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« INTRODUCTION A L`ANTIBIOTHERAPIE »

« INTRODUCTION A L`ANTIBIOTHERAPIE ». 3 Mai 2006 Dr Frédéric FRIPPIAT Dr Pr Michel Moutschen Service des Maladies Infectieuses Département de Médecine Interne CHU Sart Tilman Liège. Plan:. 1.introduction 2.quelques definitions 3.donnees PK/PD 4.preuves objectives 5.mise en application

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  1. « INTRODUCTION A L`ANTIBIOTHERAPIE » • 3 Mai 2006 • Dr Frédéric FRIPPIAT • Dr Pr Michel Moutschen • Service des Maladies Infectieuses • Département de Médecine Interne • CHU Sart Tilman Liège

  2. Plan: • 1.introduction • 2.quelques definitions • 3.donnees PK/PD • 4.preuves objectives • 5.mise en application • 6.perfusion continue • 7.bitherapie>monotherapie? • 8.duree du traitement • 9.conclusions

  3. (1) Introduction - Infection <=> dynamique triangulaire Antibiotique Microorganisme Hôte (site infecté)

  4. Ainsi,une infection à S. aureus ne se traitera pas avec les mêmes molécules, les mêmes posologies et la même durée de traitement quelque soit le site infecté ( bactériemie, cellulite, pneumonie, ostéomyélite, endocardite,…) • AB= différent autres médicaments: • cible = « envahisseur extérieur »(pas corps humain) • responsabilité de prescription dépasse la simple relation malade/médecin (impact de résistance pour toute la communauté)

  5. « toute antibiothérapie par voie systémique aura une action systémique et est susceptible de modifier la flore endogène à tous les niveaux (peau, sphère ORL, TD, uro-génitale) …»

  6. …et ce pour une période minimale de 3 mois • -CAP guidelines IDSA, Mandell et al CID 2003; • -ATS and IDSA guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416; • -Risque TMP/SMX-R  si AB reçu dans les 3-6 mois GUPTA K et al, Ann Intern Med 2001, 135, 41; • -BROWN PD et al CID 2002;34:1061-66] - Arslan H et al CMI 2005;11(S2):O290

  7. 1)  l ’influence des AB débute en amont de l’hôpital •  80% des AB sont prescrits en MG •  impact à l’hôpital • 2)  usage hospitalier des AB effet en aval de l’hôpital •  ~ 50% pts hospitalisés vont recevoir AB Pallares et al Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:376-82

  8. Total outpatient antibiotic use in 26 European countries in 2002 H Goossens et al Lancet 2005;365:579-87

  9. Seasonal variation of totaloutpatient AB use in 10 countries H Goossens et al Lancet 2005;365:579-87

  10. Outpatient use of penicillins in 26 countries in descending order of narrow spectrum penicillins H Goossens et al Lancet 2005;365:579-86

  11. Outpatient use of quinolones in 2002 H Goossens et al Lancet 2005;365:579-87

  12. Correlation between penicillin use and prevalence of penicillin-non susceptible S. pneumoniae H Goossens et al Lancet 2005;365:579-87

  13. S. pn. FQ-R  ac age (> 65ans) • 2.6% vs 1% Chen D et al NEJM 1999;341:233-9 • 4% levo-R( ≥8) ds expecto pts > 65ans Zhanel et al AAC 2003( june) • 17.1% vs 9.1% Hong Kong Ho et aj JAC 2001; 48:659-65 Canada 2002 levo-R  1% en 00 à 2.17 en 02 cipro-R  1.4% en 00 à 2.7 en 02; si > 65 ans,  3.8% en 00 à 5.7% en 02 Powis J et al AAC 2004;48:3305-11

  14. “global rates of FQ-R for S. Pneumoniae are comparatively low (1-18%) but are rising at an alarming rate worldwide” The alliance for the prudent use of antibiotics CID 2005;41:S224-7 • A review of S. Pneumoniae infection treatment failures associated with FQ resistance. Fuller JD et al CID 2005;41:118-21“such patients are those who are residents in LTCF, are hospitalized, and/or have a history of FQ use, especially within the 3 months before the current illness.” • In vivo development of high-level FQ-R in S. Pneumoniae in COPD E Perez-Trallero et al CID 2005;41:560-4“limited FQ use in patients with COPD is a logical recommendation but is difficult to put into practice”

  15. Antibiotic resistance among gram-negative bacilli in US intensive care units:Implication for fluoroquinolone use M.M. NEUHAUSER et al, JAMA 19 février 2003; 289: 885-888

  16. Cipro-S: 90-93 = 93% • 94-99 = 86% • 2000 = 76% • Pseudomonas: 89%  68% • Utilisation communautaire  affecte taux de R-hospitalier ! • Utilisation  ea poumons et urines • Utilisation + judicieuse requise

