Syst m nutricn p ce od prijet do propu ten

1. Systém nutricní péce od prijetí do propuštení Pavel KOHOUT II.interní klinika a Centrum výživy Fakultní Thomayerova nemocnice PRAHA

2. 2 Úvod Každý peclivý pozorovatel nemocných bude souhlasit, že tisíce pacientu zemrou hladem uprostred hojnosti a blahobytu pro nedostatek pozornosti venované vyhledání zpusobu, který by jim umožnoval prijímat potravu Florence Nichtinghale 1885

3. 3 Soucasná situace Není prehled o procentu malnutricních pacientu v nemocnicích Není systém vyhledání pacientu s rizikem malnutrice Chybí pojem o množství snedení stravy Chybí pojem o množství podávané energie a živin celkove Neexistuje dokumentace

4. 4 Malnutrice v nemocnici Malnutrice pri prijetí – 20-50% pacientu V prubehu hospitalizace – 50-70% pacientu Težká malnutrice – 3-5% pacientu V prubehu hospitalizace – zhoršení stavu výživy u 50-80%

5. 5 Výzkum ve FTN Praha Situace v Ceské republice pravdepodobne shodná se situací ve svete Provést výzkum stavu výživy pri prijetí a v prubehu hospitalizace pred a po standardizaci nutricní péce ve FTN Praha (2003 vs.2004)

6. 6 FTN celkem – 2003 bez úbytku 166/293 (56,7%) váhový úbytek 127/293 (43,3%) nad 3 kg 83 (28%) Váhový úbytek po oddeleních I.interna 43 (32%) nad 3 kg 29 (21%) II.interna 20 (56%) 13 (36%) chirurgie 40 (44%) 22 (24%) TRN 24 (77%) 19 (61%)

7. 7 Albumin – vývoj pri hospitalizaci Albumin méne než 35 g/l FTN – celkem P 19% H 03 46% H 04 28% I.interna P 20% H 03 43% H 04 31% II.interna P 19% H 03 53% H 04 25% chirurgie P 16% H 03 46% H 04 28%

8. 8 Prealbumin – vývoj pri hospitalizaci Prealbumin – méne než 0,2 g/l FTN – celkem P 25% H03 54% H04 39% I.interna P 27% H03 51% H04 38% II.interna P 21% H03 78% H04 42% Chirurgie P 26% H03 48% H04 37%

9. 9 Spokojenost se stravou Spokojeni 2003 – 212/293 (72%) 2004 – 174/224 (78%) Nespokojeni 2003 – 81/293 (28%) 2004 – 50/224 (22%) Muži 21/131 (16%) 17/99 (17%) Ženy 60/162 (37%) 33/125 (26%) Individuální dietní režim Nespokojení pacienti – 2003 – 21/81 (26%), 2004 – 33/50 (66%) U všech pacientu – 2003 – 45/293 (15%), 2004 – 96/224 (43%)

10. 10 Konzumace nemocnicní stravy Množství snedeného jídla 2003 2004 celá porce 94/293 (32%) 140/225 (62%) polovina porce 100 (34%) 74 (33%) tretina porce 45 (15%) 9 ( 4%) méne než ctvrtina porce 54 (18%) 2 ( 1%)

11. 11 Arteficiální výživa SIPPING : 2003 – 14/293 (4,8%), II.interna 6/36 (17%) 2004 – 23/224 (10,3%), II.interna 15/38 (39%) ENTERÁLNÍ VÝŽIVA : 2003 – 2/293 (0,8%), 2004 – 8/224 (3,6%) PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA : 2003 – 2/293 (0,8%), 2004 – 3/224 (1,3%)

12. 12 Pruzkum stavu nutrice ve FTN - záver Proveden v roce 2003 ve FTN – pri prijetí 19-25% pacientu v malnutrici v prubehu hospitalizace 2003 cca 50% pacientu v malnutrici v roce 2004 – po prijetí opatrení výrazné zlepšení stavu Úspech standardizované nutricní péce – viz dále

13. 13 Standardizace nutricní péce – co je to? PROKÁZAT SCHOPNOST POSTARAT SE O PACIENTA S JAKÝMKOLIV PROBLÉMEM STRAN JEHO VÝŽIVY – DIAGNOSTIKY I LÉCBY dokumentace nutricní péce v nemocnici standardizace postupu pri zjištení malnutrice NUTNOST vytipovat pacienty s rizikem malnutrice diagnostikovat malnutrici znát množství snedené stravy, vcetne velikosti porcí postarat se o pacienty pri prekladech a po propuštení etablovat funkcní nutricní tým

