Preparazione al tirocinio (1° anno di corso)

1. Preparazione al tirocinio (1° anno di corso) Bioetica Etica clinica

2. Nascita della Bioetica • Alla sua base l’antica questione del “PROGRESSO”

3. CUORE DEL PROBLEMA • PROGRESSO INFINITO? • EVOLUZIONE REGOLATA? • DA CHI? • IN BASE A QUALI CRITERI? • …

4. PROGRESSO - 1 • CONCEZIONE DELLA STORIA UNIVERSALE CHE DESIGNA UN PERCORSO CONTINUO E LINEARE NEL QUALE LE CONOSCENZE, LE ACQUISIZIONI E I MEZZI SI ACCUMULANO SENZA SOSTA E CONCORRONO AL MIGLIORAMENTO RITENUTO ILLIMITATO, DELLE CONDIZIONI MATERIALI E MORALI DELLA VITA UMANA

5. Antigone di Sofocle (442, a.c.) “… molte ha la vita forme tremende, eppure piu’dell’uomo nulla, vedi è tremendo. Va sul mare canuto nell’umido aspro vento, solcando turgidezze che s’affondano in gorghi sonori. E la suprema fra gli dei, la Terra, d’anno in anno affatica egli d’aratri/sovvertitori e di cavalli preme, tutta sommovendola…Con l’ingegno che supera sempre l’immaginabile, ad ogni arte/vigile, industre, egli si volge al male ora, ora al bene.”

6. Van Rensselaer Potter (1969-70) • Introduce il termine nel linguaggio scientifico • Pericolo di una “SCIENZA SENZA COSCIENZA” • BIOETHICS: the science of survival • BIOETHICS: the bridge to the future • Denuncia dell’ambivalenza del progresso scientifico • Migliora qualità della vita • Mette in pericolo ecosistema • Pone nuovi interrogativi

7. BIO - ETICA L’umanità ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la “CONOSCENZA DI COME USARE LA CONOSCENZA” per la sopravvivenza dell’uomo e per il miglioramento della qualità della vita. Una SCIENZA DELLA SOPRAVVIVENZA dev’essere piu’ che una sola scienza…

8. …, e perciò propongo il termine “BIOETICA” per evidenziare i due elementi piu’ importanti per raggiungere la nuova saggezza di cui abbiamo disperatamente bisogno: conoscenza biologica e valori umani. (V.R. POTTER)

9. Bioetica (1969-1970) • Nuova disciplina? • Etica medica • Deontologia • Medicina legale • Quale il suo statuto epistemologico? • Documento di Erice (’91)

10. Nascita sviluppo Bioetica • 1969: Hastings center (D. Callahan, W. Gaylin)  H.C. Report • 1970: V.R. Potter • 1971: Università di Georgetown (A. Hellegers)  Kennedy Institute of Ethics  Center for Bioethics • W. T. REICHS: ENCYCLOPEDIA OF BIOETHICS (1978 – 1995)

11. DEFINIZIONE BIOETICA • STUDIO SISTEMATICO DELLE DIMENSIONI MORALI – INCLUSA LA VISIONE MORALE, LE DECISIONI, LA CONDOTTA, LE LINEE GUIDA, ECC. – DELLE SCIENZE DELLA VITA E DELLA SALUTE, CON L’IMPIEGO DI UNA VARIETA’ DI METODOLOGIE ETICHE IN UNA IMPOSTAZIONE INTERDISCIPLINARE (ENC. of BIOETHICS, 95)

12. BIOETICA E AMBIENTE: uomo diventa responsabile della conservazione dell’ecosistema che finora lo aveva protetto OGM Inquinamento Utilizzo bellico armi biologiche e nucleari BIOETICA E MEDICINA: Sperimentazione sull’uomo Uso sociale della medicina Sviluppo delle tecnologie Rivoluzione Biologica Rivoluzione Farmacologica Filoni della bioetica

