1 / 37

Prvi modul : Znanstvene osnove za vodje zagovorništva

“Evropska mre ž a za nadzor in obvladovanje raka materni č nega vratu v novih dr ž avah č lanicah - Aurora”. Prvi modul : Znanstvene osnove za vodje zagovorništva. www.aurora-project.eu.

vance
Download Presentation

Prvi modul : Znanstvene osnove za vodje zagovorništva

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. “Evropska mreža za nadzor in obvladovanje raka materničnega vratu v novih državah članicah - Aurora” Prvi modul: Znanstvene osnove za vodje zagovorništva

  2. www.aurora-project.eu Publikacija je nastala v okviru projekta AURORA, ki je dobil sredstva Evropske unije v okviru Zdravstvenega programa.

  3. Kazalo 1. Epidemiologija raka materničnega vratu. Faktorji tveganja 2. Uvodna vprašanja oSPBin HPV okužbah – prenašanje 3. Diagnoza okužbe s HPV 4. Kako organizirati državni presejalni program 5. Preprečevanje okužbe: cepljenje 6. Diagnoza in zdravljenje raka materničnega vratu

  4. EPIDEMIOLOGIJA RAKA MATERNIČNEGA VRATU

  5. 1. Epidemiologija raka materničnega vratu • Stopnje so nižje v Zahodni Aziji, Severni Ameriki inAvstraliji/Novi Zelandiji (ASR manj kot 6 na 100.000). Rak materničnega vratu je še vedno najpogostejši rak pri ženskahv Vzhodni Afriki, Južni-Srednji Azijiin Melaneziji. • Če uporabimo nestandardizirano stopnjo pojavljanja, je rak materničnega vratudrugi najpogostejši rak v populaciji žensk med 15.in 44.letom starosti. http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted. Rak materničnega vratu je tretji najpogostejši rak pri ženskahs približno 530.000 novimi primeri v letu 2008. Več kot 85% primerov je odkritih v državah v razvoju, kjer predstavlja 13% vseh oblik raka pri ženskah. Regije z visokim tveganjem soVzhodna in Zahodna Afrika (ASR-starostno standardizirana stopnja višja kot 30 primerov na 100.000 žensk), Južna Afrika (26,8 na 100.000), Južna-Srednja Azija (24,6 na 100.000), Južna Amerika in Srednja Afrika (ASR 23,9 in 23,0 na 100.000 žensk).

  6. Mortaliteta http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted. Na splošno je stopnja smrtnosti 52%.V letu 2008 je zaradi raka materničnega vratuumrlo275.000 žensk, od tega približno 88% v državah v razvoju: 53.000 v Afriki, 31.700 v Latinski Amerikiin na Karibih ter 159.800 v Aziji.

  7. Ocenjena pogostost raka materničnega vratu v letu 2008 Incidenca RMV GLOBOCAN 2008, Mednarodna agencija za raziskavo raka Starostno standardizirana stopnja na 100.000 Po svetu Ocenjena pogostost raka materničnega vratu v letu 2008; starostno standardizirana stopnja na 100.000 Evropa European Cancer Observatory http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en

  8. Ocenjena smrtnost zaradi raka materničnega vratu v letu 2008 Mortaliteta RMV GLOBOCAN 2008, Mednarodna agencija za raziskavo raka Po svetu Starostno standardizirana stopnja na 100.000 Ocenjena smrtnost zaradi raka materničnega vratu v letu 2008; starostno standardizirana stopnja na 100.000 Evropa European Cancer Observatory http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en

  9. OKUŽBA S HPV IN PRENAŠANJE

  10. Prenašanje virusa HPV ● S spolnimi odnosi ● Brez spolnih odnosov – stik z genitalijami okužene osebe ● Redko – z matere na otroka med vaginalnim porodom ● HPV se lahko prenese tudi,ko okužena oseba nima nobenih znakov ali simptomov • HPV okužbe ne bodo vedno povzročile raka materničnega vratu. Večina okužb z virusom HPV bo minila spontanoali po zdravljenju. Presejalni citološki testiomogočajo zgodnje odkrivanje in učinkovito intervencijo, vendar se rak materničnega vratu ne morerazviti brez trajne okužbe z virusom HPV! • (http://www.cdc.gov/std/hpv/commonclinicians/ClinicianBro.txt). ◄ Schiffman & Castle, 2005 Z virusi HPV povezanebolezni materničnega vratu glede na starost

