Selection des Médicaments et Fournitures anti-TB

1. Atelier sur la gestion des achats et de l’approvisionnement des médicaments pour des pays d’Afrique francophone Selection des Médicaments et Fournitures anti-TB Dr Joël Keravec MSH/RPM Plus - Brésil – et représentant le Global TB Drug Facility (GDF) Accra, Ghana15-20 Janvier 2006

2. Objectifs de la séance Comprendre les principes fondamentaux de la sélection des médicaments antituberculeux essentiels et adéquats QUAN 1

3. Le cycle de gestion des médicaments

4. Eléments critiques pour la sélection de médicaments anti-TB • Profil épidémiologique (évaluations mixtes: données sur morbidité, résistance) • Etudes pharmacologiques et protocoles de traitement approuvés • Bioéquivalence / Biodisponibilité • Données de pharmaco-économie appliquée • DST (Directives Standardisées de Traitement) pour traitement de première et seconde intention (y compris Associations de Doses Fixes / ADF et kits pour patients) • Autorisation de Mise sur le Marché / Réglementation / Enregistrement

5. Processus de sélection des médicaments • Examiner les modes de mortalité et de morbidité imputables à la TB, la résistance aux médicaments et les populations touchées • Identifier les recommandations et directives standardisées de traitements officiels du programme National TB (ie traitement DOTS) • Elaborer une liste de médicaments essentiels et de fournitures standards disponibles • spécifier le nom du médicament, dénomination commune internationale (DCI) ou nom du générique, forme pharmaceutique, dose, posologie, recommandations pour le professionnel de santé responsable du traitement dans les centres de santé) • Sélectionner une liste spécifique de médicaments: • pour le traitement de 1ère intention • pour le traitement de 2ème intention • pour le traitement des formes résistantes

6. Avantages de sélectionner des formulations spécifiques adéquates • Contrôle des habitudes de prescription (limite les risques de résistance, optimise les ressources limitées) • Permet d’obtenir un meilleur prix d’achat: —moins de produits au total, davantage d’économies d’échelle • Simplifie la gestion et le stockage • Avantage financier sur le moyen et long terme • Améliore les résultats / succès du traitement

7. Sélection des médicaments de 1ère intention (1) Formulations recommandees par l’OMS: medicaments anti-TB • Médicaments en utilisation séparée • Rifampicine *(R) comprime / capsule, 150 mg, 300 mg • Isoniazide (H) comprime 100 mg, 300 mg • Pyrazinamide (Z) comprime 400 mg • Ethambutol (E) comprime 100 mg, 400 mg • Streptomycine (S) injectable 1 gr * Utilisée séparément uniquement dans des circonstances exceptionnelles et jamais dans le cas du traitement de la TB car développe très facilement des résistances NB: thioacetazone (T) n’est pas recommandée car risque de toxicité sévère chez les patients infectés par le HIV

8. Sélection des médicaments de 1ère intention (2) Formulations recommandées par l’OMS: médicaments anti-TB Médicaments en Associations de Doses Fixes / ADF (doses adultes) • 4-FDC RHZE comprime R150/H75/Z400/E275 • 3-FDC RHZ comprime R150/H75/Z400 • 2-FDC RH comprime R150/H75; R300/H150; R150/H150 • 2-FDC EH comprime E400/H150 NB: toutes ces formes sont disponibles auprès du GDF http://www.stoptb.org/gdf/drugsupply/drugs_available.asp Source: WHO. 2003. Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National Programmes Geneva: WHO.

9. Sélection des médicaments de 1ère intention (3) Formulations recommandées par l’OMS: médicaments anti-TB Médicaments en Associations de Doses Fixes / ADF (doses enfants) • 3-FDC RHZ R60/H30/Z150 • 2-FDC RH R60/H30 • 2-FDC RH R60/H60 (tous en comprimes ou granules solubles) Note: toutes ces formes seront bientôt disponibles auprès du GDF http://www.stoptb.org/gdf/drugsupply/drugs_available.asp Source: WHO. 2003. Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National Programmes Geneva: WHO.

10. Sélection des médicaments de 1ere intention (4) En utilisant des médicaments en Associations de Doses Fixes / ADF • Avantages des ADF • Simplifie les calculs des dose à administrer, simplifie la gestion de l’approvisionnement • Permet au patient d’avoir à avaler moins de comprimés et au prescripteur de prescrire moins de médicaments • Réduit les risques d’apparition de résistance aux médicaments en évitant les monothérapies • H + R: réduit les risques de monothérapie avec des médicaments bactéricides • H + E: est utile car peut être administré de manière autonome par le patient, mais peut être moins efficace que H+R même si administré avec une extension de traitement de deux mois supplémentaires

11. Sélection des médicaments de 1ère intention (5) • Précautions à prendre si on utilise des médicaments Associations de Doses Fixes / ADF • Doit pouvoir prouver sa biodisponibilité (en particulier pour la rifampicine) auprès de labos indépendants • Nécessite une coordination initiale et une formation appropriée pour leur première utilisation après d’autres schémas antérieurs et un suivi sur les pratiques thérapeutiques • L’utilisation de FDC suppose néanmoins un approvisionnement suffisant en quantités limitées de médicaments à usage séparé pour les patients sujets à des réactions indésirables (env 2% selon l’OMS)

