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CANCER CERVICOUTERINO

CANCER CERVICOUTERINO. CLINICA DEL SOL 2011 Román Chinellato. EPIDEMIOLOGIA. Neoplasia ginecológica mas frecuente. (1) Segunda neoplasia entre todos los tumores malignos en la mujer, seguida sólo por el Ca de mama. (2)

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CANCER CERVICOUTERINO

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  1. CANCER CERVICOUTERINO CLINICA DEL SOL 2011 Román Chinellato

  2. EPIDEMIOLOGIA • Neoplasia ginecológica mas frecuente. (1) • Segunda neoplasia entre todos los tumores malignos en la mujer, seguida sólo por el Ca de mama. (2) • Comparando con otras neoplasias, ésta es de aparición en edades mas tempranas. (1) • 83% en países en vías de desarrollo. (1-2) • Incidencia: 500.000 nuevos casos por año en el mundo (OMS). (3)

  3. FACTORES DE RIESGO › Falta de detección precoz con PAP y COLPO. › HPV. El 85% de los Ca se relacionan con HPV alto R. › IRS a edad temprana. › Múltiples parejas sexuales (6 parejas en toda la vida) › Tabaquismo. RR de 3 para Ca epidermoide. No se relaciona con Adenocarnima. › Paridad elevada. RR 2 comparando con nulíparas. › ACO. RR 4. › No uso de métodos de barrera. › Bajo nivel socioeconómico. (1)

  4. FISIOPATOLOGIA Integración del ADN del HPV al genoma humano. Las proteínas E1 y E2 del HPV se replican en las células del cuello e inducen cambios citológicos transformando las células en tumorales. Las oncoprot. E7 se une y degradan la prot. supresora tumoral del ribosoma. Las oncoprot. E6 se une y degrada la prot. supresora tumoral P53. Al no haber supresión del crecimiento celular alterado es como se llega al cáncer cervicouterino. (1)

  5. DISEMINACION TUMORAL Exofítico: nace y crece hacia el exocervix. Endofítico: nace y crece hacia el endocervix. Infiltrativo: son frecuentes ver lesiones ulceradas. (1) (1)

  6. DISEMINACION LINFATICA Lig. Cardinales G. paracervicales y parametriales Ilíaco primitivo Grupo ganglionar interna y externa del obturador Afección del cervix posteriror G. uterosacros Gánglios rectales. (1)

  7. ÉXTENSION TUMORAL Obstrucción ureteral: compromiso parametrial. Invasión vesical: ligamentos vesicouterinos. Invasión de recto: infrecuente, gracias al FSD. MTS hematógenas: pulmones, ovarios, hígado, hueso. (1)

  8. TIPOS HISTOLOGICOS CLASIFICACION CANCER DE CUELLO UTERINO . OMS 2003 1- EPITELIAL • A) CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Y SUS VARIANTES • B) ADENOCARCINOMA Y SUS VARIANTES • C) OTROS > CAR ADENOESCAMOSO/ CAR DE CEL.. ESMERILADAS (“GLASSY”) > CAR ADENOIDE QUISTICO > CAR BASAL ADENOIDE > CAR NEUROENDOCRINO > CAR INDIFERENCIADO 2- MESENQUIMAL 3- MIXTOS 4- OTROS (4)

  9. TIPOS HISTOLOGICOSCARCINOMA EPIDERMOIDE O DE CEL ESCAMOSAS VARIANTES: > NOS: a.QUERATINIZANTE - b.NO QUERATINIZANTE > BASALOIDE > VERRUGOSO > CONDILOMATOSO > PAPILAR > TIPO LINFOEPITELIOMA > ESCAMO-TRANSICIONAL (4)

  10. TIPOS HISTOLOGICOSADENOCARCINOMAS > MUCINOSO • ENDOCERVICAL • INTESTINAL • DE CEL EN ANILLO DE SELLO • DE “DEVIACION MINIMA” • VELLOGLANDULAR > ENDOMETROIDE > DE CEL CLARAS > SEROSO PAPILAR > MESONEFRICO

