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Lo que usted necesita saber acerca de las extremidades superiores que afecta el Reumatismo ?. El plexo braquial esta formado por los nervios espinales del C5-T1 ( Conosidos como dermatomes, neurotomes and osteotomes )
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Lo queustednecesita saber acerca de lasextremidadessuperioresqueafecta el Reumatismo? • El plexobraquialestaformadopor los nerviosespinales del C5-T1 (Conosidoscomodermatomes, neurotomes and osteotomes) • El area de la pielsobre la “capa del hombro” esinervadapor los nerviossupreclaviculares(C3C4) del plexo superficial de la region cervical y la piel del lado del brazo posterior/medioescubiertopor los nerviosintercostales del plexobraquial(LCB of the 2nd intercostal-T2) • El plexo cervical superficial puede ser bloqueadoseparadamenteperoesfrequentementecubiertodurante la intervencion del interscaleneenfocandose en el bloqueo del plexobraquial. • Los hombros son masinervadospor los nerviossuprascapulares, axillaresand pectoralesqueoriginan de la region de encima del plexos. (C5,6,7 roots/ superior y en mediotroncos)- Bien bloqueadosporunaintervencionpor los interscalenos.
Todas la intervenciones de bloqueointerscalenosobre y especialmente la claviculatienen un riesgo de bloquear el nerviodiafragmatico. • La cupula del pulmonestacerca al plexobraquial. Enfasis a la anatomiaesimportanteparaprevenirposiblescomplicaciones en el pulmondurante ISB and supra /infraclavicularbloqueajes. • Importante saber distinguir la anatomia de lasarterias y nervioscercaejemplo: (arteria vertebral, el gangliostellate, y cercanosnervioslaryngeales.)
La Anatomiaquenecesita saber? 1 middle scalene, 2 anterior scalene, 3 dorsal scapular nerve, 4 transverse cervical artery, 5 phrenic nerve, 6 brachial plexus, 7 dorsal scapular artery, 8 suprascapular artery, 9 thyrocervical trunk, 10 cupola of the lung, 11 inferior cervical sympathetic Ganglion (part of the Stellate ganglion), 12 longus coli muscle, 13 vertebral artery, 14 vagus, 15 inferior thyroid artery, 16 middle cervical sympathetic ganglion, 17recurrent laryngeal nerve
Conosimiento del mapadermatomalesimportantecuando se hace un bloqueo al nivel de la raiz del nervio. Estas son versiones de mapasdermatomales con diferenciasmuypequenas. Dermatomes
Cuantosbloqueosinterscalenos hay? • Classico (Winnie) • Posterior (Pippa, Boezaart) • Lateral (Borget, Winnie) • Anterior (interSCM) • Alto/bajo ( en espaciointerscaleno) • Parestesia/NS/LOR/Ultrasound guided
Nivel C-6 (cricoid) Interscalene groove (AS/MS), posterior al SCM (comunmentedonde EJ cruza.) Short needle estadirijidaperpendicularmente a todos los angulos(later on : caudal, medial, posterior) Parestesias del los hombros/brazo/manocomo el ultimo punto (NS has sidoaceptadodesde los 80’) Classicobloqueointerscalene (ISB) Winnie 1970
Informacion general del ClasicoBloqueoInterscalino • Masindicadoparacirugia de los hombros y el proximohumero (El plexo cervical superficial estacubiertopero >30% “ulnar sparing”) • El plexoesmuy superficial – muypocamolestia/dolor con SS pero mala tecnica del cateterpuedecausar un alto riesgo de dislocamiento del catetor. • Movimientosleves en la parte anterior twitches(deltoid, pectoralis, biceps, triceps, hand..) Son todosaceptables. • No esaceptadomovimientosposteriores del hombro “Twitch”con NS (esotpuedesignificarposibleestimulacion de los nervios de la scapula dorsales)
Complicaciones de ISB • Hay muchascomplicaciones. Algunos de ellos son comunesperootros some extremadamenterarosperodevastadores. • Cerca de 100% de los incidentes son porbloqueonerviodiafragmatico. • Ocasionalmentepor el bloqueo del nervio laryngeal. • Horner syndrome • Bradycardia /hipotension syndrome • Intravascular injecion en la arteria vertebral • Posiblepneumothorax(Cuando el espacioesbajo)