12. Sélection des médicaments de 1ère intention (6) Avantages des kits (trousses) pour patients • Renforce de manière consistante l’utilisation rationnelle des médicaments, l’expansion de la stratégie DOTS et les systèmes d’enregistrement et de suivi • Simplifie toutes les phases de la gestion du médicament • quantification des besoins (1 patient = 1 kit) • Gestion du stock et distribution • Renforce l’adhésion aux traitements standardisés • Renforce l’acceptation du traitement par le patient (il est propriétaire de son kit et les médicaments sont toujours disponibles au centre de sante qu’il fréquente)

13. Sélection des médicaments de 1ère intention (7) Désavantages des Kits • Nécessite plus d’espace et de capacité de stockage dans les dépôts centraux et périphériques et dans les centres de traitement (quantité requise pour 6-8 mois de traitement pour chaque patient)

14. Médicaments de 1ère intention • Peuvent aussi être obtenus auprès du service d’Approvisionnement Direct du GDF • Le GDF propose un service total incluant l’assurance Qualité des médicaments a des prix compétitifs et un système de visites de suivi • Une présentation spéciale de ce service d’approvisionnement direct du GDF peut être organisée pour ceux que cela intéresserait

15. Médicaments recommandés par l’OMS contre les formes résistantes Cycloserine Acide Para-Amino-Salicylique Ethionamide Amicacine Capreomycine Kanamycine Ciprofloxacine Ofloxacine Levofloxacine Sélection des médicaments de 2ème intention (1)

16. Sélection des médicaments de 2ème intention (2) Conditions préalables • Seulement après que le pays ait officiellement documenté une série de cas de tuberculose multi-résistante • Un comité de spécialistes qualifiés doit sélectionner une liste de médicaments appropriés en fonction des données disponibles sur les cas de résistance observés • NB: des recommandations internationales et des orientations standards sont actuellement en cours de développement

17. Caractéristiques des médicaments de 2ème intention • Nombre de fournisseurs limitéNombre de fournisseurs • Capreomycine 1 g. inj. réduit • Cylcoserine 250 mg comprime réduit • Ethionamide 250 mg comprime grand • Kanamycine/amicacine 1 g. inj grand • Acide Para-amino-salicylique4 g. sachet réduit • Ofloxacine/ciprofloxacine 200/250 mg comprime réduit • La plupart de ces médicaments sont nécessaires sur de longues périodes de traitement (jusque 24 mois) • Plus chers —peuvent être 100 to 1000 fois plus chers que les médicaments de 1ere intention • Ne sont pas aussi efficaces • Sont plus toxiques

18. Critères de sélection des médicaments de 2ème intention • Protocoles de traitement possibles • Uniquement des protocoles standards • Individualisés si les protocoles standards ne donnent pas de résultat • Utiliser seulement des protocoles empiriques si les protocoles individuels ne donnent pas de résultat (NB: l’efficacité comparée des traitements n’a pas été déterminée pour aucun des protocoles standards) • Les médicaments doivent être enregistrés dans le pays • Surveiller le prix d’achat et toujours choisir la plus longue date d’expiration possible

19. Précautions à prendre pour les médicaments de 2ème intention • On ne doit pas garder de grandes réserves de médicaments (certains ont une date d’expiration de moins de 18 mois) • Utiliser de manière incorrecte des médicaments de seconde intention peut sérieusement entrainer une augmentation des résistances comparativement à un protocole de traitement “de la dernière chance”

20. Les médicaments de 2ème intention pour les cas de résistance • Peuvent être obtenus grâce au Green Light Committee (GLC) à des prix préférentiels après soumission et approbation d’un projet • Offre divers avantages mais sous certaines conditions précises • Une présentation spéciale sur le Green Light Committee (GLC) peut être organisée pour ceux que cela intéresserait

21. Gérer les effets indésirables des médicaments de 2eme intention Catégories d’effets indésirables • Effets secondaires mineurs • Réactions toxiques • Réactions d’hypersensibilité • Réactions individuelles/idiosyncrasiques • Réactions qui n’appartiennent à aucune des catégories mentionnées ci-dessus

22. Traitement des effets collatéraux: Exemples • Analgésiques contre les maux de tête: aspirine, paracétamol • Antiémétiques: promethazine, metoclopramide • Antiulcéreux: anti-acides, ranitidine • Agents antifongiques : fluconazole or clotrimazole • Anti diarrhéiques: loperamide • Antidépresseurs: amitriptyline, fluoxetine • Anticonvulsivants: diazepam, phenytoine • Inhalation de beclomethasone en cas de bronchospasmes • Epinephrine en cas de réactions d’hypersensibilité générale

23. Diluant pour injection Aiguilles et seringues Désinfectants, savons, serviettes, et gazes Gants et masques Récipients pour collection des crachats Formulaires et étiquettes Réactifs et colorants pour les bacillocospies (ZN) Microscopes Equipement de réanimation Lames de microscope Filtres et papier à lentilles Applicateurs Divers équipement pour bacilloscopie Milieux de culture, Boîtes de Petri Autoclave, incubateur, stérilisateur BCG, PPD Appareil radio, films para révélation et fixateur Fournitures et dispositifs médicaux - Exemples

24. Sélection de médicaments anti-TB : Les défis de gestion (1) • Autorité responsable pour la sélection des médicaments anti-TB ? • Directeur de programme TB • Autorités de régulation pour le secteur du médicament • Comité de médicaments essentiels • Direction Générale de la Pharmacie • Secteur privé

25. Sélection de médicaments anti-TB : les défis de gestion (2) • Manque de médicaments de qualité enregistrés dans le pays • Pressions des producteurs et fournisseurs • Biais locaux: écoles de pensée, intérêts personnels, rivalités • Manque de connaissance / compétence pour la sélection des médicaments (ex ADF) • Sélection injustifiée de médicaments de 2ème intention