คุ่ มือปฏิบัติการพยาบาล : การศึกษารายกรณี (Nursing Manual: Case study)

คุ่มือปฏิบัติการพยาบาล: การศึกษารายกรณี (Nursing Manual: Case study) โดย ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.วันเพ็ญ ภิญโญภาสกุล คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล บรรยาย ณ ห้องประชุม 7009 ตึกสยามินทร์ ชั้น 7 วันที่ 7 มีนาคม 2556

ทบทวน: การเขียนคู่มือการปฏิบัติการพยาบาล 1) หลักการเขียนคู่มือการพยาบาล: • การเขียนหลักการและเหตุผล วัตถุประสงค์ของคู่มือ ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ • ประเด็นอื่นๆที่เกี่ยวข้อง เช่นพยาธิสรีรภาพ สาเหตุ การวินิจฉัยโรค การป้องกัน การรักษา การพยากรณ์โรคเป็นต้น (17 ธค. 55)

ทบทวน: การเขียนคู่มือการปฏิบัติการพยาบาล 2) การใช้กระบวนการพยาบาล : • การประเมิน • การตั้งข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล • การวางแผนการพยาบาล • การปฏิบัติการพยาบาล • การประเมินผลการพยาบาล (4 กพ.56)

ทบทวน: การเขียนคู่มือการปฏิบัติการพยาบาล 3) การนำกระบวนการพยาบาลสู่การปฏิบัติ : • การศึกษารายกรณี • การอภิปรายผลและสรุป (ปัญหา อุปสรรค แนวทางแก้ไขในการปฏิบัติงาน ข้อเสนอแนะ) (6 มีค. 56)

ลักษณะที่ดีของคู่มือการปฏิบัติงานลักษณะที่ดีของคู่มือการปฏิบัติงาน • กระชับ ชัดเจน เข้าใจได้ง่าย • เป็นประโยชน์สำหรับการทำงานและฝึกอบรม • เหมาะสมกับองค์กรและผู้ใช้งานแต่ละกลุ่ม • มีความน่าสนใจ น่าติดตาม • มีความเป็นปัจจุบัน (Update) ไม่ล้าสมัย • แสดงหน่วยงานที่จัดทำ วันที่บังคับใช้ • มีตัวอย่างประกอบ (กพร. 2552) Clear Complete Concise Correct

คู่มือปฎิบัติการพยาบาลกับการศึกษารายกรณีคู่มือปฎิบัติการพยาบาลกับการศึกษารายกรณี

การศึกษารายกรณี การเลือกผู้ป่วยหรือผู้ใช้บริการเพื่อเป็นกรณีศึกษา เค้าโครงการเขียนการศึกษารายกรณี การอภิปรายผล สรุปและข้อเสนอแนะ

การเลือกผู้ป่วยเพื่อเป็นกรณีศึกษาการเลือกผู้ป่วยเพื่อเป็นกรณีศึกษา การเลือกผู้ป่วยหรือผู้ใช้บริการเพื่อเป็นกรณีศึกษา ต้องเป็น Caseที่มีการนำแนวทางการพยาบาลในคู่มือไปใช้จริง ควรเลือกบุคคลที่มีลักษณะปัญหาสุขภาพชัดเจน ตรงตามประเด็นที่ระบุในกลุ่มเป้าหมายของคู่มือฯ ไม่ซับซ้อนมากเกินไป เลือก success story

เค้าโครงการเขียน เค้าโครงการเขียน ประกอบด้วย • ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย หรือผู้ใช้บริการ • อาการสำคัญ หรือลักษณะปัญหาสุขภาพ • ประวัติปัจจุบัน ประวัติอดีต ประวัติครอบครัว • การวินิจฉัยโรค หรือปัญหาสุขภาพ • การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจรักษาอื่นๆ • แผนการพยาบาล การปฏิบัติพยาบาล และผลลัพธ์ • สรุปและข้อเสนอแนะ

ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย หรือผู้ใช้บริการ • ควรสั้น กระชับ ระบุเฉพาะประเด็นสำคัญในส่วนที่เกี่ยวข้องกับปัญหาสุขภาพของผู้ป่วย เช่น • เพศ อายุ เชื้อชาติ ศาสนา ระดับการศึกษา • วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล วันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล • ในส่วนของการวินิจฉัยโรค และการรักษา หากเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อน เรื้อรัง อาจแยกหมวดนี้ออกจากข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยอายุรศาสตร์ ผู้ป่วยเด็กเรื้อรัง