14. 14 Základní nutricní screening Screningový dotazník – plošne v celé nemocnici vcetne LDN a detských oddelení, opakování v case (návrh 14 dní) Prováden pri príjmu zdravotními sestrami v rámci ošetrovatelské dokumentace st.1 – podezrení na malnutrici – vyšetrení nutricním terapeutem (NT) do 48 hodin (72 h – víkend) st.2 – malnutrice – vyšetrení NT do 24 hodin (48 h – víkend) Screening malnutrice - na podklade laboratorních ukazatelu malnutrice – upozornení NT biochemickou laboratorí

15. 15 Screeningový dotazník - FTN A. Vek (do 65, nad 65 let) B. BMI (20-35, 18-20 n.nad 35, pod 18) C. Váhový úbytek 3M (žádný, nad 3 kg n.volné šaty, nad 6 kg) D. Príjem jídla za 3T (beze zmen, polovicní, nejí) E. Projevy nemoci (žádné, bolesti bricha n.nechutenství, zvracení n.prujem) F. Faktor stressu (žádný, strední, velký)

16. 16 Propocet stravy – jídelní lístek Prováden na žádost lékare ci sestry, prípadne samostatne nutricním terapeutem Snídane, obed, vecere – dle rozpisu diety a podle množství prímo snedené stravy (kvalitativne – celá, pul, nic) x Kvantitativne - denní rozpis energetické hodnoty, množství cukru, tuku a bílkovin) Výpocet chybející stravy vzhledem k eventuální indikace výberové diety, umelé výživy.

17. 17 Propocet lécebné výživy Denní rozpocet dieta sipping enterální výživa parenterální výživa množství bílkovin, energie – cukru a tuku upraveno na aktuální energetickou potrebu Slouží k zabránení overfeedingu vcetne komplikací – steatóza jater, cholecystopatie, prípadne rozvoji malnutrice

18. 18 Dekurs Nutricní sledování rizikového pacienta NT od prijetí, po celou hospitalizaci po propuštení – formou vlastní dokumentace (závery do dokumentace lékarské … odpovídající rehabilitacním pracovníkum) Forma – volná forma dokumentace, podle zkušeností NT

19. 19 Predávací protokol Predávací protokol Nejvetší problém – predávání pacientu mezi oddeleními pri prekladu ci propuštení, možnost pokracování ambulantního sledování Potrebné informace pri predávání Stav nutrice pri prekladu, potrebné množství energie a živin, typ diety, nutnost další péce

20. 20 Péce o nutricní stav pacienta po propuštení Mnoho diet je nutricne karencních – nutná péce dále po propuštení – ambulantní péce nutricním terapeutem (vedle péce lékarské) Cást pacientu – nutnost plné ci doplnkové enterální výživy, sipping Podle stavu nutnost zmeny diety – komunikace s lékarem Pokracování dokumentace po propuštení – do prechodu na plnohodnotnou dietu

21. 21 Spolupráce jednotlivých složek nutricní péce Nutricní tým („velký“ nutricní tým) složení – lékar nutricionista (+ poverení lékari jednotlivých oddelení a klinik) - nutricní terapeuti (vc.vrchního NT) - biochemik - ústavní dietolog - ústavní lékárník (príp. + pracovník odpovedný za míchání vaku all in one Setkání „velkého“ nutricního týmu (1x za 6-8 T – kompletní složení)

22. 22 Spolupráce jednotlivých složek nutricní péce Setkání „malého“ nutricního týmu (1x T – NT + lékar) Velká vizita nutricních terapeutu - NT z jednotlivých oddelení - vrchní nutricní terapeut - vedoucí nutricního týmu - biochemik

23. 23 Spolupráce jednotlivých složek nutricní péce Stupnovitá péce - vyšetrení NT (dieta z dietního systému, individuální režim, sipping, rozhodnutí o nutnosti další péce) - vyšetrení lékarem dané kliniky (oddelení) (rozpis EV, PV, rozhodnutí o specializované péci) - vyšetrení specialistou (rozpis all in one – individuální, zavedení PEG, preklad na specializované oddelení – metabolická JIP, propuštení k domácí umelé výžive – DPV, DEV – cestou specializované ambulance) - konzilium cestou nutricního týmu (fyzicky, telefonicky, E-mail)

24. 24 Záver Standardizace nutricní péce – nevyhnutelný prostredek zlepšení nutricního stavu pacientu Nutricní dokumentace – nevyhnutelná soucást vyšetrení nutricního stavu Prokazatelné výsledky (FTN 2004 vs.2003) Nutnost predávání zkušeností a rozšírení na celou CR