  11. TIPOS HISTOLOGICOS ADENOCARCINOMA ES ENDOCERVICAL O ENDOMETRIAL

  12. RELACION ENTRE CAR EPIDERMOIDES Y ADENOCARCINOMAS IN SITU E INVASORES

  13. CLINICA > ASINTOMATICOS: lo mas frecuente. > SINTOMATICOS: ~ Secreción vaginal acuosa tenida de sangre. ~ Hemorragia genital intermitente postcoital ~ Hemorragia abundante ~ Síntomas por compresión: } Edemas de MMII por comp. de vasos linfáticos. } Dolor en cara post de pierna por comp del N. ciático } Hidronefrosis: comp. ureteral. ~ Hematuria: por invasión vesical ~ Elim. De mat fecal por vagina: fistulas rectovaginal. (1)

  14. METODOLOGIA DIAGNOSTICA * Citología. * Colposcopia. * Biopsia para confirmar histología. * Análisis de laboratorio. * Rx de tórax. * Examen ginecológico con evaluación de parametrios por tacto rectal (eventualmente bajo anestesia general). * Examen de grupos ganglionares: inguinales, axilares, supraclaviculares. Con adenopatías palpables: PAAF (3)

  15. METODOLOGIA DIAGNOSTICA * Urograma excretor. * Cistoscopia. * Rectosigmoideoscopia. * Tomografía axial computada, abdóminopelviana. * RNM: Para casos de excepción, preferentemente para el Dx de recurrencias. (3) (3)

  16. METODOLOGIA DIAGNOSTICA TC: Para valoración de gánglios paraaórticos tiene una especificidad (E) del 100% y una sensibilidad (S) de 67% Linfografía: E 73%. S 79% IRM: Excelente para localizar invasión parametrial, miometrial y del OCI. Para gánglios paraaórticos E y S idem a TC (1)

  17. METODOLOGIA DIAGNOSTICA (2)

  18. ESTADIFICACION Enfermedad E I A > cáncer microinvasor. en etapa E I B temprana E II A Enfermedad E II B en adelante en etapa avanzada (1)

  19. ) (1) Homologamente al estadio IB, la FIGO propuso subdividir el estadio IIA en IIA1 (<4 cm) y IIA2 (> 4 cm) (IGCS 2008, Bangkok) (2)

  20. ESTADIFICACION QUIRURGICA > Disección de GL retroperitoneales pelvianos y paraaorticos. > El Dx por laparotomia o laparoscopia es idéntico, pero por esta ultima ofrece menor morbilidad post- radiación si es que esta es necesaria. > La reducción de volumen de los ganglios evidentemente comprometidos disminuye los campos de radiación. > Opinión de expertos: existe solo beneficio de 4 a 6% en la supervivencia luego de la reducción enérgica del volumen de los ganglios retroperitoneales comprometidos. (1)

  21. CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO PREQUIRURGICOS 1.Afectación ganglionar: factor pronóstico más significativo 2. Tamaño tumoral > 4 cm. 3. Invasión del espacio linfovascular (ILV) 4. Profundidad de invasión del estroma cervical. (Evidencia 1B. Consenso E) (2)

  22. TRATAMIENTOS Existen diversas opciones terapéuticas en función del estadío clínico y factores pronósticos: • Conización • Traquelectomía simple o radical • Histerectomía simple (extrafascial) o radical • Radiot. radical (RDT) + Quimioterapia concomitante (QMT) En estadios precoces se considera de elección el tratamiento quirúrgico (Evidencia 1B. Consenso E), aunque la RDT es una alternativa válida. El conocimiento previo de la afectación ganglionar permite seleccionar el grupo de pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento RDT0-QMT. (2)

