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Mala Absorción. Prof. Dra. Silvia Mengarelli. Mala digestión Dificultad en la transformación de los nutrientes (carbohidratos, proteínas, grasas) en productos absorbibles más pequeños (mono, di, u oligosacáridos, aminoácidos). Mala absorción

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Presentation Transcript

Mala

Absorción

Prof. Dra. Silvia Mengarelli


Mala digestión

Dificultad en la transformación de los nutrientes (carbohidratos, proteínas, grasas) en productos absorbibles más pequeños (mono, di, u oligosacáridos, aminoácidos)

Mala absorción

Captación y transporte mucoso defectuosos de nutrientes adecuadamente, incluyendo vitaminas

Sindrome de

Mala Absorción

Mala asimilación


Hígado segrega bilis

Páncreas segrega jugo pancreático

  • Pared de la mucosa intestinal existen:

  • Glándulas de Brünner:segregan mucus

  • Criptas de Lieberkühn y vellosidades:que

    segregan jugo intestinal


Sindrome de

Mala Absorción

  • Gl. de Brünner:cumplen la función de que el moco

    secretado proteja la pared duodenal frente a la digestión del

    jugo gástrico que es sumamente ácido

  • Criptas de Lieberkühn y las vellosidades:están cubiertas

    por un epitelio formado por dos tipos de células: Caliciformes

    y Enterocitos, estos últimos producen una cantidad

    aproximada de 1800ml/día de secreción intestinal, esta

    secreción es absorbida rápidamente por la vellosidades


Sindrome de

Mala Absorción

El resultado de la acción de estos jugos es

conseguir que:

  • Hidratos de carbonose transformen en monosacáridos

  • Grasas se rompan en ácidos grasos y glicerina

  • Proteínasse rompan en aminoácidos


Clasificaci n
Clasificación

Selectiva, como se aprecia en la mala

absorción de lalactosa

Parcial, como la observada en la

Abetalipoproteinemia

Total como es el caso de la

ENFERMEDAD CELÍACA

Sindrome de

Mala Absorción


Sindrome de

Mala Absorción

Clasificación

  • Agentes infecciosos

  • Enfermedad de Whipple

  • Tuberculosis intestinal

  • Mala absorción relacionada con VIH

  • Sprue tropical

  • Diarrea del viajero

  • Parásitos: Giardia lamblia, Estrongiloidiasis , Anquilostomiasis


Sindrome de

Mala Absorción

  • Anormalidades mucosas

  • Enfermedad celíaca

  • Intolerancia a leche de vaca, soja y fructosa

  • Insuficiencia digestiva

  • Insuficiencia pancreática

    • Fibrosis quística

    • Carcinoma de páncreas

    • Síndrome de Zollinger-Ellison

  • Mala absorción de ácidos biliares

  • Proliferación bacteriana en Intestino Delgado


Sindrome de

Mala Absorción

  • Defectos estructurales

  • Síndrome del asa ciega

  • Enfermedad de Crohn

  • Injuria intestinal post-gastrectomía, post-vagotomía, gastroyeyunostomía

  • Fístulas, diverticulitis y estenosis,

  • Amiloidosis. Linfoma

  • Gastroenteropatía eosinofílica

  • Enteritis por radiación

  • Esclerodermia


Sindrome de

Mala Absorción

Deficiencias enzimáticas

Deficiencia de lactasa que induce intolerancia la lactosa (constitucional, secundaria o rara vez congénita)

Intolerancia a la sacarosa

Deficiencia intestinal de disacaridasas

Deficiencia intestinal de enteropeptidasas


Sindrome de

Mala Absorción

Otras enfermedades sistémicas que afectan al sistema GI

Hipotiroidismo e hipertiroidismo

Enfermedad de Addison

Diabetes mellitus

Hiperparatiroidismo e Hipoparatiroidismo

Síndrome carcinoide

Desnutrición

Abetalipoproteinemia


Historia cl nica
HISTORIA CLÍNICA

Forma de presentación y curso

Inicio: gradual o abrupto (generalmente por una

infección intestinal)