อาการสำคัญ หรือลักษณะปัญหาสุขภาพ • ควรระบุเฉพาะลักษณะอาการที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล และระยะเวลาที่ผู้ป่วยหรือผู้เกี่ยวข้อง ตัดสินใจพาผู้ป่วยมาโรงพยาบาล • สำหรับผู้ป่วยในหน่วยปฐมภูมิและอื่นๆ ที่เน้นการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพ ควรระบุเป็นประเด็นปัญหาสุขภาพ เช่น ลักษณะพฤติกรรมเสี่ยงหรือปัจจัยเสี่ยงของผู้ใช้บริการ (เช่น คู่มือการปฏิบัติพยาบาลในการประเมินและส่งเสริมสุขภาพในประชาชนที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง)

ประวัติ • ในการเขียนคู่มือฯ ไม่จำเป็นต้องมีประวัติการเจ็บป่วยทุกด้าน ขึ้นกับลักษณะปัญหาสุขภาพ • การเขียนประวัติการเจ็บป่วยและอืนๆ ควรเน้นเฉพาะประเด็นที่เกี่ยวข้องกับลักษณะปัญหาของผู้ป่วย • ประวัติปัจจุบัน ระบุลำดับการเกิดและลักษณะการเจ็บป่วยครั้งนี้ • ประวัติอดีต เช่น การผ่าตัด การรักษา พฤติกรรมเสี่ยงที่ผ่านมา • ประวัติครอบครัว เช่น ลักษณะครอบครัว และความเจ็บป่วยของบุคคลที่เกี่ยวข้อง

การวินิจฉัยโรค หรือปัญหาสุขภาพ • การวินิจฉัยโรค ให้ระบุสิ่งที่แพทย์วินิจฉัยเป็น Final Diagnosis หากมีการให้รหัสโรคอย่างชัดเจน ให้ระบุไว้ในกรณีศึกษาด้วย • การวินิจฉัยปัญหาสุขภาพ ในผู้ใช้บริการที่ไม่ได้บาดเจ็บหรือเจ็บป่วย ให้ระบุสิ่งที่เป็นประเด็นปัญหาสุขภาพของกลุ่มเสี่ยง (เช่นกลุ่มAt risk of stroke) หรือประเด็นสร้างเสริมสุขภาพของกลุ่มสุขภาพปกติ (เช่น Breast feeding)

การตรวจต่างๆ • การตรวจต่างๆ ควรระบุเฉพาะที่จำเป็น และเกี่ยวข้องกับปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยในประเด็นกรณีศึกษา • การตรวจร่างกาย ระบุระบบที่สัมพันธ์กับการเจ็บป่วยหรือภาวะสุขภาพที่ศึกษาเป็นหลัก เช่น ภาะวะซีดในโรคธาลัสซีเมีย หรือลักษณะครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ • การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ระบุเฉพาะผลการตรวจที่เกี่ยวข้อง ไม่จำเป็นต้องบันทึกผลในทุกการตรวจ • การตรวจรักษาอื่นๆ เช่น การสวนหัวใจ imagingต่างๆ ระบุผลการตรวจและวันที่ทำ เพื่อใช้ในการวางแผนการพยาบาลในกรณีศึกษา

ตัวอย่าง ผู้ป่วย หญิงไทย โสด อายุ 44 ปี อาชีพ ขายของชำ ที่อยู่ กรุงเทพมหานคร รับไว้ในรพ. 15 มกราคม 2556 อส. คลำก้อนในท้องได้ 6 เดือน ปป. 6 เดือนก่อน มีอาการปวดท้องน้อย ปวดเสียดข้างขวา คลำพบก้อนในท้อง ต่อมารู้สึกว่าก้อนใหญ่ขึ้น จึงมาโรงพยาบาล ผลการตรวจร่างกาย ร่างกายแข็งแรง ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติอื่น P.V. NIUB. Neg, Vaginal discharge - normal, cervix - no erosion Uterus โตประมาณ 16 weeks, firm, mobile adnexa - negative Dx Myoma uteri

ตัวอย่างที่ 1 17 มค. 55 ผ่าตัดทำ Total abdominal hysterectomy c bilateral salpingo -oophorectomy 21 มค. 55 มีไข้สูง มี discharge ออกทางช่องคลอดเป็นเลือดเก่า ๆ PV-Vaginal stump มีสีแดงเข้ม มี sero-purulent discharge discharge Smear & stain - Numerous PMN, mixed gram + vecocci & gram - ve bacilli CBC - Hct 33% WC 15,400/CUmm Rx PGS 2.5 m u v x 4, Gentamicin 80 mg M x 3 23 มค. 55 ไข้ลด Vaginal discharge น้อยลง 24มค. 55 Pus culture - E.coli, K. pneumoniae 27 มค. 55 H/C (21 มค. 45) No growth