  11. Dejavniki tveganja • Okužba s HPV jepotreben pogoj za nastanek raka materničnega vratu, vendar okužba s HPV ni dovolj,da se rak razvije. Pri večini žensk, okuženih z onkogenskim tipom HPV,se rak ne bo nikoli razvil.Torej na razvoj raka materničnega vratuvplivajo dodatni faktorji. • Starost ob pričetku spolne aktivnosti, število spolnih partnerjev, zgodovina spolno prenosljivih okužbin druge značilnosti spolne prakseso povezane z verjetnostjo HPV okužbe, vendar ne vplivajo naprehod iz HPV okužbe na nastanek raka materničnega vratu. • Število porodov, uporaba peroralnih kontraceptivov, kajenje tobaka, imunosupresija (še posebej v povezavi s HIV), okužbe z drugimispolno prenosljivimi boleznimiin slaba prehrana pa so v različnihobsegih povezani z razvojem invazivnega raka materničnega vratu. http://screening.iarc.fr/doc/RH_fs_risk_factors.pdf

  12. ◄ Ključni dogodki po okužbi. Ti vzorci izražanja genovso opazni v ploščatocelični intraepitelijskineoplaziji nizke stopnje PIL-NS (LSIL). Doorbar J. Clinical Science (2006)110, 525-541 Okužba s HPV Prehodna okužba –asimptomatska, subklinična • ni kliničnih posledic za imunokompetentne posameznike • inkubacijska doba – nejasna, verjetno tedne ali mesece za genitalne bradavice, več mesecev ali let za maternične celične nepravilnosti • Dolgotrajna okužba – imunski sistem je ne odpravi – trajna zaznava HPV DNK • Faktorji: • višja starost • HPV tipi z višjim tveganjem • imunske pomanjkljivosti

  13. Klasifikacija RMV tveganja glede na genotip HPV Tipi virusa z visokim tveganjem povzročajocervikalno intraepitelijsko neoplazijoin invazivni rak. 99% vseh primerov raka materničnega vratupovzroči okužba z virusi HPV. Dva tipa virusa z visokim tveganjem, HPV16 in 18, povzročita 70% vseh primerov raka materničnega vratu.Tip 16 ima največji onkogenski potencial. Tipi z nizkim tveganjem, kot sta HPV6 in HPV11,so povezani z genitalnimi bradavicamiin LSIL. Porazdelitev tipov virusa HPV se razlikuje po geografskih območjih, vendar je dominantni tip v vseh regijah HPV-16. Obstaja več kot 100 različnih tipov virusa HPV. Preko 30 vrst je udeleženih pri spolnih okužbah. Glede na onkogensko moč so razdeljeni na “nizko tveganje” (LR) in “visoko tveganje” (HR).

  14. Potek okužbe s HPV normala Prehodna okužba okužba ozdravitev >90% HPV okužba V enem letu napredovanje 10% nazadovanje 70% Trajna okužba Čeprav je dolgotrajna okužba s tipi virusaz visokim tveganjem nujnaza razvoj raka materničnega vratu, sama po sebi ni dovolj, saj se pri večini žensk, okuženih s tipom virusa HPV z visokim tveganjem, rak ne razvije. predrak (LSIL) Do 5 let napredovanje 30% nazadovanje 30 % predrak (HSIL) invazija Nad 10 let RMV LSIL (Low-grade cervical lesions) - nizka stopnja lezij HSIL (High-grade cervical lesions) - visoka stopnja lezij 1. Koutsky, Am J Med 1997. 2. Feoli-Fonseca et al. J med Virol 2001. 3. Liaw ET AL. JNCI 1999. 4. Clifford et al. IntPapillomvirus Conference 2004. 5. Globocan 2000. 6. Sawaya et al. NEJM 2003. 7. Mark Schiffman J Natl Cancer Inst Monogr 2003. 8. E.J. Mayeaux. Medscape 2005. 9. CDC EpidemiolPrev Vaccine PrevDis 2009. 10. Edward E. Partridge. Medscape 2006. 11. Kenneth A Alexander. Medscape 2007.

  15. DIAGNOSTICIRANJE

  16. Občutljivost in specifičnost Točnost testa se nanaša na: Občutljivost – delež resnično bolnih ljudi v testirani populaciji, katere presejalni test prepozna kot bolne. Specifičnost – delež resnično zdravih ljudi, katere presejalni test prepozna kot zdrave.

