III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias - Diretriz de Prevenção da Aterosclerose

1. III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias - Diretriz de Prevenção da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Novembro de 2001

2. MORTALIDADE BRASIL 1998 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % AP CIRC CAUSAS EXT NEOPLASIAS AP RESP INF PA OUTRAS DATASUS 1998

3. MORTALIDADE CARDIOVASCULAR BRASIL 1998 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % IAM ISQUÊMICOS HIPERTENSÃO AVC OUTROS DATASUS 1998

4. 18 16 14 12 10 Taxa de Mortaldae por 1000 Homnes 8 6 4 2 0 140 180 200 220 240 260 280 300 160 Colesterol Total (mg/dL) Quanto Mais Alto o Nível do Colesterol Maior a Taxa de Mortalidadez MRFIT study. Martin et al. Lancet 1986; ii:933–936.

5. A maior Parte dos Infartos não Ocorre com Níveis Elevados de Colesterol Sem DAC DAC 20/100 40/100 90/100 200 225* 150 300 Colesterol (mg/dL) Adaptado de Castelli W. CanJ Cardiol 1988;4(supl):5A-10A

6. Associação de Fatores de Risco e Incidência de Doença Coronária- NCEP-ATP II EUA - 1984 200 Fatores de Risco Fumo Taxa de Colesterol Elevada Hipertensão Arterial 160 120 Incidência de DAC por 1000 pessoas 80 60 0 Nenhum Um fator Dois fatores Todos os três fatores Fonte - Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América.

7. Independentes Fumo Hipertensão CT e LDL-C altos HDL-C baixo Diabetes mellitus Idade avançada Menopausa Predisponentes Obesidade Obesidade abdominal Sedentarismo História familiar precoce Etnia Fatores psicossociais Fatores de Risco Para Aterosclerose • Condicionais • Triglicérides • LDL tipo B • Homocisteína • Lp(a) • Fibrinogênio • Marcadores inflamatórios Grundy et al. Circulation 1999;100:1481-1492

8. Laboratorial Hipercolesterolemia isolada (aumento isolado de colesterol) Hipertrigliceridemia isolada (aumento isolado dos triglicérides) Hiperlipidemia mista (aumento do CT e dos TG) HDL-colesterol baixo (isolado ou assoc. a aum. dos TG) Etiológica Dislipidemias Primárias Classificação das Dislipidemias Dislipidemias Secundárias • Causadas por doenças: DM, obesidade hipotireoidismo, doenças renais, hepatopatias colestáticas crônicas. • Causadas por medicamentos: diuréticos, betabloqueadores, corticosteróides, anabolizantes, ciclosporinas. • Causadas por hábitos de vida inadequados: tabagismo, etilismo, vida sedentária.

10. NÍVEIS DE COLESTEROL E MORTALIDADELipid Research Clinics Study 18 16 14 Sem doença 12 cardiovascular prévia 10 Mortes / 1000 pessoas-ano 8 Com doença cardiovascular 6 pré-existente 4 2 0 < 200 200-240 > 240 Colesterol total (mg/dL) Lipid Research Clinics Program. JAMA. 1984;251:351-364.

11. Mortalidade Total DAC fatal ou não Mortalidade por DAC LDL-C AVC 0 -10 % -20 § -22 -30 ‡ -28 † * -29 -30 * -33 -40 *IC não reportado. †95% IC, 14%-41%. ‡95% IC, 16%-37%. §95% IC, 12%-31%. Impacto da Redução do LDL - C nos Eventos Cardiovasculares e na Mortalidade Total Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.