ตัวอย่าง เด็กชายไทย อายุ 8 เดือน Admit 16 ธันวาคม 2555 อส. หอบมา 1 วัน ปป. 10 ธันวาคม 2554 มีไข้สูง ไอ และน้ำมูกไหล ไปคลินิกแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นหวัด คออักเสบ ให้ยากิน มียาแก้อักเสบ ยาลดไข้ ลดน้ำมูก-ไอ อาการไม่ดีขึ้น วันที่ 14 ธันวาคม 2554 มีผื่นขึ้น ไปคลินิกอีกครั้ง แพทย์ว่าเป็นโรคหัด ให้หยุดยาแก้อักเสบ วันที่ 15 ธันวาคม 2554 ไอมากขึ้น เริ่มหอบ เช้าวันที่จะมาโรงพยาบาลหอบมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล

ตัวอย่าง 10 มกราคม 56 6.30 น. Term male infant, normal Labour, BW 2800 gm. Apgar 9 เด็กby pass Nursery ไปอยู่กับแม่ 10.00 น. มารดาแจ้งว่าผู้ป่วยถ่ายเป็นน้ำปนฟอง 4 ครั้ง ตั้งแต่ 12 น. (ซักประวัติได้ว่ามารดาถ่ายเหลว 2 วัน ก่อนมาโรงพยาบาลไม่ได้รับการรักษา ก็หายเอง)แรกรับที่ Nursery BW 2,650 gm. Slightly depressed anterior fontanella Stool exam. - yellow, watery, wbc 2-3/HD. Electrolytes - Na+130 K+ 3.3 Cl 101 HCO3 25 Rx - NPO, fluid therapy - Colistin instant syrup

11 มค. 56 ยังถ่ายเหลวหลายครั้ง แต่ห่างลง not dehydrated, ยังให้ IV fluid, เริ่มนมแม่ 12 มค. 56 เด็กซึมลง ถ่ายไม่บ่อย แต่ท้องอืด มีไข้ต่ำ ๆ Moderately dehydrated, inactive, mild jaundice Abdomen - moderately distended, decreased bowel sound CBC Hct 68% WC 10,800/Cumm PMN 77% L 33% Haemoculture รอผล Film abdomen - ileus Rx - NPO, IV fluid - Ampicillin, Gentamicin 14 มค. 56 ผู้ป่วย active ขึ้น ท้องอืดน้อยลง not dehydrated 15 มค. 56 ถ่ายปกติ เริ่ม feed นมแม่ได้ 17 มค. 56 ผล Hemoculture เมื่อ 12 ม ค. 56 พบเชื้อ Vibrio cholera Inaba Rx off Ampicillin, continue Gentamicin จนถึง 19 ม ค. 56

แผนการพยาบาล • การเขียนแผนการพยาบาลในกรณีศึกษา เป็นการระบุการนำกระบวนการพยาบาล ซึ่งมีรายละเอียดในบทที่ 2มาใช้ในกรณีศึกษา • แผนการพยาบาลในกรณีศึกษา ควรครอบคลุมประเด็นทั้งด้านผู้ป่วยและครอบครัว รวมทั้งประเด็นกาย-จิต-สังคม • อย่างไรก็ตาม ควรเขียนแผนการพยาบาลในกรณีศึกษาให้กระชับ และตรงตามการพยาบาลที่ให้จริง

ตัวอย่าง • การพยาบาลผู้ป่วยก่อนรับการผ่าตัด • การเตรียมและดูแลผู้ป่วยโดยทั่วไปก่อนรับการผ่าตัด • ซักถามหรือสอบถามข้อมูลต่างๆ ตลอดจนการสังเกตอาการต่างๆ ของผู้ป่วยให้ถูกต้องและชัดเจน และซักถามจากญาติผู้ป่วยเพิ่มเติม • แนะนำให้ผู้ป่วยรู้จักสถานที่ สิ่งแวดล้อมต่างๆในหอผู้ป่วย • ประเมินค่าสัญญาณชีพ ชั่งน้ำหนัก • ส่งตรวจทางห้องทดลองตามแผนการรักษา • ให้ผู้ป่วยเซ็นชื่อยินยอมรับการรักษาโดยการผ่าตัดตามแบบฟอร์มที่กำหนดไว้ในแต่ละโรงพยาบาล พร้อมทั้งมีพยานเซ็นชื่อกำกับไว้ด้วย

