Strukturerad journalgranskning- en viktig del i patientsäkerhetsarbetet

1. Strukturerad journalgranskning- en viktig del i patientsäkerhetsarbetet Doc.Hans Rutberg Chefläkare, Patientsäkerhetsenheten, Landstinget i Östergötland

2. God sjukvård • Kunskapsbaserad och ändamålsenlig • Säker • Patientfokuserad • Effektiv • Jämlik • Ges i rimlig tid

4. Vårdskador i Sverige • 8.6 % av vårdtillfällen inom sluten vård är förenad med vårdskada • 55 % av vårdskadorna läkte under vårdtillfället eller inom en månad efter utskrivning • 9 % av skadorna medförde bestående men • 3 % bidrog till dödsfall • En vårdskada medförde i genomsnitt sex extra vårddygn Soop et al Läkartidningen 2008

5. Screeningkriterier Soop et al Läkartidningen 2008

6. Patientsäkerhet är att skydda patienten mot vårdskada!

7. Koncept patientsäkerhetsarbete

8. Hur vet vi om vi förbättrar patientsäkerheten? • Avvikelser / Lex Maria / HSAN / LÖF • Mätning av säkerhetskultur • Strukturerad journalgranskning • Analys av dödsfall

9. Att enbart mäta skada • Frivillig rapportering fångar 10-20% av alla avvikelser • Av dessa har 90-95% inte medfört någon skada • Hjälpmedel för att fånga händelser som leder till patientskador

10. Trigger tool • Instrument för att identifiera skador • Retrospektiv analys av patientjournaler • Systematiskt letande av information • Mätning över tid • Följa egen klinik/sjukhus – ej jämförelse

12. GTT historik • Adverse Drug Events med hjälp av triggers • Institute for Healtcare Improvement (IHI) och Premier vidareutvecklade instrumentet år 2000 • Trigger Tool för specifika områden • Vidareutv. till GTT som inkluderar alla skador som uppstår vid medicinsk vård och behandling

13. Kriterium (”trigger”) • Kriterium: journaluppgift som används som utgångspunkt för att leta efter skada på patient

14. GTT – kriterier • Global Trigger Tool innehåller 6 ”moduler” – grupper av kriterier • Ett positivt kriterium är en indikation på att en patientskada kan ha förekommit

15. GTT moduler • Vård (14) • Läkemedel (12) • Kirurgiska inklusive invasiva åtgärder (16) • Intensivvård (4) • Perinatal vård (5) • Akutmottagning (2)

16. Vårdkriterier (exempel) • Transfusion av blod eller andra blodprodukter • Plötsligt fall av hemoglobin (> 25%) • Stroke på sjukhus • Svikt och stillestånd • Dialys • Positiva blododlingar • Röntgen- eller dopplerundersökning med frågeställning djup ventrombos

17. Läkemedelskriterier (exempel) • Clostridium difficile i fecesodling • APTT > 100 s • INR > 6 • Glukos < 3 mmol/l • Vitamin K / faktorkoncentrat • Naloxon • Plötsligt utsättande av läkemedel

18. Kirurgiska kriterier (exempel) • Reoperation • Förändrat ingrepp • Postoperativ intensivvård • Intubation/CPAP på postop • Förändrad anestesiform under operation • Operationstid > 6 timmar

19. Intensivvårdskriterier • Lunginflammation • Återinläggning på IVA • Behandling/ingrepp på IVA • Intubation/reintubation

20. Patientmall

21. Granskningsteamet • Två journalgranskare med klinisk bakgrund • En läkare som fastställer granskarnas gemensamma bedömning • Konsekventa bedömningar

22. Urval av patientjournaler • 20 patienters journaler / månad • Kompletta handlingar med epikris, diagnos inkl diagnoskod • Vårdtillfälle > 30 dagar gammalt • Vårdtid > 24 tim • Patient > 18 år • Slumpmässigt urval • Gärna journal från vårdtillfället före och efter

23. GTT - granskningsprocess • Leta triggers – läs inte! • Granska varje journal max 20 min

24. GTT – granskningsprocess • Utskrivningsdiagnoser (infektioner, komplikationer, E-koder) • Epikris • Medicinering och läkemedelslistor • Lab • Operationsberättelser • Omvårdnadsjournal • Daganteckningar

25. Bedömning av om skada förekommit • Se händelsen ur patientens perspektiv • Är händelsen en naturlig följd av sjukdomsprocessen eller en följd av behandlingen?