13. Modelli della Bioetica • PERSONALISTA (E. Sgreccia) • UTILITARISTA (P. Singer) • LIBERALE (M. Charlesworth) • CONTRATTUALISTA (T. Engelhardt)

14. Modelli Bioetica Situazione in Italia • LAICO (M. Mori, S. Maffettone, E. Lecaldano) • Appoccio alle questioni “etsi Deus non daretur” vs • CATTOLICO (E. Sgreccia, P. Cattorini, C. Viafora)

15. Modelli laico e cattolico • Divergenze sul significato di «PERSONA» • PERSONA = INDIVIDUO? • PERSONA = TUTTI GLI APPARTENENTI ALLA SPECIE UMANA? • QUALI CARATTERISTICHE PER ESSERE CONSIDERATI PERSONA? BASTA LA NATURA UMANA? • DA QUANDO (E FINO A QUANDO) CONSIDERARE L’INDIVIDUO PERSONA?

16. Interrogativi della Bioetica • Quando si inizia ad essere «PERSONA»? • Quando si finisce di essere «PERSONA»?

17. BIOETICA E MEDICINA • Processo di Norimberga (Doctor’s Trial) 1947 • Willobrook State School (1956-70): sperimentato vaccino antiepatite infettando 7-800 bambini • Jewish Chronical Hospital (1964): sperimentato vaccino antitumore su 22 anziani infettati con cellule tumorali • Tuskagee Syphilis Study (1932-72): studiata evoluzione naturale della sifilide su 600 braccianti neri  sospeso in base ad una sentenza di una commissione del Department of Health, Education and Welfare

18. “…LA SOCIETA’ NON PUO’ PIU’ PERMETTERE CHE L’EQUILIBRIO TRA I DIRITTI INDIVIDUALI E IL PROGRESSO SCIENTIFICO VENGA DETERMINATO UNICAMENTE DALLA COMUNITA’ SCIENTIFICA.”

19. Medicina, Scienza, Uomo • Codice di Norimberga (1947) • AMA: Dichiarazione di Helsinki (1964-2008) • DUDU (1948) • DU genoma umano (UNESCO, ONU, 1998) • CEDU: (1950-2010) • Convenzione Oviedo (1997) • Carta di Nizza (2000) • Protocollo Strasburgo (2005), ….

20. Medicina e tecnologie • Negli ultimi decenni enorme sviluppo delle tecnoscienze pone nuovi interrogativi • Concetto di persona (quando inizia a vivere? Quando muore? Visione sostanzialista vs funzionalista) • Fino a quando “prolungare” la vita? • CURE / TRATTAMENTI • ATTI PROPORZIONATI / SPROPORZIONATI / FUTILI • ACCANIMENTO TERAPEUTICO / EUTANASIA

21. Inizio vita • Concetto di «PERSONA» • Statuto dell’embrione • Cellule staminali • PMA • Aborto e metodi contraccettivi, contragestativi, abortivi

22. Fine vita • DAT • ACCERTAMENTO MORTE • TRAPIANTO D’ORGANI

23. COME CONCILIARE TRA LORO • NECESSITA’ DI SVILUPPO DELLE SCIENZE SPERIMENTALI • RISPETTO DELLA PERSONA • NECESSITA’ DI ESPRIMERE “VALUTAZIONI MORALI”

24. VALUTAZIONE MORALE • Ognuno di noi le esprime quotidianamente • Dietro ad ogni scelta, decisione piccola o grande • È il giudizio rispetto ad una determinata azione • GIUSTA/SBAGLIATA • BUONA/CATTIVA • DA FARSI/DA EVITARE • Nelle azioni quotidiane spesso è implicita (qualcuno la chiama anche opzione fondamentale)

25. Finalita’ della Bioetica (Erice, ’91) • Analisi razionale dei problemi legati alla biomedicina • Elaborazione di linee etiche che siano di orientamento • Alla condotta personale • Al diritto • Alla deontologia • Identificare “soluzioni etiche” e le motivazioni che le sostengono

26. DI FONTIERA: CASI LIMITE QUOTIDIANA CASI CONCRETI Bioetica (G. Berlinguer)

27. CASI ETICI • J. MEYERS (’62) • K. A. QUINLAN (’75) • BABY DOE (’82) • N. CRUZAN (’90) • E. ENGLARO (’92  ‘09) • ….

28. Principi di Etica clinica • Necessità di “giudizio morale” accomuna tutti gli uomini (domanda è dentro ognuno di noi) • Problema: le risposte possono essere molto diverse • Occorre cercare di trovare il modo di “prendere la migliore decisione possibile, cercando di non prendere quella sbagliata” • Come si può fare?

