ANALISIS DEL PROCESO DE REFERENCIA

1. ANALISIS DEL PROCESO DE REFERENCIA EQUIPO DE SALUD MENTAL CLINICA DR.CARLOS DURAN

2. Contenidos • Concepto salud / enfermedad mental • Crisis / emergencia • Intervención en crisis • Modelo epidemiológico de Goldberg & Huxley • Criterios de referencia

3. Salud Enfermedad Concepto de trastorno mental • Categorías diagnósticas • Nada homogéneas; • Gravedad variable; • Etiología imprecisa Concepto de salud mental • Bienestar; • Adaptación social • Variables culturales • Individualización de la responsabilidad de enfermar Interrelación entorno – sujeto Datos epidemiológicos • 7-23% morbilidad anual • 20% países desarrollados (OMS) • 1 cada 5 en los 6 meses previos • Recursos: • de salud • Sociales • Comunitarios

4. CRISIS - EMERGENCIA • Una respuesta a eventos traumáticos y vivida en forma dolorosa (Kaplan & Sadock 1991) • Punto de cambio(Webster dictionary) • No siempre una crisis psicológica es una emergencia; así como no siempre una emergencia psiquiátrica tiene sus causas en una crisis psicológica • Lo que se puede afirmar es que una emergencia psiquiátrica es un hecho imprevisto • Una crisis se presenta cuando una persona que enfrenta una emergencia se angustia y tiene dificultad para enfrentar la situación • Emergencia es una hecho imprevisto que necesita de una intervención inmediata

5. CRISIS • 1a. fase • 2a. fase • Ansiedad • Tension • Mecanismos • de solución Movilización de recursos personales Reacciones adaptativas Mejor condición mental Desadapatación dolor Deterioro Síntomas psiquiatricos Equilibrio emocional

6. La realidad: • ¿ Quién define la emergencia ? • ¿ Quién solicita la intervención ? A veces elpacientey nosotros estamos “de acuerdo” (crisis aguda ansiedad) y nosotros no estamos “de acuerdo” (crisis hipocondriaca) A veces la familiay el paciente no está de acuerdo (y nosotros?) A veces nosotrosy si el paciente (y/o su familia) no “está de acuerdo” lo/s persuadimos?

7. Emergencia: un hecho imprevisto que necesita una intervención inmediata Muchos problemas que frecuentemente se unen Alto nivel emocional y de conflictos (paciente, familia, y personal de salud) Muchas personas involucradas EMERGENCIA • Definición imprecisa de • Los papeles • Los problemas • Lo que podemos hacer Gran importancia desde el punto de vista subjetivo de todos los que participan

8. CONCEPCIONES DE LA CRISIS

9. Teoría general de sistemas • Persona como un sistema conformado de varios subsistemas (Lazarus, 2000) • Conductual • Afectivo • Somático • Interpersonal • Cognoscitivo • Familia como sistema • Estructura • Mitología • Habilidades para la negociación • Autonomía • Afectos familiares • Entorno

10. Enfoque multimodal

11. ENTORNO Microsistema Familia y grupo social inmediato Exosistema Estructura social de la Comunidad (trabajo,vecinos) Macrosistema Valores culturales, sistemas de creencias, Bronfenbrenner (1979)

12. Un modelo para la intervención • Proceso (lo que se dice y hace) ≠ efecto(lo que pasa con el paciente) • METAS • Reestablecer el enfrentamiento inmediato(Caplan, 1964) • Control de los componentes subjetivos de la situación(Lazarus, 1980) • SUB-METAS • Apoyo • Reducir mortalidad • Enlace con fuentes de asistencia

13. Berg, 1970; Knickerbocker& MacGee, 1972; Lester 6 Brockopp, 1973; Lister, 1976 • 5 COMPONENTES delos PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS • Contacto psicológico • Análisis de las dimensiones del problema • Posibles soluciones • Asistencia en la ejecución de pasos concretos • Seguimiento para verificar el progreso

14. Objetivo 1. Contacto psicológico Comportamiento terapéutico Invitar al paciente a hablar Escuchar los hechos y senti- mientos Declaraciones empáticas Interés por comunicarse Que el paciente se sienta comprendido, aceptado, Apoyado Reducir la intensidad del Aturdimiento emocional Reactivar las capacida- des de resolución de pro- blemas