26. Kategorisering av skada National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) Index

27. Kategorisering av skada

28. Kategorisering av skada National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) Index

29. GTT - sammanställning av data • Skador/1000 vårddagar • Skador/100 vårdtillfällen • Procentuell andel av vårdtillfällen med skada

30. Summerande blankett

31. Summerande blankett Skada/1000 vårddagar Summan av antal skador/summan av vårddagar x 1000 Summerat antal skador _______ / summerat antal vårddagar______ x 1000 = _______ Skada/100 vårdtillfällen Summan av antal skador/ antal granskade journaler x 100 Summerat antal skador _______ / antal granskade journaler______ x 100 = _______ Procentuell andel av vårdtillfällen med skada Antalet vårdtillfällen med minst en skada Antal journaler med funnen skada_____ / antal granskade journaler______ x 100 =_______

32. Exempel på grafer

33. Exempel på grafer

34. Sammanställning av data • Inga slutsatser om basnivå förrän efter 12 – 24 granskningsomgångar • Förbättringsarbetet baserat på vad som framkommit vid granskningen kan dock starta innan basnivån är etablerad

35. GTT Värnamo

36. GTT Värnamo

37. Undvikbarhet – tillägg till GTT Ingår ej i IHI´s ursprungsversion 1.      Inget verkligt belägg för undvikbarhet 2.      Svagt till ringa belägg för undvikbarhet 3.      Undvikbarhet mindre sannolik än 50 %, men nära 4.      Undvikbarhet mer sannolik än 50 %, men nära 5.      Starka belägg för undvikbarhet 6.      Helt säkra belägg för undvikbarhet Klass 1-3 icke undvikbara skador Klass 4-6 undvikbara skador

38. Är skadan undvikbar? Undvikbara skador klassificeras som vårdskador.

39. Erfarenheter från Sverige • Landstinget i Östergötland • Alla dödsfall vid kirurgiska kliniken • Alla dödsfall IVA samt 10 slumpmässiga pat/mån • Möten med klinikledningarna för diskussion om undvikbarhet • Alla hjärtstoppslarm • 20 journaler per månad per sjukhus

40. Kirurgiska kliniken • Ca 7500 pat vårdades 2007 • 140 avled (1.9%) • 135 granskade journaler • 66 män; 69 kvinnor • 79 ± 12 år • 1695 vårddygn

41. Kirurgiska kliniken • 28 patientskador/1000 vårddagar • 36 patientskador/100 inläggningar • andelen inläggningar med patientskada 26 % • varannan skada undvikbar

42. Kirurgiska kliniken • 12.6 ± 12.8 dagars medelvårdtid

43. Kvinna född –29. Dement kvinna från äldreboende som inkommer med melena med gammalt och färskt blod. Orolig. Ges under gastroskopi 2 mg midazolam – blir medvetslös – hjärtstillestånd – HLR + lanexat. RLS 8. Patientskada grad I. Undvikbart.

44. Intensivvårdskliniken • 41 patientskador/1000 IVA-vårddygn (döda) • 32 patientskador/1000 IVA-vårddygn (slumpmässiga) • 17 av 100 patienter som vårdas på IVA drabbas av patientskada • hälften undvikbara skador

45. Intensivvårdskliniken • De flesta skadorna rör luftvägen • Främst tracheotomerade patienter • Handlingsprogram • Indikation/genomförande • Omvårdnad • Dekanylering

46. IVA

47. Erfarenheter från Sverige • Landstinget i Jönköpings län • 20 slumpmässiga journaler/månad vid länets tre sjukhus sedan 2007 • Mätningar på enskilda kliniker för mätning av intern säkerhet

48. Erfarenheter från Sverige • Landstinget i Kalmar län • 20 slumpmässiga journaler/månad • Alla dödsfall • Alla oväntade hjärtstopp på vanlig vårdavdelning

49. Resultater januar-mai og oktober-november 2007