Tratamento Intra-hospitalar do Tabagismo

1. Tratamento Intra-hospitalar do Tabagismo Alberto José de Araújo, MD D Sc. NETT – IDT/UFRJ alberto.nett@gmail.com

2. Paciente Hospitalizado:Background • Cerca de 50 doenças tabaco relacionadas: grandes causas de internação (estimativa 40-50% com DRT). • Escassez de dados sobre a prevalência de tabagismo entre pacientes internados. • Ausência de protocolos de atendimento ao tabagista internado.

3. Paciente Hospitalizado:Uma janela de oportunidade Aconselhamento breve ou intensivo para cessação do tabagismo. Espaços ou momentos da intervenção Indicação Pré-admissão Internação Alta Todos os pacientes devem ser abordados.

4. Paciente Fumante Hospitalizado:Uma janela de oportunidade • Definição de PH: • “A proporção de pacientes com história de tabagismo que recebem aconselhamento para cessação durante a estadia no hospital”. • Para os propósitos desta medida, um fumante é definido como alguém que tem fumado cigarros em algum momento durante o ano anterior à hospitalização".

5. Linhas Gerais da Apresentação • Modelo Transteorético de Mudança do Comportamento (Prochaska e DiClementi) • Aplicações práticas do modelo • Cessação em pacientes fumantes hospitalizados (PH): evidências da literatura. • Terapia de Reposição de Nicotina no paciente cardíaco. • Conclusões

6. Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados:Lições da literatura médica

7. Revisão • As doenças relacionadas ao tabaco são um dos maiores motivos de internação hospitalar e a cessação do tabagismo contribui decididamente para a redução da morbimortalidade (A). • Durante as internações, os pacientes são forçados a abster-se de tabaco – devido à proibição nos hospitais – geralmente não recebem orientação, não estão preparados, e independente da fase de motivação em que se encontram. Mohiuddin SM, Mooss AN, Hunter CB, Grollmes TL, Cloutier DA, Hilleman DE. Intensive smoking intervention reduces mortality in high-risk smokers with cardiovascular disease. Chest. 2007;131(2):446- 52.

8. Revisão Os grandes estudos internacionais ressaltam a dimensão do problema do manejo do tabagismo em hospitalizados: • 25% fumam dentro do Hospital. • 55% referem sintomas de abstinência. • Apenas 6% recebem TRN sendo que 63% recaem na 1ª semana e 45% no 1º dia após a alta. Molyneux A, Lewis S, Leivers U, Anderton A, Antoniak M, Brackenridge A, et al. Clinical trial comparing nicotine replacement therapy (NRT) plus brief counseling, brief counseling alone, and minimal intervention on smoking cessation in hospital inpatients. Thorax. 2003;58(6):484-8. Simon JA, Carmody TP, Snyder E, Murray J. Intensive cessation versus minimal counseling among hospitalized smokers with transdermal replacement: a randomized trial. Am J Med. 2003;114(7):555-62.

9. Abordagem do Paciente Hospitalizado • O tratamento do tabagismo no hospital difere pouco do tratamento extra-hospitalar. • Os fumantes hospitalizados geralmente são mais suscetíveis às mensagens de sensibilização contra o tabaco. Rigotti NA, Arnsten JH, McKool KM, Wood-Reid KM, Pasternak RC, Singer DE. Smoking by patients in a smoke-free hospital: prevalence, predictors and implications. Prev Med. 2000;31(2Pt1):159-66.

10. Abordagem do Paciente Hospitalizado • A intervenção hospitalar com duração superior a 15 minutos, associada ao suporte ambulatorial com duração superior a 1 mês,  a taxa de cessação do tabagismo (OR: 1.81; IC95%, 1.54-2.15) (A). • A intervenção por enfermeiras durante a internação seguida de acompanhamento por algumas semanas após a alta, em geral por telefone, também aumenta a taxa de cessação (A). Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalized patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD001837. Rigotti NA, McKool KM, Shiffman S. Predictors of smoking cessation after coronary artery bypass graft surgery. Results of a randomized trial with 5 – years follow-up. Ann Intern Med. 1994;120(4):287-93.