15. Objetivo 2. Análisis de las dimensiones del problema Comportamiento terapéutico Indagar acerca de: Pasado inmediato: Incidente que precipitó la crisis Funcionamiento (CASIC) Presente Recursos personales (internos) Recursos sociales (externos) Funcionamiento (CASIC) Futuro inmediato Decisiones inminentes (esta noche, próximos días) Orden jerárquico Necesidades inmediatas Necesidades posteriores

16. Objetivo 3. Análisis de posibles soluciones • Comportamiento • terapéutico • Qué es lo que el paciente ha • intentado hasta ahora • Examinar que puede o • podría hacer ahora • Proponer nuevas opciones: • Un nuevo comportamiento; redefi- • Nición del problema; asistencia externa • (un tercero); cambio ambiental. Identificar una o más soluciones para las: necesidades inmediatas y necesidades posteriores

17. Objetivo 4. Asistencia en la ejecución de pasos concretos Ejecutar soluciones inmediatas acordes con necesidades inmediatas Comportamiento terapéutico a) Actitud facilitadora b) Actitud directiva “Hablamos” y “tu actuas” “Hablamos” y “yo puedo actuar en tu beneficio”

18. Objetivo 5. Seguimiento Comportamiento terapéutico Información Procedimientos para el Seguimiento Acuerdo para re-contactar • Asegurar la retro- • alimentación de: • (sub-metas) • Apoyo • Redución de mortalidad • Enlace con fuentes de • asistencia

19. Modelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistema(tasa de prevalencia x 1000 adultos) Nivel 5 6Pacientes internados Nivel 4 174º filtro Decisión de internar Nivel 3 140 «conspicua»3r filtro Decisión de referir a psiq. Nivel 2 230 morbilidad2º filtro Detección del trastorno Nivel 1 250 1r filtro Decisión de prevalencia anual consultar al médico general

20. Modelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistema Nivel 5 Pacientes internados en servicios psiquiátricos Nivel 4 Morbilidad en servicios especializados Referencia Nivel 3 Morbilidad detectada en I nivel (Atención Primaria) Capacidad de detección Nivel 2 Total de pacientes atendidos en I nivel (Atención Primaria) Nivel 1 la comunidad Decisión de consultar

21. Modelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistema Nivel 5 6Pacientes internados Nivel 4 174º filtro Decisión de internar Nivel 3 140 «conspicua»3r filtro Decisión de referir a psiq. Nivel 2 230 morbilidad2º filtro Detección del trastorno Nivel 1 250

22. Modelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistema(tasa de prevalencia x 1000 adultos) • Cuidados psiquiátricos (Horwitz 1996) • Raza no blanca • Bajo nivel educativo • Ancianos • Sexo masculino < probabilidad Williams & Wilkinson (1990) Severidad del problema Propensión individual hacia la búsqueda de ayuda • Raza blanca • Alto nivel educativo • Jóvenes o mediana edad • Sexo femenino > probabilidad La accesibilidad de los servicios Disponibilidad de recursos alternativos • Conducta de enfermedad (Mechanic 1968) • ¿Qué pasa? • Interpretación • Entorno significativo • Muñoz & Crespo (1981) • 59% de las personas con síntomas psiquiátricos (según el PSE) no habían consultado nunca Nivel 1 250 1r filtro Decisión de prevalencia anual consultar al médico general

23. Modelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistema • Caso psiquiátrico • Ausencia de marcadores (biológicos u otros) • Criterios objetivos • Copeland (1981) • ¿Un caso para qué? • ¿A efectos de que intervención concreta? • ¿Con que objetivos? • ¿En que contexto? • Es un caso apto para tratamiento? • ¿Un caso para quién? Nivel 3 Morbilidad detectada en I nivel (Atención Primaria) Capacidad de detección Nivel 2 Total de pacientes atendidos en I nivel (Atención Primaria) • Severidad de los síntomas • Patrón de los síntomas presentes • Ruptura de mecanismos de adaptación habituales • Conducta activa de búsqueda de ayuda Nivel 1 la comunidad Decisión de consultar

24. Relaciones Enfermedad médica – trastorno mental • 1. Enfermedad médica + trastorno mental secundario a la misma • Todos los síntomas somáticos pueden ser atribuidos a la enfermedad médica • El tratamiento del trastorno mental no contribuye a mejorar los síntomas físicos • El trastorno mental no hubiera aparecido sin la presencia de la enfermedad médica • 2. Enfermedad médica + trastorno mental • El tratamiento de una enfermedad no influye en la otra • 3. Trastornos somatoformes • El paciente consulta por síntomas físicos • El paciente atribuye sus problemas a los síntomas físicos • Es posible diagnosticar claramente un trastorno mental • El tratamiento del trastorno mental alivia o mejora los síntomas físicos • 4. Trastornos mentales «puros» • El paciente no presenta ningún síntoma físico • O bien; si lo presenta es considerado por el mismo como parte de su trastorno psíquico