12. Número de Homens Dislipidêmicos a Serem Tratados Para Prevenir Evento Coronário Prevenção Primária 50 50 WOSCOPS Alto Risco 40 Prevenção Secundária AFCAPS / TEXCAPS Todos 40 32 32 28 WOSCOPS Todos 30 NNT CARE 4S 20 LIPID 13 10 Baixo Risco Alto Risco* 0 1,15 1,5 2 2,64 3,19 4,5 Risco % de DAC / Ano *Alto risco segundo a Sociedade Européia de Cardiologia Adaptado de Sirtori et al. Atherosclerosis 2000;152:1-8

13. LDL-C = F.R. modificável Níveis desejáveis (alvo) de LDL-C: Estratificação de Risco

14. Risco de Doença Coronária • Alto • Risco absoluto  20% em 10 anos • Prevenção secundária ou primária de alto risco • Médio ou intermediário • Risco absoluto 10-20% em 10 anos • Prevenção Primária • Baixo • Risco absoluto < 10% em 10 anos • Prevenção Primária

15. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Presença de Doença Aterosclerótica Manifesta Clinicamente (Alto Risco) • Doença Arterial Coronária • Doença Cerebrovascular • (Ateromatose Carotídea Sintomática, AVCI, TIA, Insuficiência Vascular Cerebral) • Insuficiência Vascular Periférica

16. Avaliando os riscos Escores de Risco de Framingham III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Arq Bras Cardiol 2001;77 supl III:1-48

17. FATORES DE RISCO MAIORES + Colesterol Fumo Hipertensão HDL-C baixo (< 40 mg/dL) Idade (>45a masc. / >55a fem.) AF + DAC / parentes de 1°grau (<55a masc. / <65a fem.) Diabetes Avaliando Risco

18. PREVENÇÃO ALTO RISCO • Doença Aterosclerótica • DM • Prevenção Primária de alto risco (geralmente > 2 FR além do colesterol e idade > 55 anos) - uso de tabelas de risco de Framingham

19. MÉDIO RISCO • Risco absoluto de eventos > 10% < 20 % em 10 anos. • Indivíduos com 2 FR (excetuando DM) além do colesterol (LDL-C >160 mg/dL). • USE O ESCORE DE RISCO DE FRAMINHAM PARA O CÁLCULO DO RISCO ABSOLUTO DE EVENTOS CORONÁRIOS EM 10 ANOS

20. BAIXO RISCO • Risco absoluto de eventos < que 10% em 10 anos. • Indivíduos com 1 FR (excetuando DM) além do colesterol (LDL-C >160 mg/dL) ou LDL-C elevado isolado. • Não é necessário o uso de Escores de Risco de Framingham para o cálculo .

21. Colesterol Total HDL - C (mg/dL) (mg/dL) Pts. Pts. <160 160-199 200-239 240-279 ³ 280 -2 0 1 1 3 < 35 35-44 45-49 50-59 ³ 60 5 2 1 0 -3 Fat. Risco (DAC) Idade Anos Pts. 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 -9 -4 0 3 6 7 8 8 8 Diabetes PAS PAD (mmHg) Pts. Pts. Não 0 Sim 4 <120 120-129 130-139 140-159 ³ 160 < 80 80-84 85-89 90-99 ³ 100 -3 0 0 2 3 Fumo Pts. Não 0 Sim 2 Tabela de Framingham para o Cálculo do Risco de Doença Arterial Coronariana (mulher) Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto Wilson PWF et al. Circulation 1998;97:1837-1847.

22. Colesterol Total HDL - C (mg/dL) (mg/dL) Pts. Pts. <160 160-199 200-239 240-279 ³ 280 -3 0 1 2 3 < 35 35-44 45-49 50-59 ³ 60 2 1 0 0 -1 Fat. Risco (DAC) Idade Anos Pts. 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 -1 -0 1 2 3 4 5 6 7 Diabetes PAS PAD (mmHg) Pts. Pts. Não 0 Sim 2 <120 120-129 130-139 140-159 ³ 160 < 80 80-84 85-89 90-99 ³ 100 0 0 1 2 3 Fumo Pts. Não 0 Sim 2 Tabela de Framingham para homens Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto Wilson PWF et al. Circulation 1998;97:1837-1847.

