Che cos la sanit pubblica

1. Che cos�� la sanit� pubblica? Art. 32, 1� comma Cost. �La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettivit�, e garantisce cure gratuite agli indigenti.�

2. Sistema sanitario nazionale Istituito nel 1978 (come frutto dell�aggregazione delle strutture mutualistiche precedenti) Sistema interamente pubblico finanziato dalla fiscalit� generale (come in RU, Spagna, Svezia, NZ) Sistema universalistico a differenza di altre prestazioni di welfare. Riforme principali: 1992 - 1999

3. Caratteristiche del SSN Universalit� della copertura; Uguaglianza dei cittadini rispetto ai bisogni di salute e gratuit� nell�accesso (co-partecipazione con ticket); Globalit� nella erogazione dei servizi (prevenzione, cura, diagnostica, igiene pubblica, servizi veterinari); Solidariet� fiscale (imposte dirette sul reddito); Democrazia delle nomine (?) Accountability dei direttori verso organi elettivi (regioni); Controllo pubblico.

4. La cd. �aziendalizzazione� del 1992 D.lgs. 502/92 e 517/93 (1� governo Amato): revisione completa del SSN e delle sue inefficienze (patologie degli anni 1980s, ingerenza dei politici, lottizzazione dei comitati di gestione delle USL, clientelismo nelle carriere dei medici). Trasformazione delle USL in AUSL e ospedali in aziende ospedaliere secondo i principi del NPM. Dal modello integrato al modello contrattuale Mod. integrato: funzioni di raccolta fondi, committenza e fornitura a capo di un�unica organizzazione. Mod. contrattuale: funzioni a capo di organizzazioni diverse. Separazione tra committenti (ASL) e fornitori (ospedali, ambulatori, laboratori), regolata da contratti bilaterali. Le ASL possono scegliere il fornitore pi� adeguato in termini di qualit� ed efficienza. Gli ospedali erogano i servizi.

5. Le USL da strutture operative dei comuni a enti strumentali della regione. Natura aziendale e personalit� giuridica di diritto pubblico (idem per ospedali). Vertici di nomina politica (DG, DA, DS). Fornitori privati alternativi a quelli pubblici purch� accettino tariffe e verifiche di qualit�. Libert� di scelta del cittadino (mercato regolato).

6. Ambiguit� della riforma Separazione solo parziale: ospedali piccoli rimasti all�interno delle ASL di afferenza. Le ASL hanno continuato a svolgere anche funzioni di produzione. Le regioni hanno dato diverse interpretazioni della legge: a) modello lombardo (le asl fissano il prezzo delle prestazioni e le condizioni d fornitura e tutti i fornitori possono accedere, max. libert� di scelta) b) ASL programmatrice (max. pianificazione pubblica; contratti con alcuni fornitori �preferiti� verso cui si indirizzano i cittadini).

7. Riforma della riforma (1999) D. lgs. 229/99 (Governo D�Alema): ridurre le ambiguit� della riforma e ritorno al modello integrato? Ruolo cruciale del pubblico. Pi� difficile la costituzione di nuovi ospedali. Pagamento a budget degli erogatori e non pi� a tariffe (remunerazione complessiva delle prestazioni rese dai fornitori). Accreditamenti pi� restrittivi.

8. Nel frattempo, maggiore autonomia alle regioni.. D. lgs. 56/2000: introduzione federalismo fiscale. Progressiva soppressione del Fondo sanitario nazionale sostituito da entrate regionali a libera destinazione d�uso (gettito derivante da IRAP, addizionale Irpef, Accisa su benzina) Le regioni che non ce la fanno avranno una compensazione con Fondo perequativo nazionale costituito ad hoc (% fissa dell�IVA nazionale e assegnata alle regioni pi� �povere� tramite Conferenza stato-regioni).

9. Allo stato rimane la definizione dei LEA �Paniere� dei servizi e delle prestazioni offerte a tutti i cittadini per un totale di oltre 5.700 tipologie di prestazioni per la prevenzione, la cura e la riabilitazione. Ultimo DPCM, alcuni esempi: 500 classi di prestazioni ospedaliere per ricovero ospedaliero ordinario o diurno (escluse prestazioni di chirurgia estetica) + prestazioni di pronto soccorso; 2.230 prestazioni specialistiche; 1.670 protesi su misura; 78 programmi di prevenzione collettiva per patologie prevenibili; 20 tipi di prestazioni termali; 10 tipologie di assistenza domiciliare e residenziali per anziani non autosufficienti; 4 tipologie di prestazioni riabilitative intensive extraospedaliere; 25 altre tipologie di prestazioni per soggetti in bisogno ( salute mentale, dipendenze, disabilit� ecc). �

