1 / 26

Existuje benígna sclerosis multiplex ?

Existuje benígna sclerosis multiplex ?. Jarmila Szilasiová Neurologická klinika  LF UPJŠ a UNLP Košice. Sympózium praktickej neurológie, Tále, 13.apríl 2012. Sclerosis multiplex. vysoká interindividuálna ako aj intraindividuálna variabilita klinickej manifestácie. Benígna SM

yakov
Download Presentation

Existuje benígna sclerosis multiplex ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Existuje benígna sclerosismultiplex? Jarmila Szilasiová Neurologická klinika  LF UPJŠ a UNLP Košice Sympózium praktickej neurológie, Tále, 13.apríl 2012

  2. Sclerosis multiplex • vysoká interindividuálna ako aj intraindividuálna variabilita klinickej manifestácie Benígna SM Relaps-remitujúca SM Sekundárne progresívna SM Primárne progresívna SM čas

  3. Benígna forma sclerosis multiplex (BSM) • Viacero definícií BSM • BSM- po viac ako 15 rokoch od prvých symptómov je stupeň funkčného zneschopnenia v stupnici EDSS≤3,0 (Lublin et al,Neurology1996) • pacient má minimálne alebo ľahké funkčné postihnutie, stále je schopný chôdze bez obmedzenia • Výlučne klinické retrospektívne zhodnotenie stavu pacienta • 2 aspekty hodnotenia: 1. priebeh ochorenia v určitom čase 2. stupeň zneschopnenia - EDSS (Kurtzke, Neurology1983)

  4. Prevalencia BSM 6-64%, priemerne 23% • Rozdielne chápanie tejto formy Odlišné metódy výskumu • Aj u BSM dochádza ku konverzii do ťažkého stupňa zneschopnenia a progredujúcej atrofie mozgu a miechy (Gauthier et al, ArchNeurol 2009; Ramsaransing , DeKeyser. ActaNeurolScand 2006)

  5. Existuje vôbec benígna forma sclerosismultiplex? • Aká je skutočná prevalencia BSM? • Máme spoľahlivé biomarkery a MR charakteristiky BSM? • Zostáva benígny priebeh z dlhodobého hľadiska stále benígny? • Máme liečiť BSM preparátmi DMT?

  6. Magnetická rezonancia mozgu a miechy u BSM • MR mozgu a miechy u BSM a non-BSM fenotypy - kontroverzné nálezy • „The European Network Magnetic Resonance in MS“ • Workshop expertov na MRI kriticky zhodnotil nálezy štúdií hodnotiacich MRI u pacientov s BMS • Pokus o novú charakteristiku BSM z pohľadu MR • fokálne poškodenie tkaniva • celková strata tkaniva a rozsah atrofie mozgu • charakter „štrukturálneho postihnutia“ tkaniva v lézii i difúzne • kortikálna reorganizácia(Rovaris, Barkhof, et al. Neurology 2009)

  7. 1. Fokálne poškodenie tkaniva u BSM • Paradoxy: • BSM - priemerný počet T2 a T1 lézií podobný RRSM a SPSM (Filippietal.,Neurology 1999) • BSM s väčším celkovým objemom T2 lézií majú narastajúce riziko klinického zhoršovania v neskoršom priebehu choroby (Filippietal.,JNeurolSci 1996) 3. Veľká interindividuálna variabilita v objeme T2 lézií (Pittocketal.,JNeurol 2007)

  8. 1. Fokálne poškodenie tkaniva u BSM • Paradox: klinicky benígna SM vs rozsah zmien na MR mozgu BSM SPSM A- BSM, B - SPSM. Axiálne FLAIR sekvencie MR mozgu, Podobná distribúcia a počet lézií BH ako i atrofie. (Upravené podľa: Strasser-Fuchs S, et al. Clinically benign multiple sclerosis despite large T2 lesion load: can we explain this paradox? Mult Scler 2008;14:205–211.)

  9. 1. Fokálne poškodenie tkaniva u BSM • Aktivita lézií u BSM • 3-násobná dávka Gd – aktívne lézie boli u 50% BSM► prítomný mierny až stredný stupeň zápalu v makroskopických léziách (Filippi, JNNP 1996) • BSM – nižší podiel aktívnych lézií ako u RRMS (Filippi, Brain 1998; Silver, JNeurol 2001) • BSM – nižšia frekvencia prechodu Gd+ do T1 hypoint. lézií než u SPMS (Minneboo, Neurology 2005)

  10. 2. Celkové straty tkaniva, miera atrofie mozgu • Miera globálnej atrofie mozgu u BSM a SPSM je rovnaká (Thompson, BMJ 1990; Brass, CanJNeurolSci 2004)

