IV foro andino de Salud y Economía y IV taller de Cuentas de Salud de países Suramericanos

1. IV foro andino de Salud y Economía y IV taller de Cuentas de Salud de países Suramericanos El SHA 2011 y la Cuenta Satélite de Salud – SCN: una propuesta integrada Marion PINOT Asesora – DSCN- DANE- Colombia

2. Un poco de historia La ley 100 de 1993 representó un vuelco total en la organización de los Seguros Sociales en Colombia: salud, pensiones, riesgos profesionales; En particular en salud, extensión de la cobertura hacia una cobertura universal; con solidaridad entre los aportantes y aquellos sin capacidad de pago; sistema de aseguramiento con intervención de agentes privados como administradores del sistema por delegación (afiliación, contratación de servicios).

3. Análisis global del “Sistema de Seguridad Social en Salud” de Colombia • Un sistema dual: un sistema contributivo (contribución como parte de la remuneración al trabajo) y un sistema subsidiado financiado por los gobiernos nacionales, locales y por solidaridad (pero basado en afiliación: es un sistema de seguridad social y no de asistencia social); hay también quienes reciben servicios de urgencia sin ser afiliados: los vinculados • Diferentes tipos de agentes que operan el sistema: • el agente de seguridad social (FOSYGA (C), o ente territorial (S)); • agentes aseguradores (EPS-C o EPS-S) que compiten en el mercado y son fuentes intermedias de afiliación y contratación de servicios; • prestatarios de servicios de salud (públicos o privados), que también compiten (parcialmente) entre sí; • Toda la prestación de servicios de salud opera dentro de un sistema de mercado: los subsidios a la oferta deben financiar la atención de los «vinculados» • Los beneficiarios también participan a la financiación del gasto dentro de sus posibilidades. (copagos, cuotas moderadoras)

4. De allí la necesidad: • de dar un seguimiento estadístico a los cambios en curso y evaluar la efectividad del gasto público: las Cuentas Nacionales de Salud (DNP, MPS) • de modificar su representación en las Cuentas Nacionales del país: las Cuentas Intermedias de Salud y Seguros Sociales en Salud (DANE: Cuentas Nacionales) y hoy en día una revisión integral del tratamiento del sistema de seguros sociales en pensiones en las estadísticas de Finanzas públicas. Dos aproximaciones diferentes que se trata ahora de armonizar: • Las Cuentas Nacionales de Salud • Las Cuentas Intermedias de Salud y Seguridad Social en Salud

5. Las Cuentas Nacionales de Salud (1) Referencia: El modelo de Harvard • Intentan mostrar y relacionar las fuentes de los recursos dedicados a la salud (públicos y privados), y la utilización de estos recursos por los agentes pertenecientes al sector salud (públicos y privados); • Inicialmente (1993-2003), no había un análisis explícito del papel de los diferentes agentes en el sistema; • La reconciliación de la información se presenta en forma matricial; • Las clasificaciones utilizadas responden a las necesidades expresadas por los usuarios; son clasificaciones principalmente funcionales • Se desarrollan por fuera del marco conceptual de descripción macroeconómica de la economía (Cuentas Nacionales);

6. Las Cuentas Nacionales de Salud (2) El gasto abarca (inicialmente) todos los gastos de las entidades involucradas en el sistema, tanto en atención en salud como en otros aspectos: inversión, administración, educación, etc. (revisión con la serie 2004-2011)   Las cuentas enfocan en describir los flujos de dinero: origen y destino, cuanto y para que propósito. No hay un análisis institucional. El ingreso recibido por un agente para una función es exactamente igual al valor gastado para esta función. No hay diferencia entre gasto e ingreso. El registro del gasto de las entidades públicas se basa en ejecuciones presupuestales (caja). El de gasto de los hogares de las encuestas de presupuestos familiares. No hay reconciliación con la oferta de bienes y servicios de salud.

