Rita Amorim Psicóloga e Neuropsicóloga Tel. 8363-3210 ra_amorim@yahoo.br

1. Terapia Cognitivo Comportamental com Crianças Rita Amorim Psicóloga e Neuropsicóloga Tel. 8363-3210 ra_amorim@yahoo.com.br

2. É uma abordagem do campo das psicoterapias; É um tipo de terapia “breve” que se completa (+-) entre 12 a 24 sessões, conforme estudos, a depender das necessidades do paciente; O foco central está baseado nos processos cognitivos (percepção, representação, atenção, raciocínio e atribuição de significados); TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL - TCC

3. É aplicada a uma gama de transtornos de humor e de ansiedade (depressão, transtornos ansiosos como: pânico, fobias específicas, ansiedade social, TAG transtornos de alimentação, dependência química e terapia com familiares, conjugais e transtornos de personalidades e psicoses) e também com crianças e adolescentes individualmente e em grupo.

4. O princípio básico essencialmente construtivistas é de que indivíduos não processam o real objetivamente, mas subjetivamente atribuem a eventos um significado muito próprio. Isto explica o por que diferentes pessoas representam o mesmo evento de diferentes formas . O real é processado através de estruturas cognitivas, ou seja, esquemas (que se desenvolvem ao longo da vida das pessoas com base em momentos relevantes de vida), resultante em algo como se fosse seu “software”, que é único e pessoal.

5. O resultado do processamento esquemático que ocorre no nível memória implícita ou inconsciente é a representação do real pela pessoa Determina a qualidade e intensidade das respostas emocionais e comportamentais Essa representação emerge ao pré-consciente em forma de pensamentos automáticos

7. Nossas interpretações, representações, ou atribuições de significado atuam como: variável mediacional entre o real e as nossas respostas emocionais e comportamentais. Para modificar emoções e comportamentos: intervimossobre a forma do indivíduo processa informações, ou seja, interpretar, representar ou atribuir significado a eventos, em uma tentativa de promover mudanças em seu sistema de esquemas e crenças. Essas intervenções objetivam uma reestruturação cognitiva do paciente, o que o levará a processar informação no futuro de novas formas.

9. Na prática da TCC, o terapeuta busca entender como interagem, na vida do cliente em particular, 3 fatores: • O comportamento (o que a pessoa faz e como ela o faz) • As cognições (o que a pessoa pensa e sente, e como ela pensa e sente) • As condições ambientais (como se estrutura e organiza o ambiente no qual a pessoa vive).

10. À medida que o terapeuta compreende esta interação, ele elabora um plano de intervenção para modificar ou corrigir a distorção ou disfuncionalidade que produz o sofrimento. A TCC é um procedimento que exige alta flexibilidade e criatividade por parte do terapeuta, que deve adaptar e ajustar seu plano de trabalho às condições específicas de cada cliente, como se fosse um alfaiate, que corta a roupa para ajustá-la às medidas do cliente.

11. No processo psicoterápico identificam-se três níveis de pensamentos: • O pensamento automático • As crenças intermediárias • As crenças centrais

12. Pensamentos automáticos (PA) • São instâncias as cognitivas que “brotam” em nossas cabeças imediatamente após a ocorrência de um evento desencadeante, seja ele gerado por uma lembrança do sujeito ou pela ocorrência de um fato externo. • Expressam um sentido ao fato desencadeado. Eles são instâncias semânticas que visam a um entendimento, uma tradução do ocorrido a partir da ativação de um processamento emocional • São específicos às situações, provados por motivações e ligados à experiências emocionais. • Pa(s) são em geral, diretamente acessíveis e facilmente associados a sintomas e problemas infantis:

13. Pensamentos automáticos (PA) • Depressão Infantil  caracterizada pela tríade cognitiva negativa (A.T.Beck). Jovens deprimidos explicam suas experiência por meio de uma visão negativa de si mesmos, dos outros, de suas experiências e do futuro. • Crianças ansiosas  superestimam a probabilidade e a dimensão de perigo, negligenciam fatores de resgate e ignoram suas habilidades de coping ou estratégias cognitivas comportamentaisconscientes e intencionais (Kendall). • Temem avaliações negativas, muitas vezes atribuem sintomas • corporais a algo estando catastroficamente errado com eles, • acreditando em morrer. • Adolescentes com pânico  interpretam de modo equivocado as mudanças corporais normais.

14. Erros Cognitivos: São encontrados quando avaliamos os nossos pensamentos à luz da situação real, ou seja, quando tentamos encontrar as evidências, as provas que os validem. Eles são uma produção de nossa mente, uma representação de nossa realidade interna, uma revelação de nossas crenças formadas pela nossa história; e acreditamos que porque são nossos pensamentos, então são verdadeiros. Eles funcionam como estruturas que fundamentam os nossos pensamentos.