  17. Presejalni testi za RMV Do danes so zbrani zadostni dokazi,da presejalni testi za rak materničnega vratu na vsakih 3-5 let v starostni skupini med 35 in 64 lets pomočjo konvencionalne citologijev visokokakovostnih programihzniža pojavnost invazivnega raka med testiranimi ženskamiza 80% ali več. Molekularni HPV testi so zelo občutljivi, vendar ne razlikujejo med prehodno indolgotrajno okužbo, kar pomeni nižjo specifičnost. HPV test je sprejet kot triažapri dvomljivih citoloških izvidih (ASCUS) in nadaljevanje zdravljenja lezij. Novi postopki lahko poenostavijoproces testiranja aliznižajo stroške. V zadnjem času številne široko zasnovane klinične preiskave naključnih vzorcevkažejo, da jetest rakotvornih HPV DNKbolj občutljiv kotcitološko testiranjeza zaznavohistološkega stanja CIN3. Negativni rezultat testa HPV zagotavljadolgotrajno razslojevanje tveganja; njegova visoka vrednost negativne napovedidovoljuje varno in stroškovno učinkovitopodaljšanjeintervala izvajanja presejalnih testov. IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005; www.ecca.info; Ronco G et al. Lancet Oncol. 2010; Mayrand MH et al. N Engl J Med. 2007; Bulk S et al. Int J Cancer. 2007; Naucler P et al. N Engl J Med. 2007; Sankaranarayanan R et al. N Engl J Med. 2009; Bulkmans NW et al. Lancet. 2007; Khan MJ et al. J Natl Cancer Inst. 2005; Dillner J et al. BMJ. 2008.

  18. ONKOLOŠKO PRESEJANJE NA OSNOVIPOPISA PREBIVALSTVA

  19. Definicija onkološkega presejalnega testiranja “Presejalno testiranje” je organizirana, nadzorovana, sistematična, aktivna, periodično izvajana intervencija javnega zdravstva,ki vključuje uporabo relativno enostavnega, neškodljivega, sprejemljivega, ponovljivega in cenovno ugodnega (za izvajalce, za populacijo brezplačnega) testa, da bi pri asimptomatični in dobro opredeljeni populaciji zaznali rak v njegovi zgodnji faziali predrakave spremembe s ciljem,da bi znižali mortaliteto in, če je to mogoče,incidencotumorja z učinkovitim konservativnim zdravljenjem, po možnosti manj agresivnimkot pri klinično zaznanih primerih.

  20. Definicija populacijskega presejalnega programa Presejalni programz identifikacijo posameznikain osebnim povabilomustrezne populacije. Optimalen presejalni programima zagotovljeno kakovostpri vsakem koraku procesa: identifikacija in osebno vabilociljne populacije, učinkovitost testa, skladnost, sistem ponovnega vabljenja, naslednje stopnje diagnosticiranjain zdravljenja ugotovljenih lezij, zapis podatkov, komunikacijain usposabljanje. von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009

  21. Presejalni testi raka materničnega vratu POMEMBNO! Med vsemi malignimi tumorjije rak materničnega vratu tisti, katerega lahkos presejalnimi testi najbolj učinkovito nadzorujemo. Odkrivanje citoloških nepravilnosti pri mikroskopskempregledovanju Pap vzorcevin v nadaljevanju zdravljenje žensks citološkimi nepravilnostmi visoke stopnjepreprečuje razvoj raka. Miller, 1993

  22. Učinek • Če je uporabljen optimalni državni presejalni program z ustreznim financiranjem in podporo,se lahko število primerov raka materničnega vratuin z njim povezanih smrti občutno zniža. • Do danes so številne Evropskedržave razvile populacijskepresejalne programe za rak materničnega vratu, vendar se med sabo zelo razlikujejoglede na organizacijske značilnosti, faze izvajanja, pokritost inzagotavljanje kakovosti. von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009

  23. Finska • Na Finskem so z organiziranim presejalnim testiranjem pričeliv zgodnjihšestdesetih letih; od zgodnjih sedemdesetihlet z vabili na presejalne teste pokrivajo skoraj celotno ciljno prebivalstvo. • Med leti 1955–1964 je bila incidenca invazivnega raka materničnega vratu na Finskem 15 primerov na 100.000 žensk (starostno standardizirana stopnja); trenutno pa je 4 primere na 100.000 žensk (starostno standardizirana stopnja). • Starostno standardizirana stopnja smrtnostije padla za več kot 80% iz vrednosti 7,0 smrti na 100.000 v zgodnjih šestdesetihna 1,2 smrtina 100.000 v devetdesetih letih (starostno prilagojena stopnjaglede na svetovno populacijo). Hristova & Hakama, 1997; Anttila & Laara,2000

  24. Incidenca in mortaliteta RMV na Finskem Incidenca Mortaliteta Leto Anttila A , Niemininen P, Cervical Cancer Screening Programme in Finland with an Example on Implementing Alternative Screening Methods. Coll. Antropol. 31 (2007) Suppl. 2: 17–22