11. Abordagem do PH: TRN • A combinação do aconselhamento ao adesivo de nicotina, 6 a 12 semanas após a alta hospitalar,  taxa de cessação em relação ao aconselhamento isolado durante a internação (A). • A TRN é segura para uso em cardiopatas estáveis. Emmons KM, Goldstein MG, Roberts M, Cargill B, Sherman CB, Millman R, et al. The use of nicotine replacement during hospitalization. Ann Behav Med. 2000;22(4):325-9. Goodman MJ, Nadkarni M, Schorling JB. The natural history of smoking cessation among medical patients in a smoke-free hospital. Subst Abus. 1998;19(2):71-9. Munafò M, Rigotti N, Lancaster T, Stead L, Murphy M. Interventions for smoking cessation in hospital patients: a systemic review. Thorax. 2001;56(8):656- 63. Reid R, Pipe A, Higginson L, Johnson K, D’Angelo MS, Cooke D, et al. Stepped care approach to smoking cessation in patients hospitalized for coronary artery disease. J Cardiopulm Rehabil. 2003;23(3):176-82. 4

12. Abordagem do PH: Bupropiona Ensaio clínico randomizado, multicêntrico controlado com placebo, em 629 fumantes >= 10 cig./dia, com DCV estável. Taxas de abstinência (p>0,01): 4-7 sem: 43 vs. 19%; OR: 3,27; 2,24-4,84, 4,19-8,93 IC 95%; 26 sem: 27 vs. 11%; 52 sem: 22 vs. 9%. Nos dois grupos não houve significativas mudanças na PA e na FC. Uso descontinuado por efeitos adversos: 6% (Bup 17; Placebo: 19). A Bupropiona é eficaz para a cessação do tabagismo em cardiopatas estáveis; após 7 semanas em uso da Bupropiona SR, a taxa de abstinência em 1 ano foi 2x maior comparada com o placebo. A segurança quanto ao uso da Bupropiona SR foi similar à observada na população geral de fumantes. S Tonstad, C Farsangb, G Klaenec, K Lewisd, A Manolise, A.P Perruchoudf, C Silagyg, P.I van Spiegelh, C Astburyi, A Hideri and R Sweeti .Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study.

13. Abordagem do PH: Vareniclina Ensaio clínico randomizado, multicêntrico controlado com placebo, em 714 fumantes com DCV estável. Taxas de abstinência (confirmada por CO-ex): 9-12 sem: 47 vs. 13.9%; OR: 6,11, 4,19-8,93 IC 95%; 52 sem: 19,2 vs. 7,2%; OR: 3,14; 1,93-5,11 IC 95%. Mortalidade cardiovascular: grupos não diferiram: 0,3 vs. 0,6%. Eventos CV: 7,1 vs. 5,7; Efeitos adversos: 9,6 vs. 4,3%. A Vareniclina é eficaz para a cessação do tabagismo em cardiopatas estáveis; foi bem tolerada e não aumentou os eventos CV ou a mortalidade; porém o tamanho e a duração do ensaio limitam ainda as conclusões definitivas sobre a segurança. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga C, Garza D, Tonstad S.Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation. 2010 Jan 19;121(2):221-9. Epub 2010 Jan 4.

14. Preditores da Cessação do PH • Os principais preditores da cessação do tabagismo em pacientes internados são: - idade avançada, - grande vontade de parar de fumar; - tempo para fumar o 1° cigarro, após despertar, superior a 5 minutos; - número de tentativas prévias inferior a três; - mais de uma semana sem fumar antes da internação; - intenção firme de não fumar e - ausência de dificuldade de ficar sem fumar durante a internação. Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, Prochazka AV, Westman EC, Steele BG, et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac diseases. New Engl J Med. 1996;335(24):1792-8. Lando H, Hennrikus D, McCarty M, Vessey J. Predictors of quitting in hospitalized smokers. Nicotine Tob Res. 2003;5(2):215-22. 4

15. Decálogo com Recomendações básicas na Abordagem do PH fumante • Identificar e registrar os fumantes por ocasião da admissão. • Caracterizar o padrão de tabagismo. • Identificar o estágio de motivação para deixar de fumar. • Prover aconselhamento individualizado sobre a cessação do tabagismo. • Prover assistência para manutenção sem fumar durante a internação. • Identificar e tratar a síndrome de abstinência.

