Graeme R. Polglase J Appl Physiol. 2005;99:1453-61. Marcelle Amorim R3 Neonatologia-HRAS/SES/DF

1. Pressão positiva no final da expiração diferencialmente altera a hemodinâmica pulmonar e a oxigenação em ovelhas muito prematuras(Positive end-expiratory pressure differentially alters pulmonary hemodinamics and oxygenation in ventilated, very premature lambs) Graeme R. Polglase J Appl Physiol. 2005;99:1453-61. Marcelle Amorim R3 Neonatologia-HRAS/SES/DF

2. A identificação de técnicas ventilatórias que maximizam a oxigenação sem lesar ou afetar a fisiologia pulmonar é essencial. A aplicação de PEEP é importante para manutenção do volume pulmonar e melhorar a oxigenação. Porém, ainda não estão claros seus efeitos sobre as mudanças fisiológicas da vida fetal para extra-uterina.

3. Objetivo Identificar os efeitos de diferentes PEEP sobre fluxo sanguíneo pulmonar (FSP), resistência vascular pulmonar (RVP). Oxigenação e a forma da onda do FSP em recém-nascidos pré-termos. Hipótese inicial : ↑ PEEP - ↑ RVP, ↓ FSP e alteração da forma da onda.

4. Métodos Implante em fetos de 11 carneiros entre 123 – 124 dias de gestação de cateteres de polivinil na carótida, na jugular e na artéria pulmonar esquerda: monitorização diária de paO2, pCO2, pH e SatO2. Além de sonda “ultrasonic flow” na artéria pulmonar esquerda: monitorização do FSP e RVP antes, durante e após o nascimento.

5. Métodos # Procedimento Experimental 126ºdia - fetos divididos em dois grupos e realizados registros de PA e do fluxo na artéria pulmonar esquerda. 127ºdia- cesárea, seguida de intubação e aspiração orotraqueal, ventilação com volume corrente de 5 ml/kg e PEEP de 4 por 20 min.

6. Métodos Grupo 1 (n= 5) : ventilados com PEEP de 0, 8 ou 12 em ordem randomizada, retornando para 4 após cada mudança. Tempo total de ventilação de 2 hs. Grupo 2 (n= 6) : ventilados com PEEP de 4 durante todo o estudo para determinar o tempo das mudanças no FSP e RVP.

7. Métodos Durante o estudo a FiO2 foi ajustada para manter SatO2 92-98% e os parâmetros ventilatórios para pH 7,2 – 7,4 e PaCO2 35-55. Os gases arteriais foram medidos em intervalos de 10 min e após 5 min nas mudanças citadas. Dados: PA, PArt. pulmonar, fluxo sanguíneo na art.pulmonar esquerda, PIP, PEEP, FR, FC e Volume corrente.

8. Métodos # Métodos de Análises • Análise do FSP e RVP Grupo 2: registros divididos em períodos de 5 min, com 3 min para cada análise. Grupo 1: 3 registros de 1 min com PEEP 4 eram analisados no período antes da mudança na PEEP, após sua alteração e retorno para 4.

9. Métodos FSP : seus valores eram registrados durante os 3 min antes e após a alteração na PEEP. • Análise da forma da onda do FSP: as formas selecionadas durante 10 ciclos cardíacos consecutivos antes do nascimento , nos 5 min de vida e durante a ventilação com diferentes PEEP.

10. Métodos

11. Métodos # Análise estatística ANOVA- efeitos da PEEP no FSP, RVP e na forma da onda. Regressão não linear – tempo relacionado com mudança na FSP e RVP. Significância estatística com p < 0,05.

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25. Discussão Diferentes níveis de PEEP - ↑ oxigenação, apesar de ↓ FSP e ↑ RVP : -pressão alveolar sobre o capilar pulmonar; -vasoconst. das arteríolas muscularizadas; -aumento das regiões com resist. ao fluxo sanguíneo ( “overexpansion”)

26. Discussão Nível ótimo de PEEP seria observado pela oxigenação e pelos componentes da forma da onda de fluxo : - padrão de ↑, ↓ e amplitude do pulso sistólico; - diástole, particularmente o fluxo no final da diástole.

27. Discussão PEEP e Diástole - relação bifásica e não linear; - o fluxo no final da diástole seria mais alto com PEEP de 4 (diminui as áreas com atelectasia), e menor quando reduzido para 0 ou aumentado para 8 ou 12.

28. Discussão PEEP histórica : Explicaria o não retorno do FSP aos valores prévios ao aumento da PEEP e, ocorreria por um aumento do volume pulmonar induzido sobre o tônus vascular pulmonar. Outra hipótese seria o aumento de regiões hiperdistendidas.

29. Discussão PEEP e Oxigenação - Melhora o recrutamento alveolar, apesar de ↓FSP e ↑RVP. • Provável melhora da relação ventilação- perfusão • Diferentes PEEP não afetam o clearence do CO2 ( pH e PCO2 iguais ).

30. Discussão Mesmo a ventilação com PEEP constante de 4 por 2 h, levaria a FSP e RVP: diminuição gradual de vasodilatadores pulmonares e recrutamento de áreas com hiperdistensão

31. Conclusão O estudo demonstrou que níveis altos de PEEP têm efeitos deletérios sobre a hemodinâmica pulmonar: o aumento da pressão intra-alveolar leva a FSP diminuído por RVP aumentada.

32. Conclusão O aumento na RVP causa alterações na forma da onda de fluxo sanguíneo pulmonar, principalmente na diástole, haveria um fluxo retrógrado. O estudo sugere que as características da forma da onda de fluxo dariam informações importantes sobre o nível ideal de PEEP.