  25. Združeno kraljestvo Citološko presejalno testiranje je bilo uvedeno že v šestdesetih letih, vendar se je organizirani program, ki vključuje tudisistem vabljenja/ponovnega vabljenjain ki zagotavlja kakovost,začel šele leta 1988. V letih pred tem sta se incidenca in mortalitetazmanjševali za 1-2% na leto, po letu 1988 pa za okoli 7% na leto, kljub povečanemu tveganju zapojav bolezni pri ženskah, rojenih po letu 1940. Sasieni et al., 1995; Quinn et al., 1999; Sasieni & Adams, 1999; Peto et al., 2004; Bray et al., 2005; IARC, 2005

  26. Učinek presejanjana incidenco RMVv Angliji Pokritost Invazivni rak materničnega vratu Uvedba novega programa presejanja Leto Quinn M , Babb P, Jones J et al. Effect of screening on incidence of and mortality from cervical cancer of cervix in England: Evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999;318:904–908.

  27. Strategija • Strategijapresejalnega programa mora jasno določiti: • Kaj je ciljna populacija • splošna populacija • določene starostne skupine / kategorije spola • določene geografske regije • osebe z določeno stopnjo tveganja • Katereteste za detekcijouporabiti, vkaterem vrstnem reduin vkakšnih intervalihnaj se izvajajo. • Kdo najtestiranje izvajain kje naj testiranje poteka. • Presejalni program mora imetistrukturo zagotavljanja kakovosti.

  28. Težko dosegljiva populacija • Z izvajanjem presejalnega testiranja na težko dosegljivi populaciji so povezana pomembna vprašanja. • Definicija težko dosegljive populacije (TDP):tisti deli skupnosti, ki setežko vključujejo v javno sodelovanje. • Izraz lahko uporabimo, ko se sklicujemo namanjšine, kot soetnične skupine, ko govorimo o skriti populaciji, kot so nelegalni priseljenci,ko se nanašamo na skupine, za katere storitve niso na voljo,ali pa na populacijo, ki je na storitve “odporna” (ljudje ne koristijo storitev, čeprav so jim na voljo). • izraz ni homogen • določene skupine so težko dosegljivev nekaterih kontekstih ali na nekih lokacijah,na drugih pa ne • izraz lahko povzroči predsodke o ljudeh, ki so “težko dosegljivi” • paradoksalno so lahko zaradi pomanjkanja časa “težko dosegljive” za presejanje RMV tudi zelo uspešne poslovne ženske

  29. PREPREČEVANJE OKUŽBE: CEPLJENJE

  30. Preprečevanje Preventivne dejavnosti za zmanjševanje incidence, razširjanja, ali vsaj za zmanjševanje posledic bolezni in zdravstvenih motenj. Obstajajotri ravni preventive: • Primarna preventiva – cilj je preprečevanje bolezni – kot na primer cepljenje ali oskrba s pitno vodo. • Sekundarna preventiva – številni ukrepi, ki omogočajo zgodnje odkrivanje in hitro posredovanje – kot na primer presejalni testi RMV. • Terciarna preventiva – zmanjševanje števila zapletov, posledic bolezni in motenj zdravja – povečuje možnost podaljšanja življenjske dobe– kot na primer v onkologiji spremljanjebolnikov po zdravljenjuz namenom zgodnjega odkrivanja možne ponovitve bolezni.

  31. CEPLJENJE Cepljenje varuje osebo pred možno okužbo stipom virusa HPV z visokim tveganjem,ki lahko vodi do raka. To ni cepivo proti samemu raku. Oseba prejme tri cepiva v obdobju šestih mesecev. Zdravstveni delavci injicirajovirusom podobne delce (Virus-Like Particles)v mišično tkivo. Oba razpoložljiva cepivaGardasil/Silgard(štirivalentno – tipi 6, 11, 16 in 18)terCervarix(dvovalentno – tipa 16 in 18)izkazujeta tudi določeno stopnjokrižne zaščite pred tipi virusa HPV,ki so genetsko in antigenetskosorodni vključenim v cepivo, kot so: HPV 31, 33, 52, 58 podobni tipu HPV 16; HPV 39, 45, 59 podobni tipu HPV 18.

  32. Virusom podobni delci Ustvarjanje VLP delcev Preventivna cepiva temeljijo na virusom podobnih delcih (VLP).Virusom podobni delci v cepivu HPV (podobni resničnemuhumani papiloma virusu) imajo enak L1 beljakovinski ovoj, vendar ne nosijo genskega materiala v notranjostiin zato niso kužni. Delci omogočijo cepivu, da povzročimočan imunski odziv. Če pride do okužbe, protitelesa na L1 beljakovinski ovoj cepljene osebeovijejo virusin preprečijo sproščanje njegovega genskega materiala.