25. Prevalencia a lo largo de seis meses de trastornos mentales entre pacientes con enfermedades médicas específicas. Ajustada por edad y sexo. N=2.552 (Wells y cols; 1988)

26. CASO No.1 I DATOS GENERALES: Unión Libre desde hace 18 años Universitaria completa 38 años Maestra San José, Paso Ancho(zona urbana) Licenciatura en Educación Primaria III Motivo de consulta La paciente se presenta a consulta de Medicina General, expresándole al médico tratante que “Desde hace más de un mes tengo mucha tristeza, no duermo, estoy muy cansada, todo se me olvida, estoy sin ánimo, nada me motiva, sólo mis hijos. Solo quiero estar durmiendo, no quiero levantarme de la cama, ni bañarme. Lo que quiero es cerrar los ojos… Además refiere desde hace varios días p resentar dolores de cabeza ( ya ha consultado por este motivo anteriormente), y dolores intestinales persistentes. Se observa durante la consulta muy ansiosa, llora fácilmente al explicar sus padecimientos, refiere sentirse cansada En la consulta la Sra le expresa al médico tener algunos problemas con el esposo, ya que es “un poco machista y muy explosivo. El más de una vez me ha cogido del cuello, me ha empujado, una vez casi me ahorca, sino hubiera sido por mi mamá no estuviera viva, no se le puede co ntradecir nada porque se enoja y rompe vidrios, puertas, paredes, tira cosas, todo me lo rompe…”

27. Sí No Tx grupo Psicol T. Soc Terapia de pareja Problema de SM Referencia Trabajo Social Referencia Psiquiatría Referencia Psicología Tx familia Boleta VIF Fármacos Terapia para cónyuge Caso Fortalezas • Debilidades • Múltiples referencias • Se desconoce el responsable de la intervención • Desconocimiento de la oferta de servicios de cada disciplina • Inadecuada orientación a la usuaria sobre los recursos disponibles Claridad en la conceptualización del problema Se inicia intervención con tratamiento farmacológico Expectativas de servicio variado del equipo de salud mental

28. Sí No Problema de SM Valorac. Riesgo Interv: Individual, grupal, familiar. Citas de Seguimiento Respuesta favorable No respuesta Respuesta favorable Referencia Psicología Contrarreferencia Primer Nivel Caso 1 VIF – DEPRESIÓNPROPUESTA Ref. a Trabajo Social Boletas de notificación Tx Farmacológico Medicina General Aplicar Zung

29. CRITERIOS DE REFERENCIA AL EQUIPO DE SALUD MENTAL

30. FLUJOGRAMA DE REFERENCIA SITUACIÓN Adultos / as: Depresión reactiva: Leve / moderada Depresión en Psicología Sin antecedente de trastorno personas psiquiátrico previo. adultas Adultos / as: Depresión moderada / severa, Psiquiatría Ideación suicida ,valorar riesgo Trastorno del sueño, Antecedente de episodios depresivos previos (trastornos depresivos recurrentes).Atención psiquiátrica previa T rastornos Adultos / as que presentan fobias, relacionados con el obsesiones, compulsiones, síntomas Psicología de ansiedad generalizada. estrés y la ansiedad Trastornos Alteraciones de pensamiento, psicóticos Psiquiatría sensoperceptivas y/o comportamentales

33. Problemas relacionados con el Adicciones Psiquiatría uso/abuso de substancias + trast Psiq. Relaciones de codependencia de familiares de alcohólicos y adictos Psicología – Clínica de Niños/as con trastornos del Niños/as y Trastornos desarrollo adolescentes en Adolescentes con tamizaje Comisión de riesgo de alto riesgo. Adolescentes (Psiquiatría – Psicología – Trabajo Social)

34. GRACIAS

35. No todas las situaciones “críticas” para unos, lo son para otros. • No todas las manifestaciones de crisis son patognomónicas. • No todas las personas necesitan lo mismo ante la misma situación crítica. • No todas las personas están preparadas para recibir apoyo psicológico en un mismo momento.