10. Struttura organizzativa a rete 1) Ministero (4 dipartimenti: qualit�, innovazione, prevenzione, sanit� pubblica veterinaria) + uffici di diretta collaborazione e Consiglio sup. sanit�. 2) Assessorati regionali alla sanit� + Direzione gen. Agenzia sanitaria�e sociale regionale, istituita nel 1995 per offrire supporto tecnico all�Assessorato e alle ASL. Cambio di nome con la L.R. 4/2008 per rispondere all�obiettivo di integrazione delle politiche sociali e sanitarie, previsto dal primo Piano sociale e sanitario regionale 2008-2010.� 3) ASL a livello locale + ospedali. ASL costituite da: Dipartimento di sanit� pubblica; Distretto che coordina le prestazioni sanitarie; Presidio ospedaliero (erogazione prestazioni speciali non fornite nella rete territoriale).

11. Esempio di rete Regione ER (vd. sito) Principio dell�integrazione socio-sanitaria. 11 Aziende Usl (PC, PR,RE, MO, BO, Imola, FE, RA, FO, Cesena, Rimini); 4 Aziende Ospedaliero-Universitarie di BO, �MO,� PR,� FE; Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia; Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna (Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico). Inoltre, fanno parte del SSR tutte le strutture ospedaliere, residenziali e ambulatoriali pubbliche; le case di cura, le strutture res. e ambulatoriali private accreditate (alle quali le persone possono accedere senza oneri economici). La Giunta regionale � Assessorato politiche per la salute � governa il SSR con il Piano sociale e sanitario regionale.�A livello regionale "cabina di regia", per la concertazione delle politiche sociali e sanitarie a cui partecipano�amministratori regionali e locali.� L�organizzazione dell�Assessorato politiche per la salute e politiche sociali�� in capo�alla Direzione generale sanit� e politiche sociali. L�Agenzia sanitaria regionale svolge una funzione di supporto tecnico-scientifico all�Assessorato e alle Aziende sanitarie.�

12. FUNZIONI dei 3 livelli Ministero: pianificazione tramite Piano Sanitario Nazionale, allocazione risorse; regolazione in materia di profilassi, servizi veterinari, controllo professioni sanitarie (per i farmaci tramite Commissione Unica per il Farmaco). Regioni: gestione del proprio SSR, priorit� di intervento, gestione territorio e ospedali, nomina DG. Piano sanitario triennale e valutazione efficacia e qualit�. Alcune regioni hanno istituito un�Agenzia sanitaria regionale. ASL: funzioni territoriali (cura, prevenzione, riabilitazione o in proprio o con fornitori esterni, finanziate sulla base del n. cittadini) + ospedali (finanziate sul n. di prestazioni). DG nominato da 3 a 5 anni, a sua volta nomina DA e DS.

13. PERSONALE 2002: 692.000 dip. (20,5% P.I.), di cui 108.552 medici e 270.932 infermieri. 4 ruoli: sanitario (medici, vet., farmacisti, infermieri, etc., 68%); professionale (ingegn., architetti, geologi); tecnico (analisti, statistici, operatori ausiliari spec.); amministrativo. TAB. 7.1. Donne maggioritarie soprattutto tra gli infermieri.

14. I MEDICI Tutti inquadrati come dirigenti (non pi� primari, aiuti, assistenti). Ruolo unico articolato nelle diverse responsabilit�. Indennit� di posizione e risultato a seconda degli incarichi di direzione assegnati (strutture complesse, strutture semplici, attivit� di ricerca, etc.). Collegio tecnico e nucleo di valutazione. Scelta tra attivit� libero-professionale: intramoenia ed extramoena, incentivando l�intramoenia. Opposizione sindacale e in cambio aumenti salariali. 85% ha scelto l�esclusivit�.

15. MEDICI DI BASE Medici di base e pediatri: ruolo fondamentale di gatekeeper verso le prestazioni secondarie. Pagamento su base capitaria (n. utenti). Incentivati i medici in rete.

16. Processi decisionali La programmazione sanitaria: la catena PSN, PRS, PAL non ha ben funzionato (ritardi: dal 1994 al 2005 11 regioni hanno approvato 1 solo piano, 7 due). L�approccio gerarchico non ha funzionato e il centro non � riuscito a controllare le regioni (sistema a legame debole). 2) La ripartizione del FSN: tensioni tra stato (decide le risorse) e regioni che spendono. Di qui ruolo della Conferenza stato-regioni.