Patrón: continuo o intermitente

Duración: semanas, meses o años

Datos epidemiológicos

Viajes recientes (esprue tropical, amebiasis), ingesta de agua no potable (amebiasis)

Sindrome de

Mala Absorción


Historia cl nica1
HISTORIA CLÍNICA

Sindrome de

Mala Absorción

  • Características de las heces

  • Consistencia: líquidas (generalmente por diarrea

    secretora), pastosas, caprinas (pseudodiarrea)

  • Presencia de productos patológicos: sangre

    (neoplasias, colitis isquémica), moco (tumor velloso)

    o pus (EII)

  • Aspecto oleoso: su presencia es indicativa de la

    existencia de mala digestión/mala absorción


Historia cl nica2
HISTORIA CLÍNICA

Sindrome de

Mala Absorción

  • Diarrea según su localización


Sindrome de

Mala Absorción

HISTORIA CLÍNICA

  • Antecedentes patológicos personales

  • Antecedentes de promiscuidad sexual, homosexualidad

  • SIDA:descartarse amebiasis, giardiasis, Cryptosporidium, Isospora belli, Candida albicans, Chlamydia trachomatis, virus

  • herpes simple y citomegalovirus

  • Tener en cuenta la posibilidad de que se trate de unLinfoma o un Sarcoma de Kaposi, con afectación intestinal, o bien de diarrea secundaria a enteropatía porSIDA


Exploraci n f sica
EXPLORACIÓN FÍSICA

Piel y mucosas

Adenopatías

Palpación tiroidea

Abdomen

Exploración neurológica

Extremidades

Auscultación cardíaca

Inspección anorrectal

Tensión arterial, temperatura

Sindrome de

Mala Absorción


Laboratorio
LABORATORIO

Hemograma completo (anemia). Presencia de eosinofilia es frecuente en lagastroenteritis eosinofílica y las parasitosis

Pruebas de coagulación

Proteinograma, calcio, fosfatasa alcalina, urea,

creatinina, ionograma, dosificación de

inmunoglobulinas y equilibrio ácido-base.

Hormonas tiroideas

Velocidad de sedimentación globular

Sindrome de

Mala Absorción


Pruebas diagn sticas espec ficas
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS

Técnica de Van de Kamer. Prueba del aliento con

trioleína -14C

Pruebas para alteración de la mucosa intestinal: d-

xilosa. Biopsia del intestino delgado

Prueba de Schilling

Evaluar la absorción de ácidos biliares con la

prueba del aliento con coliglicina -14C

Pruebas para sobrecrecimiento bacteriano

Cultivo del aspirado intestinal


Nuevas herramientas diagn sticas en intestino delgado entero rm y entero tc
Nuevas herramientas diagnósticas en intestino delgadoEntero RM y Entero TC

Enterografía por TC o RM, la administración

del contraste es a través de ingesta oral, se utiliza una

sonda

Polietilenglicol (PLG) y la metilcelulosa (MC) por vía oral o por sonda


Cantidad de contraste administrado ronda entre1200 a 1500 ml, con un volumen de120 ml por minutopara el caso de los estudios con sonda

En el caso de ingesta oral se fracciona este volumen en4 tomas equitativas cada20 minutos


Enterografía por TCes una herramienta muy útil en la detección de patología de intestino delgado,

rápida, de alto rendimiento y resolución, con capacidad de reconstrucciones multiplanares

Por estas razones, se recomienda como estudio de primera línea en sospecha de lesiones a este nivel


Principales indicaciones
Principales indicaciones

Sangrados de origen oscuro

Pacientes con EII

Pacientes con enfermedad celíaca

refractaria

Sospecha de bridas

Síndromes con poliposis intestinal


Enfermedad

Celíaca


Enfermedad

Celíaca

  • Definición

  • Patogenia

  • Epidemiología

  • Manifestaciones clínicas

  • Diagnóstico

  • Complicaciones

  • Tratamiento


Enfermedad

Celíaca

  • Definición

  • Patogenia

  • Epidemiología

  • Manifestaciones clínicas

  • Diagnóstico

  • Complicaciones

  • Tratamiento


Enfermedad intestinal o Enteropatía que

afecta el intestino delgado en niños y adultos

predispuestos genéticamente y

desencadenada por la ingestión de

alimentos que contienen “GLUTEN”