16. Recomendações básicas na Abordagem do PH fumante • Oferecer atenção especial para o uso de fármacos em cardiopatas, idosos e grupos especiais: efeitos adversos e interações medicamentosas. • Prover assistência após a alta, no mínimo por telefone, por pelo menos 4 semanas. • Referir os pacientes mais dependentes para grupos especializados, em especial os que fumaram durante a internação. • Identificar os fumantes antes de internações eletivas e ajudá-los a parar.

17. Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH):Generalidades (1) • Pacientes com pneumopatia ou cardiopatias têm maiores taxas de sucesso. • Os pacientes provavelmente ligarão o tabagismo com a sua doença de base. • Os médicos são mais suscetíveis a oferecer aconselhamento intensivo. • Auto relatos dos PH são extremamente precisos (taxa de falha muito baixa [1,5%] quando comparado com o CO exalado, ou cotinina).

18. Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH):Generalidades (2) • Taxas de cessação têm ampla variação: • Grau de Dependência. • Depende muito em como os pacientes são seguidos e a classificação dos que não respondem. • Cardíacos vs. todos os diagnósticos. • Pré seleção de somente pacientes que estão “muito motivados” a parar vs. todos os pacientes. • Idealmente, há necessidade de usar TRN para determinar o sucesso da intervenção. Controles históricos são difíceis de usar.

19. Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH):Generalidades (3) • Taxas de cessação têm ampla variação: • Grau de Dependência. • Depende muito em como os pacientes são seguidos e a classificação dos que não respondem. • Cardíacos vs. todos os diagnósticos. • Pré seleção de somente pacientes que estão “muito motivados” a parar vs. todos os pacientes. • Idealmente, há necessidade de usar TRN para determinar o sucesso da intervenção. Controles históricos são difíceis de usar.

20. Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH):Generalidades (4) • Variações nos resultados medidos: • Intervalos de cessação mais estudados: 3 sem., 1 mês, 3 meses, 6 meses, 1 ano (um ou mais destes) após a intervenção. (1) ano de cessação parece ser "padrão ouro". • Cessação pode ter “ ponto de prevalência": não fumar dentro de 24 h. ou acima deste intervalo, ou "período de prevalência": não fumar em 1 sem., 1 mês, etc., ou “contínua”. • Auto relato vs. validação por membro da família e/ou medidas bioquímicas.

21. Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH):Generalidades (5) • Quem maneja a intervenção? • Sucesso parece não ligado à quem gere o programa de cessação: • Enfermeiros sozinhos (ou com apoio de médico): Mais comuns, muitos são bem sucedidos, alguns não são. • Enfermeiros + Médicos: • Médicos oferecem forte aconselhamento, enfermeiros seguem com abordagem dos estágios de mudança. Têm sido bem sucedidos. • Médicos sozinhos: Menos comum; como já discutidos, pode envolver os estágios de mudança.

22. Discussão de Estudos de Cessação: Taylor, 1985-1987 • População: pacientes clínicos internados. • Estudo: ensaio clínico randomizado, triagem na intervenção. • Intervenção: • Abordagem cognitiva comportamental durante a internação. • Cessação: manual e audiocassetes para uso em casa. • Sessões de aconselhamento com enfermeiras após admissão, focando Auto-eficácia. • Contato telefônico pós alta, semanalmente durante as primeiras 2-3 semanas, e mensal por 4 meses. Taylor, et. al. Annals of Int Med.1990:113:118-123

23. Discussão de Estudos de Cessação: Taylor, 1985-1987 • 65% dos pacientes sob intervenção vs. 35% dos controles mantiveram abstinência sustentada (6 e 12 meses), (p=0.024). • Cessação do tabagismo em 3 semanas fortemente preditivo de abstinência aos 12 meses: • 89% dos pacientes não fumantes na 3ª. Semana não fumavam aos 12 meses. • Intenção de parar fortemente preditiva em 3 semanas.

24. Discussão de Estudos de Cessação: Hajek, 2002 • Resultados: • O número de elementos da intervenção implementados foram preditivos em 12 meses de abstinência (p=0.003). • Declaração de abstinência (auto relato) 43% vs. 22%, (p=0.002). • Maioria dos pacientes foram abordados por TCC (92%); aconselhamento comportamental somente (4-6%). • Motivo mais provável para pobre performance em 12 meses foi um inadequado seguimento pós-alta.

