencefaliteesclerosante subaguda (PES);

28. Sarampo • No caso: • Febre alta; • Exantema; • Hiperemiaconjuntival; • Estado geral; • Ausculta respiratória ?

29. Escarlatina

30. Escarlatina • Doença bacteriana aguda; • Etiologia: • Streptococoβ hemolítico A; • Incubação: 2-4 dias; • Transmissão inexata; • Pródromos: de 12 horas a 2 dias • Febre alta e contínua • Linfadenopatia mandibular; • Enantema palatal petequial; • Língua morango/framboesa;

31. Escarlatina • Exantema de até 1 semana de duração; • Face, tronco e membros; • Puntiforme, eritematoso, áspero, às vezes mais palpável que visível; • Palidez perioral (Sinal de Filatov); • Predileção por dobras (Sinal de Pastia); • Descamação em placas;

32. Escarlatina • Complicações: • Complicações purulentas; • Febre reumática; • GNDA; • Tratamento: • Penicilina Benzatina: • 600.000 UI até 25Kg; • 1.200.000 UI após 25Kg; • 50.000 UI/kg (lactentes); • Penicilina Procaína;

33. Eritema Infeccioso

34. Eritema Infeccioso • Doença viral antes conhecida por “quinta doença”; • Curso geralmente benigno e sintomas leves; • Etiologia: Parvovírus B19; • Período de Incubação: possivelmente 3 semanas; • Sem pródromos;

35. Eritema Infeccioso • Exantema com várias semanas de duração; • Início súbito em face (face esbofetada); • Segue um traçado maculo-papular nos membros e tronco; • Aparece e reaparece várias vezes; • Sol, irritantes e atrito podem estimular o exantema;

36. Volta ao caso

37. Evolução • A evolução clínica insatisfatória com a expansão de volume realizada; • Revisão do diagnóstico presuntivo de quadro séptico bacteriano; • Considerada possível a ocorrência de... Doença de Kawasaki

38. Doença de Kawasaki

39. Doença de Kawasaki • Síndrome Linfomucocutânea ou politarterite nodosa infantil; • Vasculite febril aguda, auto-limitada; • Etiologia indeterminada, provável origem infecciosa; • Mais comum em crianças jovens (76 - 80% <5 anos); • Rara em crianças < 4 meses (anticorpos maternos), adolescentes e adultos; • Meninos (1,5 - 1,7 : 1); • Ocorre nos diversos grupos étnicos; • Maior incidência em asiáticos;

40. Patogênese • Vasculite grave dos vasos sanguíneos, predileção pelas artérias de médio calibre, em especial as coronárias; Maior complicação; • Histopatológico: • Edema de células endoteliais e da musculatura lisa; • Infiltrado inflamatório • (PMN, macrófagos, linfócitos (T-CD8) e plasmócitos (IgA). • Vasos mais afetados: destruição lâmina interna; ↓ integridade Aneurisma • Recuperação: cicatrização fibrose estenose vaso • Infiltrado em tecidos não vasculares na fase aguda (miocárdio, trato respiratório superior, pâncreas, rins, vias biliares);

41. Febre alta remitente (1 a 2 semanas); Conjuntivite, geralmente não exudativa; Eritema da mucosa oral e faríngea com língua “em framboesa” e fissura labial; Eritema e edema de mãos e pés; Eritema Máculo-papular, polimorfo ou escarlatiniforme; Linfadenopatia cervical não-suporativa (>1,5cm); Descamação perineal (fase aguda), periungueal; Outros: Irritabilidade, meningite asséptica, diarréia, hepatite leve, hidropsia da vesícula biliar, uretrite e meatite com piúria estéril, otite média, artrite; Envolvimento cardíaco; Quadro Clínico Imagens retiradas de: Pediatria (São Paulo) 2003;25(3):128-33

42. Diagnóstico Febre por cinco dias ou mais e quatro dos demais itens;

43. Fases da Doença • Fases da Doença: • Fase febril aguda: 1 a 2 semanas • Febre e outros sinais agudos da doença; • Fase subaguda: até a 4ª semana; • Febre e outros sinais agudos desaparecem, permanecem irritabilidade, anorexia, irritação conjuntival; • Descamação, trombocitose, desenvolvimento aneurismas, ↑risco morte súbita; • Fase de convalescença: 6 a 8 semanas; • Sinais da doença desaparecem e VHS retorna ao normal;

44. Diagnósticos Diferenciais • Escarlatina; • Síndrome do Choque Tóxico, • Sarampo; • Reações de Hipersensibilidade a drogas (inclui Stevens-Johnson); • Artrite Reumatóide Juvenil; • Mais raramente: • Leptospirose; • Febre das Montanhas Rochosas;

45. Achados Laboratoriais • Leucometria: normal ou ↑; • VHS, PCR e proteínas de fase aguda ↑; • Anemia normocítica; • Plaquetas: Normal na 1ª semana e ↑ na 2ª-3ª semana; • FAN e FR-; • Piúria estéril, discreta elevação das enzimas hepáticas e pleocitose do LCR podem estar presentes; • Ecocardiograma: ao diagnóstico e após 2-3 semanas de doença Coronárias. Se 2 primeiros exames normais: repetir ECO após 6-8 semanas; Se 3 exames normais: repetir após um ano;

46. Tratamento • Resposta rápida; • ↓ Prevalência de doença coronariana; • Fase Aguda: • Imunoglobulina EV 2g/kg por 10-12h; • AAS em altas doses (80-100mg/kg/24h) de 6/6h VO até o 14° dia de doença; • Fase de Convalescença (14° dia ou 3-4 dias afebril): • AAS 3-5mg/kg/dia até 6-8 semanas após início da doença; • Terapia longo prazo no caso de anormalidades Coronarianas: • AAS (3-5mg/kg/dia) + Dipiridamol 4-6mg/kg/dia • Alguns preferem usar warfarin em pacientes com risco potencial para trombose; • Trombose Coronariana Aguda: • Fibrinolíticos (supervisão de especialista);

47. Complicações e Prognóstico • Complicações: • IAM (geralmente letal - 2%); • Doença coronariana (20%); • Artrite grave (30%); • Ausência de doença coronariana: recuperação completa; • Doença coronariana: prognóstico variável; • 50% dos aneurismas das artérias coronarianas têm resolução ecocardiográfica 1 a 2 anos após a doença;

48. Evolução da Paciente

49. Desfecho • Suspeita de Doença de Kawasaki: • Prescrito AAS(80mg/kg/dia); • Imunoglobulina humana na dosagem de 2,0 g/Kg em 12 horas; • 24h após o início da terapêutica específica: • Criança afebril; • Hemodinamicamente estável; • Alta para a enfermaria no segundo dia de internação na UTIP; • No quinto dia de internação (10° de doença): • Descamação de pálpebras e periungueal;

50. Desfecho • Manutenção de ATB até verificação dos resultados negativos das culturas; • Sétimo dia de internação Alta; • No seguimento, a criança não apresentou recorrência de qualquer dos sinais e sintomas clínicos ou alterações ecocardiográficas e eletrocardiográficas, até o momento da publicação do artigo.