15. Erros Cognitivos

16. Emoções - Sentimentos “As emoções são fenômenos expressivos e de propósitos, de curta duração, que envolvem estados de sentimentos e ativação, e nos auxiliam na adaptação às oportunidades e aos desafios que enfrentamos durante eventos importantes de vida. É um constructo psicológico que une e coordena esses quatro aspectos da experiência em um padrão sincronizado” (Reeve, 2006, p.191)

17. Emoções primárias: São emoções universais, ou seja, são partilhadas por todos os indivíduos de todas as culturas (transmitidas filogeneticamente). Alegria, amor, tristeza, ira, medo, raiva, espanto, surpresa e nojo ou repugnância.Emoções secundárias: São emoções associadas às relações sociais e nas quais os aspectos socioculturais e a aprendizagem são muito significativos para a sua experimentação. Vergonha, ciúme, culpa e orgulho são emoções secundárias.

18. Importância na prática clínica: Praticamente todas as psicopatologias apresentam algum nível de alteração no funcionamento emocional. Identificar e abordar disfunções na expressão ou supressão das emoções é parte de um importante processo terapêutico; Mesmo indivíduos sem transtornos mentais podem ter tendencio-sidade em seus funcionamentos emocionais, causando problemas individuais ou coletivos/sociais. Psicoeducá-los quanto ao funcionamento, ativação, nomeação e intensidade das emoções é igualmente um importante processo terapêutico;

19. Importância na prática clínica: • São inatas; • Surgem das mesmas circunstâncias para todas as pessoas; • São expressas de maneira própria e distinta; • Provocam um padrão de respostas fisiológicas distinto; • Geram comportamentos; • São interpretadas, ou seja, é dada uma semântica a cada ativação da emoção (processo cognitivo) o que também acaba gerando emoções secundárias.

20. A criança embora tenha a capacidade de entender as consequências e os sentimentos decorrentes dos problemas, na maioria das vezes, não consegue explicá-las de forma organizada para que o terapeuta possa elaborar adequadamente o diagnóstico da patologia e do problema além das comorbidades.

21. É fundamental considerar as diferenças no desenvolvimento dos esquemas afetivos, cognitivos, motivacionais, comportamentais e de controle de crianças em relação aos adultos.

22. CRENÇAS CENTRAIS ou Nucleares (J.Beck) São desenvolvidas na infância através das interações do indivíduo com outras pessoas significativas (pais, irmãos e outros modelos socializadores) e da vivência de muitas situações que fortaleçam essa ideia. Elas representam o que o sujeito pensa mais intimamente sobre si, sobre o mundo e sobre os fatos e o futuro. Geralmente, as crenças são globais, excessivamente generalizáveis e absolutistas.

23. As crenças centrais, podem ser divididas em 4 crenças básicas disfuncionais: • Crenças de incapacidade: crenças sobre ser incapaz, incompetente, ineficiente, falho, enganador, fracassado. • Crenças de inadequação: crenças sobre ser inadequado, defeituoso, imperfeito, diferente. • Crenças de desamor: crenças sobre ser indesejável incapaz de ser gostado, amado ou querido, sem atrativos, rejeitado, abandonado, sozinho. • Crenças de desamparo/inferioridade: crenças sobre ser desamparado, necessitado, frágil, vulnerável, carente, fraco, não ser bom o suficiente (ou seja, não chego à altura dos outros).

24. CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS Crenças que o indivíduo tem relacionadas a diversos aspectos da vida que aparecem como pressupostos, regras e atitudes. Elas não são tão rígidas e hipergeneralizáveis como as crenças centrais. Ex. de Pressuposto... Se alguém tem uma Crença Central que diz: "Não sou digno de ser amado“; pode ter uma Crença Intermediária que oriente: "Se fizer tudo que os outros querem, posso ser amado (Positiva). Se não fizer, vou ser desprezado (Negativa) exemplo de Regras: "Deveria me auto sacrificar sempre" e, de atitude, "Vou me auto sacrificar".

25. SEMELHANÇAS E DIFERENÇAS TCC COM CRIANÇAS X ADULTOS

26. SEMELHANÇAS • É uma intervenção prática e baseada nas habilidades; • Seu estilo é colaborativa – criança e terapeuta trabalham juntos, em parceria (a criança compreende suas dificuldades e descobre estratégias e habilidades úteis); • É limitada no tempo; • O foco no problema e no aqui e agora oferece uma boa aproximação com as crianças;

27. SEMELHANÇAS • Contrato comportamental • Confidencialidade • Os experimentos comportamentais • As sessões - formato padrão e flexível • Revisão geral; • Atualização dos sintomas; • Revisão das tarefas anteriores; • Definição da agenda; • Foco principal; • Feedback; • Tarefa de casa

28. DIFERENÇAS • A intervenção é adaptada o nível da idade, necessidades e capacitação do desenvolvimento da criança, suas habilidades sociais e fluência verbal; • A criança tem capacidades, limitações, preferências einteresses diferentes dos adultos; • A criança é trazida para tratamento pelos responsáveis, devido a problemas que ela pode ou não admitir que tem e, sem vontade própria;