7. Las Cuentas Intermedias de salud y seguridad social en salud (1) Referencia híbrida: SHA (2001), Cuentas Satélites funcionales del SCN, Cuentas Nacionales (funcionamiento de los sistemas de seguros sociales), ESPROSS (Cuentas de la protección social de la Comunidad Europea); Fundamento básico: un análisis funcional del funcionamiento del sistema de aseguramiento en salud utilizando las herramientas conceptuales de las Cuentas Nacionales No se clasifican entidades sino funciones: una misma entidad puede desarrollar varias funciones. ej: las EPS pueden ser EPS-C, EPS-S e IPS; las Cajas de Compensación Familiar son a la vez CCF, actividades privadas (recreación, supermercados, colegios), EPS-C, EPS-S e IPS; Mantenimiento de las referencias a las transacciones tales como son reconocidas localmente: UPCs, POSs, subsidio a la oferta, a la demanda, copagos, etc.. (por esto la calificación de “intermedio”)

8. Ejemplo de análisis: el funcionamiento del Sistema Contributivo El resultado del análisis difiere de las apariencias…. • En derecho, las EPS no reciben la totalidad de las cotizaciones sociales pagadas como ingresos propios, sino solamente el valor de la UPC de cada afiliado (%), y un valor que se le reconoce por las acciones de Promoción y Prevención (%)): No son entes de Seguros Sociales; • FOSYGA es el ente de Seguridad Sociales decir, el ente que recibe (en derecho) las cotizaciones sociales de los afiliados, les provee prestaciones de seguridad social en especie: FOSYGA obtiene estos bienes y servicios, de las EPS, vía gatos del POS (indemnizaciones de seguros) y vía recobros (valores no cubiertos por el aseguramiento); adicionalmente, asigna parte de estos ingresos a la solidaridad entre sistemas (actualmente 1.5 puntos porcentuales de la contribución); • Las EPS que operan el sistema reciben una suma fija por afiliado (las UPC); en contrapartida, tienen la obligación de comprar servicios de salud a las IPS y los medicamentos a que tienen derecho los afiliados dentro del límite fijado por el POS; Las EPS se consideran como agentes aseguradores: aseguran el FOSYGA (la UPC representa la prima bruta) a cambio del derecho a una indemnización (el gasto en POS) que se entrega directamente al beneficiario designado por el sistema; lo que entregan por fuera de lo asegurado (el POS) da lugar a recobro al FOSYGA; • Las IPS prestan los servicios de salud que les son comprados por las EPS; • Según sus funciones, las EPS no prestan servicios de salud sino que los adquieren de las IPS.

9. Hacia una solución Punto de partida • Una serie de Cuentas Nacionales de Salud 1993 – 2003, (con extensión hasta 2011) elaborada, primero bajo la responsabilidad del DNP, y ahora por el MPS; • Una serie de CISSS 2000-2007 elaborada por el DANE con elaboración conceptual mixta; a partir de estados financieros (cuando está disponibles); • Por ley, el DANE tiene la responsabilidad de elaborar las Cuentas Satélites sectoriales; • Presión internacional para desarrollar mediciones conformes con las recomendaciones internacionales Decisión • Conformación de una plataforma interinstitucional integrando MPS, DNP, DANE para construir un sistema único, recogiendo las experiencias de los diferentes equipos y trabajando mancomunmente sobre un proyecto único

10. Proceso metodológico • Fase conceptual: • Desarrollar las clasificaciones propuestas para el SHA y su aplicación al caso colombiano; desarrollar el sistema de manera progresiva • Analizar el Sistema de Seguridad Social (Seguros Sociales) en Salud tal como resulta de la Ley 100 de 1993 con los instrumentos conceptuales existentes principalmente aquellos provistos por las CN; entrevistas con los principales agentes administradores y supervisores del sistema • Calificar la naturaleza económica de las transacciones entre agentes del sistema relacionadas con el funcionamiento del Sistema de financiación de la salud • Fase analítica: • Conseguir la información estadística correspondiente para las diferentes unidades que pertenecen al Sistema o que interactúan con este; • Analizarla y procesarla de acuerdo al marco conceptual establecido y en particular siguiendo el principio de registro de causación; • Fase de síntesis: • Reconciliar las diferentes fuentes después de contrastar su calidad