29. Coloro che In quella specifica situazione Che coinvolge quelle persone Con quelle specifiche storie, aspettative, timori e speranze, … Devono “prendere delle decisioni” I protagonisti non possono astenersi dal prendere una decisione, senza avere la possibilità di astenersi Anche non decidere è una decisione eticamente rilevante Protagonisti dell’etica clinica

30. Principi di Etica clinica • 1978: Belmont Report (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) • 1994: Principles of biomedical ethics, (T.L. Beauchamp, J.F. Childress) • Tentativi di definire regole generali di comportamento per il professionista

31. Principi di Etica clinica – 1(T.L. Beauchamp – J.F. Childress) PRINCIPIALISMO • AUTONOMIA (AUTODETERMINAZIONE) • BENEFICIALITA’ • NON MALEFICENZA • GIUSTIZIA

32. Principi di Etica clinica – 2(A. R. Jonsen, M. Siegler, S. Toulmin) METODO CASISTICO • INDICAZIONI CLINICHE • PREFERENZE DEL PAZIENTE • CONTESTO • QUALITA’ DELLA VITA

33. 1. Motivazione medica • Il primo criterio relativo ad ogni problema etico in medicina clinica è quello relativo alle “INDICAZIONI PRO E CONTRO UN ATTO MEDICO” • Sono queste indicazioni che motivano le attività diagnostiche e terapeutiche proprie della medicina moderna • Principi di riferimento: Beneficialità/Non maleficenza

34. Come l’intervento medico può aiutare questa persona? “Curerò il malato secondo la mia capacità, giammai con la prospettiva di arrecargli danno o ingiustizia” (Giuramento di Ippocrate) Strettamente collegata a scopi, benefici e rischi della medicina (vedi documento C.N.B, 2001) “Tendere nelle malattie a due scopi, giovare o non essere di danno (Le epidemie, I, xi) 1.1. Motivazione medica

35. Nello specifico caso assistenziale gli scopi della medicina sono strettamente legati alle preferenze della persona Tra diverse alternative possibili è necessario richiedere alla persona l’espressione delle proprie preferenze Quesiti etici Che cosa stiamo cercando di realizzare? Il risultato previsto vale lo sforzo? I benefici (per chi?) giustificano i rischi (per chi?) 1.2. Motivazione medica

36. 1.3. Motivazione medica • “La medicina clinica come scienza dell’incertezza e arte della probabilità” (William OSLER) • Compito centrale del clinico è quello di ridurre questa incertezza utilizzando le proprie capacità per raccogliere i dati e, attraverso il ragionamento clinico, identificare i problemi, scegliere e attuare gli interventi (tra diverse alternative possibili), e valutare i risultati ottenuti

37. 1.4. Diversi termini • Direttive anticipate, Living will, Testamento biologico • Eutanasia attiva-passiva (Eubiosia?) • Cure, Mezzi, Interventi, Trattamenti (ordinari – straordinari, proporzionati – sproporzionati, futili) • Accanimento – abbandono terapeutico • Appropriatezza delle cure • …

38. 1.5. Mezzi ordinari • Speranza di ottenere un ragionevole beneficio (recupero salute, prevenire morte evitabile): Spes salutis • Assenza di impossibilità fisica (o morale) per la loro utilizzazione da parte dell’individuo: Quaedam impossibilitas • Entrambe le condizioni devono essere presenti (Francisco de Vitoria, XVI secolo)