  17. A RETENIR: • 1) trop AB, trop large spectre en Belgique • 2)Prescrire AB = responsabilite a 2 niveaux: •  relation medecin-malade •  relation malade-communaute • Pas percue au quotidien «moi, je fais comme ca[pcq j`ai tjrs fais comme ca et/ou pcq j`ai tjrs vu faire comme ca], et ca marche» • 3) le choix AB de depart est generalement empirique: • bonne connaissance epidemiologie nationale/locale ( + important que epidemio en Alaska)

  18. 3) les bonnes questions: • 1 infection? Diagnostic differentiel • 2 AB necessaire? Viral vs bacterien • 3 site infecte? Poumon, urine, autre • 4 germe(s) probable(s)? • 5 sensibilite/resistance attendue? • 6 prise AB dans les 3 mois? Autres f. de risque(s) de MDR • 7 AB le + approprie? p/r site, au(x) germes, mode et frequence administration, spectre le + etroit, effets secondaires, couts

  19. (2) Quelques definitions: • - temperature • - choc septique • - infection nosocomiale • - guideline • - pneumonie • Communautaire • nosocomiale

  20. 2.1. La temperature: •  normale=? •  fievre=? • quel est votre chiffre magique?

  21. -nl 37°C, max 38°C = dogme • Wunderlich 1868, 1000.000 observations sur 25.000 pts •  depend de: • Type de thermometre • Site ou t° prise (tympan, ax., bouche,anus) • Rhytme nycthemeral (max. fin AM, min. matin) • Age pt:+ haut chez enfant, ↓ a partir de 1 an, niveau adulte 13- 14 ans fille, 17-18 ans garcon; pas de difference si vieux • Sexe (femme tendance + haut) , race (noirs tendance + haut) • Activites sportives, etc…

  22. 1992: etude sur 700 pts sains • t° buccale(thermometre electronique digital) • Percentile 99 •  t° max matin (6h)≤ 37.2°C •  t° max apres-midi (16h) ≤37.7°C • Mackowiak et al JAMA 1992;268:1578-80 •  FIEVRE = + HAUT

  23. EXEMPLE: PNEUMONIE DE PERSONE AGEE: • -Temperature: 37.8°C 1x = sens.70%, sp. 90%, VPP 55% ou ↑> 1°C p/r baseline • Yoshikawa CID 2000; Bentley CID 2000 • Si CAP: t° que ds 12-76% • Bentley et al CID 2000; Hutt et al J Fam Pract 2002

  24. TEMPERATURE: DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: • -INFECTION: • VIRALE • BACTERIENNE • MYCOTIQUE • PARASITAIRE • CANCER • MALADIE DE SYSTEME

  25. 2.2.CHOC SEPTIQUE: • SRIS: SYNDR. REPONSE INFL. SYSTEMIQUE =  2 • T° > 38°C OU < 36°C • FC > 90/MIN • FR > 20/MIN OU PaCO2 <32 mmHg • GB > 12000 OU < 4000 • SEPSIS = SRIS 2ND INFECTION (BACT) • SYNDR. SEPTIQUE = SEPSIS SEVERE = SEPSIS +  1 • HYPOXIE • LACTATE ↑ • OLIGURIE  ORGANE DYSFONCTION/PERFUSION • ALTERATION SNC • CHOC SEPTIQUE = IDEM + HYPO-TA PERSISTANTE REMPLISSAGE  500 ML SP • HYPO-TA = P SYST. < 90 mmHg OU ↓ >40mmHg P/R TA HABITUELLE (EN DEHORS DE TTE AUTRE CAUSE HYPO-TA)

  26. 2.3.Infection nosocomiale : •  Infection acquise à l’hôpital •  Ni en incubation •  Ni présente •  Secondaire ou pas à un active invasif •  Délai •  Habituel : 48 à 72 heures •  Plaie opératoire : 30 jours •  Prothèse et implant : 1 an à l’admission • [Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale (APPIT), NosocoRoom, juin 1996]

  27.  délai: contact avec M.G. vu  globale des durées de séjour e.a. en chirurgie •  délai peut être + long: HBV, HCV, HIV,… •  définition inclus toute personne en contact avec milieu hospitalier: personnel soignant ou non soignant (pts des consultations, visiteurs,…) •  ? MR et MRS?