Enfermedad

Celíaca

Fuente : World Gastroenterology Organisation (WGO)


Ingestión de

Gluten

“variable absoluta”

Genética

HLA DQ2/

DQ8

“constante absoluta”

Fenómenos

Inmunológicos

“constante o

variable relativa”


Gluten est presente en los cereales tacc
GLUTEN está presente en los cereales TACC

PROLAMINAS tóxicas

TRIGO AVENA CEBADA CENTENO

Gliadina Avenina Hordeína Secalina


PROLAMINAS no tóxicas

ARROZ MAÍZ

Orsenina Zeina


Enfermedad

Celíaca

  • Definición

  • Patogenia

  • Epidemiología

  • Manifestaciones clínicas

  • Diagnóstico

  • Complicaciones

  • Tratamiento


Intolerancia al gluten
Intolerancia al Gluten

Gluten complejo estructural del trigo, centeno y cebada que debe confrontar con un  sistema inmune no preparado y que no posee enzimas para la fragmentación a unidades no tóxicas:endopeptidasas

Glutenproduce la activación de los linfocitos periféricos de celíacos y no celíacos


Es capaz de producir tres tipos de

trastornos diferentes


  • Cuadros no autoinmunes, no alérgicos:

    Sensibilidad al gluten

  • Cuadros autoinmunes:

    Enfermedad Celíaca

  • Cuadros alérgicos, mediados por IgE:

    Alergia al trigo

    (clínica respiratoria, urticaria)


Enfermedad

Celíaca

  • Definición

  • Patogenia

  • Epidemiología

  • Manifestaciones clínicas

  • Diagnóstico

  • Complicaciones

  • Tratamiento


Intolerancia al gluten1
Intolerancia al Gluten

Trastornos gluten dependientes

El mercado libre de gluten, hace que la dieta libre de gluten sea la dieta más popular elegida por la gente

Tiene60.000.000de consumidores, lo que supera a todas las demás

Las proyecciones de enfermos celíacos hablan de3.000.000

¿de dónde salen los otros consumidores de dieta libre de gluten?


  • Cuadros no autoinmunes, no alérgicos:

    Sensibilidad al gluten: 17 a 20.000.000 individuos

  • Cuadros autoinmunes:

    Enfermedad celíaca: 2,7 a 3.000.000 individuos

  • Cuadros alérgicos, mediados por IgE

    Alergia al trigo: 300 a 500.000 individuos


Prevalencia 1%

1970: prevalencia

0,03%

Aldea Global

Gluten se come en todo el mundo

La única variable es el componente genético

DQ2 y DQ8

Cada 15 años se duplica la cantidad de

personas celíacas

Argentina

1:167 individuos

Gómez JC y col. La Plata. Argentina


En Argentina se calcula que 1 de cada 100

personas es celíaca (habría aproximadamente

400.000 celíacos en Argentina)

Por lo tanto 400.000 familias deben adaptarse al estilo de vida del integrante celíaco


Enfermedad

Celíaca

  • Definición

  • Patogenia

  • Epidemiología

  • Manifestaciones clínicas

  • Diagnóstico

  • Complicaciones

  • Tratamiento


Sintomáticos

Lesión mucosa

Atrofia de vellosidades

No

detectados

Silente

Latente

Mucosa normal

Sintomáticos

No detectados

Potencial

Richard Logan (1991)publicó la idea del“ICEBERG”


Enfermedad

Celíaca

Celiaquía clásica

Predominan los trastornos intestinales, es la más

fácil de detectar y constituye la punta del iceberg


Enfermedad

Celíaca

Celiaquía silente

La sintomatología es casi nula,

pero los enfermos tienen alterada la mucosa yeyunal (atrofia en las vellosidades)