29. Diferenças • Aliança Terapêutica  Triádica Pais  Terapeuta  Criança ------ Escola e Agentes terapêuticos fora do setting; • Não controlam o processo terapêutico; Podem ser forçados a uma continuidade e assim temer a terapia (ex. determinação de juizados de menores, escolas, pais...) • Pais têm um papel mais central participação nas sessões podem ser separadas ou em conjunto; • Recompensas: (envolvem as crianças, dirigindo ao que é importante e ensinam a elas lembrar);

30. A principal forma de adequar a linguagem da psicoterapia à crianças é com metáforas (histórias capazes de simbolizar a conflitiva da criança) e o modo de intervenção nos pensamentos. Para isso pode-se utilizar conceitos através de brinquedos, fantoches, histórias prontas de livros ou em quadrinhos construídas juntamente com a criança, brincadeiras, desenhos, explicações e exemplificações do terapeuta, leituras, role-play, além de outros.

31. Faixa etária ao tratamento???? A partir dos 6 anos. Nessa faixa de idade as crianças já possuem sofisticada capacidade de representações mentais, de conceitos mentais e de executar as funções psíquicas superiores de modo integrado, destacando-se a capacidade de utilização de funções metacognitivas, porém depende do complexo desenvolvimento maturacional neuropsicológico previsto para a idade. (Gazzaniga e Heatherton)

32. Faixa de Intervenção conforme Idades

33. Ciclo Funcional Ciclo Disfuncional Pensamentos Exageradamente negativos Autocríticos Seletivos e enviesados Pensamentos Mais positivos, equilibrados Reconhecem o sucesso Reconhecem capacidades Sentimentos Contente Relaxado Feliz Calmo Sentimentos Incomodado Ansioso Deprimido Enraivecido Comportamento Evitativo Pouco determinado Inapropriado Comportamento Confrontador Persistente Adequado

34. Conceitualização Cognitiva

35. Perguntas frequentes?????? • Qual é o diagnóstico do paciente? • Quais são seus problemas atuais, como esses problemas se desenvolveram e como eles são mantidos? • Quais pensamentos e crenças disfuncionais estão associados aos problemas; quais reações (emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas ao seu pensamento?

36. Então, o terapeuta levanta hipóteses sobre como o paciente desenvolveu essa desordem psicológica particular: • Quais aprendizagens e experiências antigas (e talvez predisposições genéticas) contribuem para seus problemas hoje? • Quais são suas crenças subjacentes (incluindo atitudes, expectativas e regras) e pensamentos? • Como ele enfrentou suas crenças disfuncionais? Quais mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais, positivos e negativos, ele desenvolveu para enfrentar suas crenças disfuncionais?

37. Como o paciente via (vê) ele mesmo, os outros, seu mundo pessoal, seu futuro? • Quais estressores contribuíram para seus problemas psicológicos ou interferiram em sua habilidade para resolver esses problemas? • O terapeuta começa a construir uma conceituação cognitiva durante seu primeiro contato com um paciente e continua a refinar sua conceituação até a última sessão.

38. Conceitualizar: É formular um caso, elaborar um modelo, uma representação esquemática do problema do paciente e suas consequências diretas e indiretas. Facilita a tarefa do terapeuta de adaptar técnicas que se ajustem às circunstâncias de uma criança, bem como orienta seu ritmo, sua implementação e fornece orientação e especifica um caminho para o progresso clínico.

39. CONCEITUAÇÃO DO CASO Flexibiliza as estratégias de tratamento Permite ao terapeuta reconhecer quais técnicas funcionam e procedimentos que não causam danos, facilitando a solução produtiva de problemas.

41. Usar os dados para formular uma visão do self: “Eu sou ...... O mundo é ........ O ambiente é .........As pessoas são ..........” “Eu sou ........ em um mundo ...........onde as outras pessoas são ...........”

42. Coleta de informações : • Entrevista com pais, familiares e cuidadores; • 2) Entrevista/avaliação da criança ou do adolescente; • 3) Obter condições médicas atuais e tratamentos • anteriores, formulários de encaminhamentos e medicações em uso; • 4) Informação de outros profissionais e escola; • 5) Efetuar ou solicitar testes psicoeducacionais e Neuropsicológicos (Wisc III), TDE, TIG, .....); • 6) Aplicando Escalas de avaliação e Inventários;

43. Testes/Escalas • Inventário de Depressão para crianças (CDI; Kovacs, 1992) - (BDI - Beck, 1996); • Inventário de Stress de Marilda Lipp; • Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck, 1990); • Escala de ansiedade Multidimensional para Crianças ( MASC, 1997) • Checklist do Comportamento da Criança; • CBCL – Child Behavior Checklist • DSM IV