1 middle scalene, 2 anterior scalene, 3 dorsal scapular nerve, 4 transverse cervical artery, 5 phrenic nerve, 6 brachial plexus, 7 dorsal scapular artery, 8 suprascapular artery, 9 thyrocervical trunk, 10 cupola of the lung, 11 inferior cervical sympathetic Ganglion, 12 longus coli muscle, 13 vertebral artery, 14 recurrent laryngeal nerve, 15 inferior thyroid artery, 16 middle cervical sympathetic ganglion
ISB Modificaciones 2Posterior (Pippa approach 1990/Kapis 1923) • Needle come from posterior • (3 cm lateral to midline at C6/C7 interspace. Direct the needle towards cricoid. Hit the bone walk of laterally until LOR or the twitch Advantages: • No need to rely on “groves” palpation, that is not easy • Vertebral artery and spinal cord are behind the wall of bones • Decreased catheter dislodgment • Less incidence of phrenic nerve block(injection is low in interscalene space and hopefully posterior to the plexus) • Could be done with LOR only (no need to stimulate) Disadvantages: • Converting superficial block to deep one (more uncomfortable and require more sedation • Pain in a neck after penetrating posterior neck muscles (especially if more than one pass was required) • La pared del huesobloqueando la arteria vertebral and la spinacordal
ISB Modificaciones 2Posterior- CPVB, Boezaart 2003 • Comparado con el enfoque de Pippa, Boezaartpunto de vista varia un poco en el aproche lateral en ordenparapasar los musculosposteriores de el cuello y bajar el dolor de el cuello. • Cuando el cuelloesta en flexion el cartilago del cricoid “Se Mueve” dentro del Jugular notch (Necesariopalpar el cricoid) Boezaart Pippa
Bloqueo Cervical ParavertebralTecnica de Boezaart Punto de entrada EL nievelC6 es al “V” V- (trapezius , levator scapulae groove) approximadamente 5-7 cm del medio Direcioninicial de la aguja/jeringa Hacia el jugular notch hastacontactar el hueso, despuescamine un pocolateralmenete Punto Final 0.5-1 cm pase el hueso de contacto: LOR y bicep twitch Si no biceps twitch en el primer paso La jeringaes re-diregida un pocomas al ladomedio/lateral or cephalico/caudate
US Guiado ISB • El plexobraquial is facil de ver en el spaciointerscalino la mayoria del tiempo. La arteria vertebral y el nerviosdiafragmatico se puedenvertambien • El plexoesusualmenetevisualizado en un axis cortopero la jeringuillapuede ser posicionadafuera o dentro del plano ( usualmentearriba del probe) • US (El ultrasonido) permiteveralrededor del LA cerca de la raices y los troncos. Ayuda a mantener la jeringuillalejos de areas peligrosas.
Opcionesparaultrasonidoguiado ISB El plano posterior con el paciente en posicion supine (Boca Arriba) Fuera del plano( similar al enfoqueclasicoor enfoque lateral dependiendo en la angulacion de la jeringuilla) En plano posterior con el pacienteacostado al lado (similar a CPVB) Este esnuestroenfoquepreferidodesde el punto de ergonomia. El plano anterior esevitadopor el alto riesgo de posibles traumas al nerviodiafragmatico.
Diferencia en anatomia y sonoanatomia de la region C6 y C7 • 1 facet joint • 2 posterior tubercle • 3 anterior tubercle • 4 neuroforamina • 5 foramen transversalis • VA-vertebral artery • Anterior tubercle is rudimentario al C7 procesotransverso • Arteria Vertebral esta en el foramen transversalis en el C6 perofrente al nervio de la raiz C7 al C7 vertebra VA VA
Foto del ISB US al nivel de C6 posterior 1 7 8 9 2 5 3 6 4 1-C5 and 2-C6 roots of BP, 3 CA, 4 Thyroid, 5 Anterior tubercle of C6 transverse process, 6-posterior tubercle of C6 transverse process, 7- SCM, 8-Anterior scalene, 9-Middle scalene
Foto del ultrasonido ISB al nivel C7 1-Posterior tubercle of C7 Transverse process, 2- rudimentary anterior tubercle, 3-C7 root of BP, 4-Middle scalene, 5-anterior scalene, 6-longus colli, 7 SCM, 8-vertebral artery, 9- carotid artery, 10- C5/C6 roots of BP
US guiado ISB en la parte baja del espacio de los interscalinos(Similar enfoque al de Winnie’s subclavianperivascular ) Higher chance of reliable coverage of C8T1 nerve root derivative with less chance to have suboptimal coverage in ulnar nerve distribution. Higher chance of lung injury.