  33. Prednosti in omejitve cepljenja • Dokazana je visoka učinkovitost obeh cepivpri preprečevanju predrakavih sprememb in raka materničnega vratu (do 70-82%primerov RMV) • Nimajo terapevtskega učinka • Cepljenje preprečuje novo okužbo s cepljenimi tipi virusa, vendar pa ne more preprečiti že prisotne dolgotrajne okužbe • Obstajajo tudi druge vrste raka,povezane s HPV (analni, vulvarni, vaginalni, rak penisa, grla, ust, mandeljnov) • Silgard/Gardasil preprečuje tudigenitalne bradavice • Cepiva imajo dober varnostni profil; najbolj pogosti neželeni stranski učinki sopovišana telesna temperatura in lokalna reakcija – bolečina, pordelost, oteklina • Cepljenje zmanjšuje stroške, povezane zdiagnosticiranjem in zdravljenjempredrakavih sprememb in raka materničnega vratu

  34. Presejanje cepljenje • Cepljenje ne nadomesti presejanja RMV. • Ko bodo cepljena dekleta dosegla starost za testiranjeRMV, bodo uporabljene drugačne tehnike presejanja (intervali, algoritmi). • Izmenjava informacij (seznam cepljenih žensk) je med presejalnimi centri incentri za cepljenje obvezna.

  35. DIAGNOSTICIRANJE IN ZDRAVLJENJEPREDRAKAVIH LEZIJ IN RAKAMATERNIČNEGA VRATU

  36. Zdravljenje Na voljo so različne vrste zdravljenja glede nastopnjo bolezni. Krioterapija – odstranjevanje manjših predrakavih območij na materničnem vratu z zamrzovanjem, lahko se izvaja ambulantno. Izrezovanje s pomočjo elektrokirurške zanke (LEEP) –prizadete dele iz materničnega vratu odstranimo s pomočjo tanke, električno segrete žice. Lahko se izvaja ambulantno z lokalno anastezijo. Histerektomija – kirurška odstranitev maternice skupaj z drugimi tkivi in organi ali brez. Obsevanje – s pomočjo rentgenskih žarkov z veliko energijo ubijamo rakave celice ali preprečujemo njihovo rast. Kemoterapija – ustavi rast rakavih celic s pomočjo kemičnih preparatov, lahko jih ubije ali pa jim prepreči razmnoževanje. http://www.cancer.umn.edu/cancerinfo/NCI/CDR62961.html

  37. Viri • World Health Organization (http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html) • Union for International Cancer Control (http://www.uicc.org/programmes/hpv-and-cervical-cancer-curriculum) • Merck manual (http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/gynecologic_tumors/cervical_cancer.html) • Center for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/cancer/cervical/) • National Cancer Institute (http://cancer.gov/cancertopics/types/cervical) • European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening; Second Edition; International Agency for Research on Cancer • Cancer Research UK (http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/type/cervical-cancer/) • RHO/PATH (http://www.rho.org/) • American Cancer Society (http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/index) • Alliance for Cervical Cancer Prevention (http://www.alliance-cxca.org/ ) • Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2009. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services; 2010. • Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010;59; 69 • WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Europe. Summary Report 2010. Available at www. who. int/ hpvcentre • Human papillomavirus vaccines - WHO position paper , Weekly epidemiological record, WHO, 10 APRIL 2009, No. 15, 2009, 84, 118–131, (http://www.who.int/wer) • WHO HPV LabNet Newsletter No.8, 18 July 2011 • Shepherd JP, Frampton GK, Harris P, Interventions for encouraging sexual behaviours intended to prevent cervical cancer, Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD001035. • Weinstein LC, Buchanan EM, Hillson C, Chambers CV, Screening and prevention: cervical cancer, Prim Care. 2009 Sep;36(3):559-74. • Kasap B, Yetimalar H, Keklik A, Yildiz A, Cukurova K, Soylu F., Prevalence and risk factors for human papillomavirus DNA in cervical cytology, Eur J ObstetGynecolReprod Biol. 2011 Nov;159(1):168-71. • Gonzalez-Bosquet E, Selva L, Sabria J, Pallares L, Almeida L, Muñoz-Almagro C, Lailla JM, Predictive factors for the detection of CIN II-III in the follow-up of women with CIN I, Eur J Gynaecol Oncol. 2010;31(4):369-71.

More Related