39. 1.6. Mezzi ordinari • Impossibilità fisica • Impossibilità morale Se presente uno di questi impedimenti il mezzo “ordinario” diviene “straordinario” (Domenico Soto, Domingo Bañez, XVI secolo)

40. 1.7. Motivazione medica • Concetto di “FUTILITA’” • Secondo Oxford English Dictionary (’89)“incapace di produrre qualsiasi risultato, che non soddisfa per niente il fine desiderato per difetto intrinseco”

41. 2.2 Preferenze del paziente • Occorre chiedersi? • la persona è mentalmente capace (e legalmente competente)? • come (e da chi) viene valutata questa capacità? • in caso di incapacità si tratta di una perdita temporanea o definitiva? Di quali capacità? • ci sono uno o piu’ tutori (minore)?

42. 2.3 Preferenze del paziente • presupposti per poter esprimere le preferenze • comunicazione veritiera (contenuti in accordo con i fatti) • completezza delle informazioni fornite • Motivazioni, possibili opzioni, rischi e benefici • comprensione delle informazioni • terminologia, stato fisico ed emotivo

43. 2.4 Preferenze del paziente • possibili “criticità” • siamo veramente certi che l’ammalato in tutte le situazioni voglia sapere la verità? • quale ruolo per i familiari (facilitatori – ostacolanti)? • se la persona non aderisce al piano terapeutico previsto (impostato per il suo “bene”), perché lo fa? • come gestire il suo possibile rifiuto? • utilizzo del placebo • …

44. 3. Qualità di vita • tutti gli interventi assistenziali hanno come fine ultimo quello di “migliorare la qualità della vita delle persone assistite” • le indicazioni mediche e le preferenze della persona hanno come riferimento la qualità di vita della persona • Prima della malattia • Attesa con o senza quel determinato trattamento

45. 3.1. Qualità di vita • quali indicatori per definire la qualità di vita di una persona? • Limitata? Minima? Al di sotto del livello minimo? • da chi vengono stabiliti? Chi può definire se il livello di qualità della mia vita è “migliorato, peggiorato, invariato” dopo quel determinato intervento? • come considerare la “valutazione personale” dell’individuo?

46. 4. Fattori contestuali • Fanno riferimento ai principi EQUITA’ GIUSTIZIA SOCIALITA’ SUSSIDIARITA’

47. 4.1. Aspetti contestuali • Rispetto delle norme sulla privacy e segreto professionale • Vincoli esterni • Interessi familiari • Fattori organizzativi • Imposizioni (L.E.A. , iter diagnostico-terapeutici, …) • Consulenza etica?

48. Principi di Etica clinica • P. del “DUPLICE EFFETTO” (derivato da teologia morale) • “E’ lecito commette/omettere un’azione che comporta un effetto negativo se: • AZIONE PERSEGUITA E’ BUONA/NEUTRA • EFFETTO RICERCATO E’ BUONO • ASSENZA DI ALTERNATIVE • EFFETTO BUONO DEVE AVERE UN PESO PROPORZIONALMENTE MAGGIORE

49. BIBLIOGRAFIA - 1 • Cattorini, P., Bioetica: Metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici, ed. Masson, Milano, II ed. aggiornata, 2000 • Wojtyla, K., I fondamenti dell’ordine etico, CSEO Biblioteca, Bologna, 1980 • Lucas Lucas, R., Antropologia e problemi bioetici, Edizioni San Paolo, Cinisello Balsamo (Mi), 2001

50. BIBLIOGRAFIA - 2 • Peroni, A., Considerazioni sulla fondazione teoretica della professione infermieristica, Medicina e morale, n. 2003/6, pp. 1213-1231 • Singer, P., Scritti su una vita etica: le idee che hanno messo in discussione la nostra morale, Gruppo editoriale Il Saggiatore, Milano, 2004 • Sgreccia, E., Manuale di Bioetica, Vol. I: fondamenti ed etica biomedica, Ed. Vita e Pensiero, Milano, III ed, 1999