  23. TRATAMIENTOS ESTADIO 0: CARCINOMA IN SITU Conización cervical: • Como diagnóstico en todos los casos • Como tratamiento definitivo, con cono suficiente. (3)

  24. TRATAMIENTOS ESTADIO IA1 El Dx se realizará sobre la anat. patol. del cono. Conización cervical: Como tratamiento definitivo en pacientes menores de 35 años, con cono suficiente y con deseos de maternidad (Nivel de evidencia B) Histerectomía total en pacientes que presenten: *Cono insuficiente por extensión a menos de 1 cm del OCI *Edad mayor a 35 años. *Paridad cumplida. *Patología asociada. *Dificil seguimiento. (más anexectomía bilateral en pacientes mayores de 45 años) (3)

  25. TRATAMIENTOS ESTADIO IA2: Linfadenectomía pelviana debe incluirse en el protocolo de tto. TRATAMIENTO QUIRURGICO: Wertheim Meigs o Piver III. Colpoanexohisterectomía total ampliada más linfadenectomía pelviana. En pacientes con buen estado general, bajo riesgo Qx, no obesas, sin complicaciones clínica, con edad menor o igual a 65 años. Traquelectomia: en joven, BMI bajo, T MENOR 2, Ganglios neg. (1) RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: pacientes obesas, con alto riesgo quirúrgico o edad mayor a 65 años Telecobaltoterapia 50 Gy en pelvis + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. Se recomienda Braquiterapiaintracavitaria. (Nivel de evidencia B) (3) (3)

  26. TRATAMIENTOS ESTADIO IB1-IIA (< 4cm) Tanto la cirugía radical como la radioterapia presentan porcentajes de curación similares, con el tratamiento quirúrgico, se obtienen datos histológicos. (Parametrios, ganglios, etc). 1- TTO QUIRURGICO. 2- QUIMIO- RADIOTERAPIA CONCURRENTE. Cdo hay alto riesgo quirúrgico, obesidad o mayor a 65. 3- RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: Cdo no existe factibilidad de quimioterapia concurrente (3)

  27. TRATAMIENTOS ESTADIO IB1-IIA (< 4cm) Tto Qx: Operación de Wertheim Meigs – Piver III. En jóvenes, conservación de uno o ambos ovarios, fijarlos en situación extrapelviana, para protegerlos de Rx postoperatoria. Ganglios pelvianos post. continuar con Cx. Ganglios lumboarticos post. invalida la realización de la cirugía. Conducta postquirúrgica: Ptes sin FR anatomopatológicos, sólo control. Ptes con FR como, ganglios positivos, tamaño tumoral mayor a 4 cm, parametrios con infiltración microscópica, sección de cortes vaginal y/o parametrial positivo, invasión linfovascular, etc, se deberá complementar con radioterapia pelviana externa. (3)

  28. TRATAMIENTOS ESTADIO IB2- IIA ( > 4cm) OPCIONES DE TRATAMIENTO PRIMARIO: 1.QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: con cisplatino + 5 fluorouracilo, 2 ó 3 ciclos. (con respuesta > 50%) seguida de cirugía radical. Radioterapia postoperatoria en caso de presencia de algún factor de mal pronóstico. (Nivel de evidencia A) 2.QUIMIORADIOTERAPIA CONCURRENTE. (evidencia A) 3.RADIOTERAPIA EXCLUSIVA. En pacientes con alto riesgo quirúrgico o con imposibilidad de realizar quimioterapia. (Nivel de evidencia B) Trabajos randomizados: neoadyuvancia basados en cisplatino mas de cirugía radical se asocia a mejores resultados que la Rx 1º (3)

  29. TRATAMIENTOS ESTADIO II B - IIIA y III B VARIANTES DE TRATAMIENTO 1- QUIMIORADIOTERAPIA CONCURRENTE: con cisplatino semanal + radioterapia externa + braquiterapia. Es el tratamiento primario estándar (Nivel de evidencia A) 2- RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: En caso de no poder realizarse el tratamiento mencionado se realiza Telecobaltoterapia + braquiterapia en dos tiempos (Evidencia B) En el caso de compromiso ganglionar ilíaco primitivo o lumboaórtico se debe considerar la extensión del campo de radiación al área lumboaórtica. (3)