11. El proceso de trabajo • Cuentas de financiación de la salud según el SHA o Cuentas Satélites de Salud? • El MPS está más interesado por Cuentas de salud según el SHA; • El DANE tiene la responsabilidad de elaborar las Cuentas Nacionales del sector de Seguridad Social en Salud (aplicación de clasificadores unificados…); y Cuentas Satélites (Cuentas de producción) y tiene experiencia en la materia • Objetivos no contradictorios sino más bien complementarios… Se decide trabajar con las dos aproximaciones, dentro de un grupo de trabajo interinstitucional , aunque la parte específica de CS y CN quedará a cargo del equipo del DANE…

12. Dos trabajos complementarios • Esto significa por ejemplo: • Las UPCs se tratarán como fuentes de financiación del sistema (operación F.S.8.2) según el SHA, y como primas brutas de seguros en la CS; • Los gastos de administración de las EPS se tratarán como H.C.7 dentro de la funciones de atención de la salud, y se descompondrán por transacciones en la CS; • En la CS, se establecerán las cuentas de producción de los diferentes agentes del sistema, y los balances oferta-utilización de los servicios de salud y de los medicamentos

13. Las clasificaciones Fuera de lasclasificaciones de actividades, transaccioneseconómicas y sectoresinstitucionales de lascuentasnacionales, se hangeneradolasclasificacionessiguientes: • HF: clasificación de los esquemas de financiación de la atención en salud • FS: clasificación de lasfuentes de financiación de la atención en salud • HP: clasificación de los proveedores de salud • HC: clasificación de lasfunciones de atención de la salud

14. Clasificación HF

15. Detalles HF: correspondientes a la organización del sistema de seguridad social en salud

16. Clasificación F.S fuentes de financiación

17. Clasificaciones HP y HC Crear unas clasificaciones teóricas no presenta mayores dificultades y se han establecido; Sin embargo, nos enfrentamos a una dificultad objetiva: las fuentes de información existentes no permiten, por el momento, aplicar esta clasificación desde el punto de vista de la demanda La clasificación del gasto por las EPS (los mayores “compradores” del sistema, no diferencian a quien le compran ni el tipo de servicio comprado pues se clasifica según el modo de contratación (por capitación, por evento, etc.); Tampoco la información disponible sobre proveedores de servicios de salud permite una clasificación detallada de los proveedores (clasificación utilizada en el REPPS)

18. Resultados esperados Se espera tener unos primeros resultados preliminares para la serie nueva 2009-2011 antes de finalizar el año. Cumplir con este objetivo supone que haya un acceso fácil a la información detallada de los estados financieros de los agentes públicos y privados incluidos en el sistema: un verdadero reto!!!!

19. La causación • Registrar de manera coherente las diferentes transacciones siguiendo el principio de causación es uno de los principales reto por la forma en que los diferentes agentes llevan sus contabilidades. • Los cotizantes registran las contribuciones según el principio de causación: lo no pagado en un período da lugar a una cuenta por pagar; • Las EPS que son los entes recaudadores (por encargo) registran los pagos recibidos de los cotizantes según un principio de caja: lo causado no pagado no da lugar a registro; lo pagado correspondiente a períodos anteriores da lugar sin embargo a cobro de intereses, aunque no hayan sido causado previamente; • La cuenta de compensación de FOSYGA solamente registra los pagos para los cuales la compensación ha sido exitosa (comparación de lo que la EPS puede retener por cuenta de UPC con el recaudo), independientemente del período de cotización a que corresponde (con ahora un giro obligatorio de los saldos mayores a un año no compensados). • Las Cuentas por pagar/cobrar se han convertido una fuente importante de recursos del sistema (y una fuente de controversia entre agentes operando el sistema).