Nuestrapocicionpreferidapara el pacienteusando el ultrasonidoguiado con ISB • Si advansa la jeringuilla en el plano, esmasfacilperformar el bloqueocuando el pacienteesta de lado. • Es masventajosomantener la jeringuilla en el plano del US si el probe estapocicionadaperpendicularmente en todos los planos. • Ustedpuedecolocarsumano/brazo en el pacienteparatenermasestabilidad con el probe.
Informacion general al bloqueoSupraclavicular • El pexoes mu superficial y estasituadoposteriorlateral al SA • Trunk to division level block • Convenienteparatodamayorescirugias a los hombros. • Puede ser usadoparacirugias de los hombrossiessuplementado con SCPB o skin wheal en la incision. (suprascapular, axillary and lateral pectoral nerves estantodoscubiertos) • Riesgo de pinchadura y vascular y pneumothorax (menos con Plum Bob, minimo con US) • Menosriesgo de incidente de bloquoe del nerviodiafragmaticoqueISB (50% sin US, maspoco con US)
Supraclavicular US guiado rib Pleura
Posicion y colocacion del probe para US guiado en un bloquesupraclavicular Siente el paciente y digaleque mire hacia al otrolado del procedimiento. Desde el sitio de bloqueo. Desecuentaque el hombroesteabajo. Mueva la almohadaparacrear un espacioparasusmanos. Coloque el probe en la seccion posterior derechahasta el midpoint de la clavicula. Si esnecesariomueva el probe (Mirandoarriba-hacia la cupola del pulmon y despuesabajo- debajo de la clavicula) Rote el probe despacio en un angulooblicuosiesnecesario.
Senalesparaevitarheridas al los Pulmones Aprenda la diferencia en US. aparencias del lascostilla y los pulmones. Encuentr la pocision del plexo brachial cuando “ estasentado en la primeracostilla”-posicionA, de lugar de estar“sentado en la cupola del pulmon- position B. baje el hombro del paciente y gire el transducer comosiestubieramirando “debajo de la clavicula” (usualmenteestoayuda) estoesespecialmenteimportantecuando hay un objetivo “corner pocket area” El angulodentro del la primeracostilla y arteriasubclavianparapoderbloquear el troncobajo con seguridad. Uselo en el plano de enfoque y trate de mantener la punta de la jeringuilla a la vista a todotiempo. Use hydrolocationsiesnecesarionparaconfirmar la pocision de la punta del a jeringuilla.
Vista general del bloqueInfraclavicular • Buenoparacirugiasbajo del hombro. • La diferencia en cubrirbajo del hombro entre el supra o infra esminimo (La opciondepende en el riesgo de comlicaciones y la acesibilidad) • No riesgoinadvertido del bloquoe del nerviodiapragmatico.(exceptovariantesmedios) • Menosriesgo de pneumo con senales o puntoscorrectos de la anatomia (no pocisione la jeringuillacentralmente) • Bloqueo del nivel del Cord • Excelenteguiado US con la technica de SS
Vista General del BloqueoAxillar • EL nivel del bloquoe en lasramas, require Bloquesdiscretos de cadaramaparatener un alto exito • EL nerviosmusculocutaneous se sienta en el musculocoracobrachialis,ynervioaxillar. Tambientieneramasque se esparzenmasproximalmente. • Transarterial, periarterial, fascial click, stimulador de nervios, technicasguiadas de Ultrasonidoexisten. • Guia del US y la multiplicacion the ramas NS produce el mayor exito en el procedimiento.