  30. TRATAMIENTOS ESTADIO IVA: 1- Quimioradioterapia concurrente (evidencia B) 2- Radioterapia pelviana completa (evidencia B) 3- Excenteración pelviana. ESTADIO IVB: Radioterapia : el tratamiento radiante paliativo del cáncer de cuello uterino es a dosis radicales. (Nivel de evidencia B) Sólo con intención paliativa (3) (3) (1) (3)

  31. TRATAMIENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES CIS 1- EMBARAZO CA. INFILTRANTE 2- CARCINOMA DE MUÑON: 3. PACIENTES < DE 35 AÑOS, NULÍPARAS CON TUMORES < 2CM (E IA2-EIB1) (3)

  32. TRATAMIENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES (3) EMBARAZO CON CARCINOMA IN SITU: Hasta la semana 12 : conización. Seguimiento con citología durante el embarazo y parto vaginal. Embarazo mayor de 12 semanas: se aguarda la edad gestacional que asegure la vitalidad fetal extrauterina (34 sem. con adecuado apoyo de neonatología), parto vaginal y conización en el puerperio.

  33. TRATAMIENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO CON CARCINOMA INFILTRANTE Hasta la semana 20 : Tto según el estadio, como en la pte no embarazada. Rx mas Qx lo que produciria aborto espontaneo. (1) Embarazo mayor de 20 semanas: se aguarda la edad gestacional que asegure la vitalidad fetal extrauterina (34 sem), cesárea clásica y luego tratamiento según estadio como en la no emb. Decisiones que deben ser tomadas por un equipo multidisciplinario con consentimiento de la pte. (3) (1-3)

  34. TRATAMIENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES 2. CARCINOMA DE MUÑON Tto según el estadio. 3. PACIENTES < DE 35 AÑOS, NULÍPCON T < 2CM (E IA2-EIB1) TRAQUELECTOMÍA RADICAL

  35. TIPOS DE HISTERECTOMIAS (2)

  36. RECIDIVA O RECURRENCIA Lesión nueva luego de completar el tto primario. PERSISTENCIA Sin período libre de enfermedad. En Cáncer de cerviz se habla de aquel que no alcanzó su regresión completa a los tres meses del tratamiento, generalmente, de la radioterapia.

  37. GRUPO DE RIESGO DE RECIDIVA(según criterios anatomopatologicos tras la Cx) Alto riesgo de recidiva (50-70% a los 5 años) Requiere sólo uno de ellos: • Márgenes quirúrgicos positivos • Afectación ganglionar • Afectación parametrial microscópica Riesgo medio de recidiva (30% a los 3 años) Requiere al menos dos de ellos: • Tumores de tamaño superior a 4 cm • Infiltración profunda del estroma (>1/3 del estroma) • Invasión del espacio linfovascular. Bajo riesgo de recidiva: en ausencia de criterios mencionado (1-2)

  38. TRATAMIENTO DE RECIDIVA En casos de persistencia o recidiva con tratamiento quirúrgico primario: tratamiento radiante o quimiorradiante (evidencia B) Persistencia o recidiva central con tratamiento radiante completo: cirugía de rescate (histerectomía radical)(evidencia B) Recidiva no central sin llegar a pared pelviana: evaluación de cada caso en particular. Considerar posibilidad de exenteración pelviana. (3)

  39. BIBLIOGRAFIA 1- Ginecología de Williams. 2010. 2- Cáncer de cuello uterino. Oncoguía SEGO 2008-2010. 3- Cáncer de cuello uterino. Inst. A. Roffo 4- Curso anual de patología del TGI y Colposcopía. HNC

  40. GRACIAS

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