  28. L’ampleur du problème: • USA: •  concerne 5% des pts hospitalisés • ~ 88.000 morts/an (~3000 en Belgique) • Mandell GL et al Principles and practice of infectious diseases 6th édition 2005 • 1970-76: SENIC project (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control) •   32% inf.noso. si surveillance •   18% inf. noso. si pas surveillance • RW Haley et al Am J Epidemiol 1985;121:182-205 • 1990-1999: NNIS project (National Nosocomial Infection Surveillance) •   bactériemie noso 44% USI med • 32% USI ped • 31% USI chir • CDC MMWR 2000;49:149-153

  29. Taux d’infections nosocomiales  Taux global = 5 à 10 % (France, USA)  5 à 50 % selon le type de service  Répartition Autre 16 % Urines 40 % Site opératoire 18 % Poumon 20 % Cathéter 6 % [APPIT, NosocoRoom, juin 1996]

  30. 2.4. guideline: • = recommandation de bonne pratique, pour une pathologie donnee • En infectiologie, son application permet de choisir l`antibiotherapie empirique ( apres prelevememts adequats) en tenant compte du cas particulier • Doit tenir compte des contraintes locales/nationales e.a epidemiologiques • Sa non application doit se justifier

  31. Importance application des guidelines (CAP): • Adherence to ATS-recommanded guidelines is associated with  mortalityMenendez R et al Chest 2002;122:612-7 • Implémentat° guidelines  mortalité à J 30 et durée hospitalisationCapelastegui A et al CID 2004;39:955-63 • Adherence au guidelines nationaux  mortalité à J 30Mortensen EM et al Am J Med 2004;117:727-31 • Adherence to guidelines predict clinical stability Menendez et al CID 2004;39:1783-90; Niederman MS, editorial

  32.  effets secondaires,  nombre de doses AB et  couts Evans RS et al NEJM 1998;338:232-38; Bailey TC et al Pharmacotherapy 1997;17:277-81 •  utilisation innapropriée AB Leibovici L et al 1997;242:395-400

  33. Fluoroquinolone utilization in the emergency departments of academic medical centers E. LAUTENBACH et al, Arch Intern Med 2003; 163: 601-605 prévalence utilisation inappropriée = 81 % • 19 % : utilisation appropriée (19 patients)QUE 1 bonne dose et bonne durée !!! (14 : et mvse dose et mvse durée !)

  34. 2.5. pneumonie: Consensus National Belge – 2004-05 (IDAB)

  35. 2706 pts « 1/3of pts suspected of having pneumonia and admitted to the hospital did not have pneumonia on chest radiographs, but had serious lower RTI with similar rates of bacteremia and mortality. The absence of RX findings should noy superclude clinical judgement and empirical T t in these pts » Basi SK et al Am J Med 2004;117(5):305-11

  36. Bilan minimal • Rx • hémocs (au min. 2 paires) • expectoration • bio « standard » • Gazométrie (ou sat.)

  37. ATS/IDSA guidelines HAP, VAP, HCAPAm J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

  38. Diagnostic differentiel pneumonie:

  39. A RETENIR: • 1) fievre: T° > 37 ° 2C matin • > 37 ° 7C soir • 2) 4 paramètres cliniques MAJEURS: T°; pouls; TA; fréquence respiratoire • 3) SRIS  sepsis  sepsis severe  choc septique ( avec ou sans bacteriemie) • 4)infection nosocomiale: 48-72h apres admission; precoce (<5j) / tardive • 5) urinaire > pulmonaire > site operatoire > catheter vasculaire • 6) guidelines : a appliquer avec discernement en bonne connaissance de l`histoire actuelle et des antecedents du patient

  40. 7) savoir justifier pourquoi AB • 8) savoir justifier son choix antibiotique • 9) pneumonie  RX thorax: peut etre normale ds 30% au debut • 10) connaitre f. de risques de MDR • 11) reevaluer son traitement apres 48-72h sur base resultats biologiques, serologiques, bacteriologiques; evolution clinique  se remettre en cause (Diagnostic Differentiel)

  41. (3) Donnees pharmacocinetiques et dynamiques en antibiotherapie: • Maintenant que l`on considere necessaire de mettre un antobiotique, il faut optimaliser son utilisation • Ceci implique une bonne connaissance des differentes classes d`AB, leur mode d`action et l`integration des parametres PK/PD

  42. II. MODE D ’ACTION

  43. -  BUTS ANTIBIOTHERAPIE : maximaliser efficacité (clinique et biologique) minimaliser toxicité minimaliser risque de RESISTANCE -  POUR ERADIQUER MICROORGANISMES: AB doit atteindre son site d ’action AB doit occuper 1 nbre suffisant de sites d ’action Ab doit rester 1 tps suffisant sur son site d ’action

  44. - ACTIVITE ANTIBACTERIENNE: -CMI:concentr. minimale inhibitrice(concentr. la + faible sans k. bacter. après 16-20h d ’incub. à 35°C) -CMB:concentr. Minimale bactéricide(concentr. la + faible pour tuer 99.9% après 16-20h d ’incub.à 35°C)  données in vitro  corrélées à des « breakpoint » pré-établis  réponse: «S »; »I »; »R »  pas information sur activité en fonction temps  pas information in vivo 

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