23. Homens Pontos Homens Risco de DAC em 10 anos % Mulheres Pontos Mulheres Risco de DAC em 10 anos % <-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13  14 2 3 3 4 5 7 8 10 13 16 20 25 31 37 45 53 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 10 11 13 15 18 20 24  27 Escore de Risco em Homens e Mulheres Wilson P Circulation 1998

24. Fatores que potencializam o risco determinado pelos escores de Framingham Escores de Risco de Framingham

26. Novos Marcadores Laboratoriais do Risco Cardiovascular • Lp(a) • Fibrinogênio • Homocisteína • Marcadores inflamatórios (Proteína C Reativa de Alta Sensibilidade)

27. Novos Marcadores Laboratoriais do Risco Cardiovascular (PCR-as) São considerados de alto risco indivíduos com valores acima do terceiro quintil de distribuição na população. QUINTIL PCR-as 1. 0,1 – 0,7 mg/L 2. 0,7 – 1,1 mg/L 3. 1,2 – 1,9 mg/L 4. 2,0 – 3,8 mg/L 5.3,9 – 15,0 mg/L

28. Novas Metas e Nova Estratificação Nível de Risco Metas Lipídicas LDL- C HDL- C TG Alto Risco • Pacientes com DAC*, DVP* ou aterosclerose carotíea • Pacientes com diabetes • Risco de DAC* em 10 anos ³ 20% < 100 > 40 < 150 < 100 > 45 < 150 < 100 > 40 < 150 Médio Risco • Risco de DAC* em 10 anos > 10% e < 20% < 130 > 40 < 150 Baixo Risco • Risco de DAC* em 10 anos £ 10% < 130* > 40 < 150 A meta de LDL- C em pacientes de baixo risco é < 130 mg/dL; entretanto, tolera-se LDL- C < 160 mg/dL

29. Abordagem do Estilo de Vida • Exercício- orientação tempo/freqüência • Dieta- papel e limitações • Uso de fitosteteróis como adjuvantes • Papel do álcool • Consumo de alimentos ricos em folato • Não recomendação para uso de antioxidantes como a vitamina E ou beta caroteno • Ensinando a parar de fumar III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

30. Terapia Farmacológica • Quando indicar: • Prevenção de alto risco • Fármacos • Hipolipemiantes • Antiagregantes plaquetários • Inibidores da ECA • Betabloqueadores após o infarto do miocárdio III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

31. Terapia Farmacológica • Estatinas – “efeito de classe” • Papel dos fibratos • Uso na prevenção secundária em diabéticos com HDL e LDL-C baixos (VA-HIT) • Antiagregantes plaquetários na prevenção primária • Risco absoluto de eventos  20% 10 anos III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

32. Terapia Farmacológica • Uso de inibidores da ECA • Para pacientes de prevenção secundária e para pacientes diabéticos com algum outro fator de risco (HOPE) • Terapia de reposição hormonal após a menopausa • Prevenção secundária- NÃO • Prevenção Primária- se indicação ginecológica como terapia adjuvante para dislipidemia III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

33. Novas Metas e Nova Estratificação Nível de Risco Metas Lipídicas LDL- C HDL- C TG Alto Risco • Pacientes com DAC*, DVP* ou aterosclerose carotíea • Pacientes com diabetes • Risco de DAC* em 10 anos ³ 20% < 100 > 40 < 150 < 100 > 45 < 150 < 100 > 40 < 150 Médio Risco • Risco de DAC* em 10 anos > 10% e < 20% < 130 > 40 < 150 Baixo Risco • Risco de DAC* em 10 anos £ 10% < 130* > 40 < 150 A meta de LDL- C em pacientes de baixo risco é < 130 mg/dL; entretanto, tolera-se LDL- C < 160 mg/dL

34. Conclusões-Diretrizes • Mais agressivas ! • São baseadas em evidências ! • São um guia e não uma imposição ! • Não são imutáveis ! • Não são perfeitas ! • Se seguidas irão reduzir a morbi-mortalidade !