  11. 2. Celkové straty tkaniva, miera atrofie mozgu • Atrofia v klinicky dôležitých regiónoch mozgu: • Hrá dôležitú úlohu v diferenciácii BSM a non-benígnych SM (Ceccarelli,Neuroimage 2008; Fisher, AnnNeurol 2008) • SPSM oproti BSM väčšia atrofia sivej hmoty a CB tkaniva (Mesaros, Arch Neurol 2008; Fisniku, AnnNeurol 2008) • SPSM má väčšiu atrofiu krčnej miechy oproti BSM (Brass, CanJNeurolSci 2004; Filippi, JNeurolSci1996)

  12. 3. Štrukturálne a difúzne postihnutie mozgu u BSM MRS-NAA profil u BMS vs zdravé kontroly: • Celk. NAA mozguo 35% nižšia oproti kontrolám (p< .001) • NAA nekoreluje s počtom T2 lézií ani EDSS(Rigotti et al., AJNR 2010) MRS-NAA profil u BMS vs non-benígna SM: • BSM s nízkym počtom T2-lézií mali podobné NAA hodnoty ako skorá fáza RRSM • BSM s vyšším počtom T2-lézií mali hodnoty NAA podobné SPMS (De Stefano et al, Brain 2006)

  13. 3. Štrukturálne a difúzne postihnutie mozgu u BSM • Kvantitatívne MRI (MT-MRI, difúzne MRI, RT)- rozsah postihnutia tkaniva v T2- léziách a bielej hmote • BSM- poškodenie tkaniva v T2-lézii aj BH je menšie ako u SPMS a RRMS • Štrukt. zmeny BH u BSM rovnaké ako u zdravých a po 1 roku priebehu SM Zmeny regionálnej difuzivity BH u BSM. Mapa regiónov so zvýšenou difúznosťou u BSM (A–E) a RRSM (F–J) v porovnaní so zdravými kontrolami : farebné škály ukazujú korešpondujúce hodnoty (prevzaté od: Ceccarelli A, et al. Neuroimage 2008;39:1499–1509)

  14. Kognitívny deficit u BSM • 45% pacientov s BSM má signif.stupeň kognitívnej dysfunkcie • je prediktorom zhoršenia stavu v nasledujúcich 5 rokoch (Ramsaransing, DeKeyser, 2006; Amato,2006) • koreluje so zvýšeným postihnutím sivej hmoty (Rovaris et al., Neurology 2008) • rovnaký charakter ako SPSM a RRMS, s prevahou alterácie pozornosti a frontálnych funkcií, podobne výskyt depresie (Amato et al., JNeurol 2006) • Pacient s kognitívnym deficitom má aj pri zachovanej schopnosti chôdze výrazný pokles kvality života (zamestnanie, denné a spoločenské aktivity)

  15. 3. Štrukturálne a difúzne postihnutie mozgu u BSM • Objem T1 aj T2 lézií bol vyšší u skupiny BSM-CI (cognitive impaired) ako u BSM-CP (cognitive preserved); podobne bol výraznejší pokles objemu neokortexu ako u BSM-CP (Amato et al. Neurology 2008) • N=62, priem. EDSS 1,6; 12 malo CI (19,4%) a 50 CP. Stupeň kognitívneho deficitu koreloval so zvýšenou difuzivitou vody v BH aj SH, ale nekoreloval s objemom T2 lézií a atrofiou mozgu (Rovaris et al. Neurology 2008) Záver: Vyšetrenie kognitívnych funkcií spolu s hodnotením poškodenia mozgu pomocou MT-MR môže slúžiť na identifikáciu osôb s benígnym priebehom SM

  16. 4. Kortikálna reorganizácia u BSM • Funkčné MR (fMRI)a kortikálna reorganizácia • Štúdie s f-MR – u jednotlivých foriem SM je odlišný vzorec aktivácie kortikálnej siete počas motorickej alebo kognitívnej úlohy (Rocca etal., Lancet Neurol 2005) • BSM majú počas motorickej úlohy zvýšenú aktiváciu väčšej časti sensori-motorickej siete • lepšie adaptačné kompenzačné procesy? (Rocca etal., AnnNeurol 2002)

  17. 4. Kortikálna reorganizácia u BSM • fMR, kognitívna úloha: • BSM výsledok sa nelíšil od zdravých kontrol • BSM mali ale aktivované širšie a viaceré arey • BSM vykazovali poškodené spojenia medzi jednotlivými areami (Rocca et al., AnnNeurol 2002) saturácia týchto mechanizmov ► časť BSM má po úvodnej benígnej fáze rozvoj ťažkého zneschopnenia! (Upravené podľa: Rocca MA, et al. Hum Brain Mapp 2009; 30:276–290)