25. Conclusões dos Estudos de Cessação • Componentes a considerar: • Pacientes de alto risco selecionados (p. ex., cardiopatas, pneumopatas). • Abordagem dos estágios de mudança. • Coordenação entre as mensagens providas pelo médico e enfermeira. • Follow-up intenso após alta, com pelo menos 3-4 chamadas telefônicas periódicas. • TRN para os pacientes com alto risco de recaída.

26. Terapia de Reposição de Nicotina no Paciente Cardíaco

27. TRN no paciente cardíaco • É seguro o uso no paciente cardíaco estável? • Efeitos farmacológicos da nicotina: • simpaticomiméticos: •  na FC e PA • Vasoconstrição coronariana • Relatos anedóticos de fibrilação atrial paroxística, infarto do miocárdio, ataque cardíaco. • ? Efeito aditivo nos usuários de TRN que ainda fumam?

28. TRN no paciente cardíaco • O que dizem os “Guidelines”? • AHRQ’s updated (2000) version: Smoking Cessation Clinical Practice Guideline No. 18, Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. Disponível online em: http://www.ahrq.gov. • “TRN não é um fator de risco independente para o IAM. TRN deve ser usada com precaução: • no período imediato pós IAM (dentro de 2 semanas)/ • grave arritmia, • angina de peito severa ou que evolui com agravamento. ”

29. TRN no paciente cardíaco • Ensaio clínico randomizado, duplo cego (n=584). • Exclusões: cardiopatia instável durante 2 semanas prévias. • Inclusões: Fumantes >45 anos • Diagnósticos: IAM, Angina, DV Periférica, ICC, DPOC, HAS, Diabetes etc. NEJM 1996; 335:1792-8

30. TRN no paciente cardíaco • Protocolo de Tratamento: • Doses seriadas de adesivo transdérmico: • 21-mg x 6 semanas, seguidas por • 14-mg x 2 semanas, seguidas por • 7-mg x 2 semanas. • Instruções para não fumar enquanto usava o adesivo. • Doses eram ajustadas para baixo se surgiam sintomas de toxicidade da nicotina.

31. TRN no paciente cardíaco • Ensaio bem sistematizado (Poder de 90% para detectar 10% de aumento dos efeitos adversos, p=0.05). • Primários endpoints: • Óbito • IAM • Ataque cardíaco • Admissão hospitalar devido ao aumento da severidade da angina, arritmia ou descompensação cardíaca

32. TRN no paciente cardíaco: estudos de segurança • Resultados (continuação): • Não houve correlação entre a continuidade do tabagismo no grupo com TRN e a experiência de efeitos adversos nos endpoints primários. • In fact, efeitos adversos ocorreram mais nos indivíduos fumantes usando adesivos placebo do que naqueles que usavam adesivo de nicotina. • Freqüência de efeitos colaterais não diferiram nos dois grupos: - distúrbio de sono, reações dérmicas, estresse GI.

33. TRN no paciente cardíaco: estudos de segurança • Dado as propriedades farmacológicas do adesivo de nicotina, porque parece seguro usar TRN na população cardíaca? • A curva dose-tempo da nicotina resulta em pouca ou fraca alteração na liberação prolongada. • A curva de liberação promove tolerância para os efeitos da nicotina CV. • Nicotina não é necessariamente o componente mais danoso do tabaco.

34. Leituras recomendadas: • Interventions for smoking cessation in hospitalised patients (Review) Rigotti NA, Munafo MR, Stead LFhttp://www.asat.org.ar/bibliotecatrabajos/IB%20EN%20PACIENTES%20HOSPITALIZADOS%202007.pdf • Diretrizes para Cessação do Tabagismo, SBTP, 2008.http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v34n10/v34n10a14.pdf • Tabagismo em pacientes internados em um hospital geral. Oliveira MVC, de Oliveira TR, Pereira CAC, Bonfim AC, Leitão Filho FS, Voss LR http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes.asp?id=1252

35. Escrito nos ares (turbulências outonais) Pode ter vindo das galáxias Ou ter surgido das falácias Mas, o fato já se impõe No boato que interpõe Na couraça que protege Na vidraça que expõe A dor que deveras sente A flor que nega a semente Seres humanos, cósmicos? Ou simplesmente tórridos? Consumindo-se (e sendo consumidos) Por um tempo-rei que os faz escravos. AjAraújo, Outono de 2009.