Presentan marcadores serológicos positivos yHLA- DQ2/DQ8


Enfermedad

Celíaca

Celiaquía latente

En individuos con predisposición genética o que sufrieron la EC en la infancia pero se recuperaron

Pueden desarrollar la enfermedad de manera súbita

Esta tipología es la más difícil de diagnosticar


Enfermedad

Celíaca

Celiaquía potencial

Los individuos tienen predisposición genética (familiares en 1º grado con celíacos)

Presentan alteraciones inmunológicas pero las vellosidades intestinales están intactas


Manifestaciones

clínicas

  • Diarrea, tipo esteatorreica

  • Pérdida de peso, mala absorción de proteínas, grasas, hidratos de carbono, vitaminas liposolubles (A, D, E, K)

  • Pérdida de electrolitos (sodio y potasio)

  • Edemas

  • Aftas bucales y queilitis

  • Ceguera nocturna


Manifestaciones

clínicas

  • Artralgias (Osteoporosis)

  • Fracturas frecuentes

  • Hematomas espontáneos y trastornos de la coagulación

  • Anemia

  • Desnutrición

  • Hipoglucemia. Hipocolesterolemia

  • Calambres e hipoestesia en miembros inferiores y superiores


Nuevos conceptos

en las

variables clínicas

Reconocer los grupos de alto riesgo



Enfermedad

Celíaca

  • EC polisintomática

  • EC mono u olisintomática

  • EC asintomática

  • EC latente


Prevalencia en grupos de riesgo

Parientes de primer grado10%

Síndrome de Down12%

Enfermedad tiroidea autoinmune5%

Anemia Ferropénica Refractaria5%

Diabetes Mellitus tipo 15-10%

Enfermedad

Celíaca

Prevalencia en Grupos de Riesgo


Prevalencia en grupos de riesgo1

Dermatitis Herpetiforme100%

Epilepsia con calcificaciones Intracraneales 72%

Síndrome de intestino irritable3-11%

Ataxia Autoinmune> 40%

Déficit IgA8%

Enfermedad

Celíaca

Prevalencia en Grupos de Riesgo


Enfermedades asociadas
Enfermedades asociadas

Epilepsia, ataxia, neuropatía periférica,

esquizofrenia. Autismo

Hepatitis Autoinmune, Cirrosis Biliar

Primaria. EII

Alopecía areata, colitis colágena, trombosis

venosa


Cuadros at picos en ni os y adultos
Cuadros ATÍPICOS en Niños y Adultos

  • Anemia

  • Aftas recurrentes

  • Dermatitis Herpetiforme

  • Constipación

  • Alteración del esmalte dental

  • Osteoporosis y osteomalacia

  • Retraso puberal

  • Pérdidas de embarazos


Dermatitis herpetiforme dh
Dermatitis Herpetiforme (DH)

  • Es una enfermedad cutánea ampollosa, con prurito severo

  • Erupción aparece habitualmente en los codos, rodillas y nalgas

  • Los individuos no presentan síntomas del tracto digestivo y suelen tener daño intestinal característico de la EC


Enfermedad

Celíaca

  • Definición

  • Patogenia

  • Epidemiología

  • Manifestaciones clínicas

  • Diagnóstico

  • Complicaciones

  • Tratamiento


Hemocitológico

APP

Proteinograma por electroforesis

Glucemia Colesterol

Calcemia

Ionograma Plasmático

Esteatócrito(VN=21%)

Test de Van der Karmer ó

Test de la D´xilosa????


  • IgA Total

  • AGA:Antigliadina IgA e IgG

  • EMA:Anticuerpos antiendomisio IgA e IgG.