  18. Závery kvantitatívnych MR mozgu u BSM a non-BSM • BSM a non-BSM sa nelíšia v  priemernom počte T2 mozgových lézií • BSM nižší počet ako aj tvorba nových intrakortikálnych, infratentoriálnych a spinálnych lézií • miera celkovej atrofie mozgu u BSM a non-BSM sa nelíši, ale u BSM je menšia lokálna atrofia vybraných regiónov mozgu • BSM je lepšia schopnosť kortikálnej reorganizácie a adaptačných procesov • BSM - ochrana tkaniva v klinicky dôležitých regiónoch CNS (CB a miecha), chýba ťažké postihnutie motoriky • BSM- menej závažná disrupcia (štrukturálne poškodenie) vo vnútri lézií • BSM- menej závažné postihnutie sivej hmoty oproti SPSM

  19. Nedostatky súčasnej definície benígnej SM • Hodnotí stav pacienta iba z 2 nedostatočných parametrov - EDSS a čas, chýba vplyv kognitívneho deficitu • Podhodnotené štrukturálne postihnutie mozgu • EDSS≤3,0 reprezentuje iba zdanlivo nízku úroveň zneschopnenia (motorického) • nepredikuje následný vývoj ochorenia • vysvetľuje iba čiastočne sporné nálezy v štúdiách BSM

  20. Paradox zvratu benígneho priebehu SM • Priaznivé klinicko-demografické prediktory : • relaps-remitujúca forma (RRSM) • ženské pohlavie • mladší vek v začiatku ochorenia • poruchy citlivosti v úvode ochorenia • nízky počet relapsov ročne(Bergamaschi 2007, Ramsaransing 2006, Ramsaransing 2001) • aj keď má pacient v úvode „klinické markery“ benígneho priebehu SM dlhšie sledovania veľkých kohort pacientov ukázali, že signifikantná časť chorých mala po 15 a viac rokoch progresiu do ťažkého stupňa trvalého zneschopnenia (Hawkinset al., JNNP 1999; Pittocket al.,AnnNeurol 2004; Sayaoet al., Neurology 2007; Costelloeet al., JNNP 2008)

  21. Konverzia benígnej SM do „non-benígnej SM“ • 32-50% BSM – konverzia po 15 rokoch do non-benígnej SM s progresívnym zhoršením ťažkého stupňa N = 436 SM od r.1985 malo BSM N=53(sledovanie 21 rokov) Ako nonSM 10% iba 15% BSM 18 (34%) zomrelo 41,5% sa zhoršilo po 26 rokoch 11% BSM 21% EDSS≥6,0 (Costelloe et al., JNNP 2008)

  22. Konverzia benígnej SM do „non-benígnej SM“ • pri dodržaní striktných kritérií pre BSM- prevalencia BSM značne klesá s časom (po 20 rokoch 7-11%) • „nestálosť“ a prechodný charakter benígnej SM • Poserove diagn. kritériá pre SM (1983) vs. McDonaldove, mohli viesť k mylnej diagnóze SM aj u non-SM ochorení (8,6%), nebol potrebný dôkaz zmien na MR mozgu a miechy

  23. Nedostatky hodnotenia celkového klinického stavu chorého pomocou stupnice EDSS • Mnoho vedeckých prác spochybňuje existenciu BSM • EDSS≤1,5 - lepšie mentálne zdravie, menšia únava a zachované kognitívne funkcie, lepšia kvalitu života oproti vyššiemu EDSS►ide po 15 rokoch a EDSS 1,5 vôbec o SM? • EDSS ≤3,0 - môžu mať stredne ťažký st. 1 FS a ľahký st. 3-4 FS= negatívny vplyv na kvalitu života, zotrvanie v zamestnaní • trpia mnohými zneschopňujúcimi symptómami ako sú kognitívne zmeny, chronická únava, bolesti, depresia a anxieta (nezachytené v stupnici EDSS) • aj keď je schopný chôdze bez opory, môže mať závažné psychosociál- ne problémy vyplývajúce z choroby Pseudobenígna SM?

  24. Záver • zachovanie kognitívnych funkcií je v súčasnosti považované za indikátor benígneho priebehu SM Nová definícia BSM by mala obsahovať parametre: • trvanie nad 15 rokov • EDSS menej ako 2,0 • chýbanie kognitívneho deficitu! (dg neuropsychologickým testom)

  25. Záver – súčasné poznatky o BSM • extrémne raritná forma SM • chýbajú biomarkery fenotypu BSM • nemáme spoľahlivé MR metodiky s vysokou senzitivitou a špecificitou na odlíšenie BSM a iných fenotypov SM • naliehavá potreba prehodnotenia definície BSM • dlhodobý klinický priebeh zostáva nepredvídateľný s možnou konverziou do SPSM

  26. Ďakujem za pozornosť

More Related