    Inmunofluorescencia indirecta

  • tTg:Antitransglutaminasa IgA e IgG

    Elisa

  • DGA:Anticuerpos antigliadina deaminados

  • HLADQ2 y DQ8


Mas allá de que cualquiera de estos Anticuerpos sea positivo, debe confirmarse conBIDpara dar el diagnóstico definitivo deECy para comenzar el tratamiento con la dieta libre de gluten

En algunos casos la serología es negativa aún cuando el paciente presenta clínica compatible y/o epidemiología


Hla en ec
HLA en EC positivo, debe confirmarse con

  • HLADQ2se hallan presente en el35%y losDQ8en el30%

  • En ausencia de estos HLA y en una pequeña proporción de ellos desarrollanEC

  • Esto demuestra que se necesitan otros factores

  • Es necesario identificar otros genes


Videoendoscopia digestiva alta

Enfermedad positivo, debe confirmarse con

Celíaca

Videoendoscopia digestiva alta

Signos endoscópicos

  • Pérdida de los pliegues circulares

  • Patrón en mosaico

  • Signo del peine

  • Nodularidad de la mucosa


Atrofia de las vellosidades intestinales positivo, debe confirmarse con

Hipertrofia de criptas con aumento en el numero de LIE

Células plasmáticas en lamina propia

Respuesta inflamatoria CRONICA

CLASIFICACIÓN DE MARSH


Nuevas herramientas diagn sticas en intestino delgado es entero rm y entero tac
Nuevas herramientas diagnósticas en Intestino Delgado es: positivo, debe confirmarse conEntero RM y Entero TAC


Enfermedad positivo, debe confirmarse con

Celíaca

  • Definición

  • Patogenia

  • Epidemiología

  • Manifestaciones clínicas

  • Diagnóstico

  • Complicaciones

  • Tratamiento


Enfermedad positivo, debe confirmarse con

Celíaca

Celiaquía refractaria

Los pacientes no responden a la dieta libre de gluten y no elimina los trastornos intestinales

Tienen 50% de supervivencia ya que la predisposición a desarrollar procesos neoformativos, como el linfoma intestinal e infecciones concomitantes es muy alta


Enfermedad positivo, debe confirmarse con

Celíaca

  • Yeyuno-ileitis ulcerosa

  • LINFOMA de células T

  • Cáncer de intestino delgado(Adenocarcinoma)

  • Cáncer de boca, faringe y esófago

  • Esprue colagenosa


Enfermedad positivo, debe confirmarse con

Celíaca

  • Definición

  • Patogenia

  • Epidemiología

  • Manifestaciones clínicas

  • Diagnóstico

  • Complicaciones

  • Tratamiento


CELÍACOS positivo, debe confirmarse con

¿CÓMO VIVIR SIN GLUTEN?

Aprender a leer las etiquetas de los alimentos,

descubrir las fuentes donde puede existir gluten

oculto y EVITAR LA CONTAMINACIÓN CRUZADA


Enfermedad positivo, debe confirmarse con

Celíaca

  • Se veía la punta delICEBERG, la parte visible ha aumentando poco a poco, pero aún no se sabe cuánto queda oculto

  • Recordar que EC resulta de una alteración del sistema inmune, de modo que se asocia con otras patologías que se deben buscar en forma activa en estos pacientes


Enfermedad positivo, debe confirmarse con

Celíaca

  • Persiste ampliamente subdiagnosticada o sobre diagnósticada

  • Se necesitan más laboratorios de referencia


Enfermedad positivo, debe confirmarse con

Celíaca

Se recomienda …

  • IgA tTG e IgA EMA en adultos

  • Anti Gliadina Deaminada (DGA):

    capaces de detectar a los pacientes deficitarios en IgA,

    son muy importantes en niños. No son capaces de

    remplazar a los AtTG

  • IgA ATG + IgG DGA


Enfermedad positivo, debe confirmarse con

Celíaca

  • Es importante convencer al paciente de que no debe hacer la dieta sólo si presenta diarrea, baja de peso o si está en etapa de crecimiento

  • Es en forma permanente

  • Puede presentar un cuadro subclínico y debutar, posteriormente, con una enfermedad mucho más grave


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