ตัวอย่าง • การพยาบาลหลังผ่าตัด แบ่งออกเป็น 2 ระยะ ดังนี้ • การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัดทันทีหรือในระยะที่ฟื้นจากการได้รับยาระงับความรู้สึก (Immediate postoperative stage) • การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัดในระยะต่อมา (Extended postoperative stage or later postoperative stage)

ตัวอย่าง • ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลในระยะหลังผ่าตัดที่พบ มีดังนี้ • การแลกเปลี่ยนกาซลดลงหรือเสี่ยงต่อภาวะที่ร่างกายได้รับออกซิเจน • ไม่เพียงพอเนื่องจากทางเดินหายใจถูกปิดกั้น • ความสามารถในการสื่อสารโดยใช้ภาษาพูดลดลง เนื่องจากผลจากการใช้ยาระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย การได้รับยากล่อมประสาท และจากการใส่ท่อทางเดินหายใจ • 3. เสี่ยงต่อการเกิดการแตกทำลายของผิวหนังเนื่องจากไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกาย หรืออยู่ในท่านอนไม่ดี หรือจากการผูกตรึงแขนขา • 4. วิตกกังวลต่อสภาพความเจ็บป่วยและสิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก • 5. มีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการขับถ่ายปัสสาวะ : การถ่ายปัสสาวะไม่ออกเนื่องจากผลมาจากการใช้ยาระงับความรู้สึก หรือการเจ็บปวดแผลผ่าตัดมาก

ตัวอย่าง • ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลหลังผ่าตัดในระยะต่อมาที่พบ • 1. แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ : การระบายอากาศหายใจลดลง เนื่องจากความเจ็บปวดแผลผ่าตัด • ขาดความสามารถในการทำทางเดินหายใจให้โล่งเนื่องจากการไอไม่มีประสิทธิภาพ • ไม่สุขสบายเนื่องจากเจ็บปวดแผลผ่าตัด • 4. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะถุงลมปอดแฟบหรือภาวะปอดบวมเฉพาะที่ เนื่องจากมีเสมหะคั่งค้างและนอนอยู่กับที่นานๆ

ตัวอย่าง • ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลหลังผ่าตัดในระยะต่อมาที่พบ • พักผ่อนไม่เพียงพอเนื่องจากเจ็บปวดแผลผ่าตัด • มีการเปลี่ยนแปลงการทำหน้าที่ของระบบย่อยอาหาร : ท้องอืด ปวดท้องจากแก๊ส ท้องผูกเนื่องจากได้รับยาระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย หรือมีการออกกำลังกายน้อย • มีการแตกทำลายของผิวหนัง เนื่องจากการทำผ่าตัดและแผลผ่าตัดมีสารเหลวซึมมาก • วิตกกังวลต่อสภาพความเจ็บป่วยของตนเอง

การเขียนแผน การเขียนแผนการพยาบาล ต้องมีการกำหนดว่าแผนนั้นจะช่วยแก้ปัญหา หรือลดความรุนแรงของภาวะโรค/ความเจ็บป่วยของผู้ป่วย ประกอบด้วย • ข้อวินิจฉัยการพยาบาล • ข้อมูลสนับสนุน • เป้าหมาย • ผลลัพธ์ที่คาดหวัง/เกณฑ์การประเมินผล • กิจกรรมการพยาบาล

การเขียนแผน • การเขียนแผนการพยาบาล ต้องระบุผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นในทุกประเด็นของข้อวินิจฉัยการพยาบาล • หากเป็นไปได้ ควรใช้ทั้งข้อมูล objectiveและ subjective data เช่น • ผู้ป่วยบอกว่า ‘ปวดน้อยลง’pain score = 3 • ผู้ป่วยบอกว่า ‘วันนี้เดินได้นานขึ้น’ โดยเดินกับพยาบาลได้ไกลระยะ 3เมตร • ญาติอธิบายข้อมูลการปฏิบัติตัวได้ถูกต้องทุกข้อ และบอกว่า’ ข้อมูลเป็นประโยชน์มาก’

ตัวอย่าง • การพยาบาลหลังผ่าตัด • การประเมินระดับความรู้สึกตัวในระยะแรกหลังการผ่าตัด • หาวิธีการสื่อสารอื่นๆกับผู้ป่วย เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารด้วยภาษาพูดได้ • สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงและการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ภายหลังการผ่าตัดที่สำคัญ ได้แก่ • ภาวะอุดตันของทางเดินหายใจ • ภาวะตกเลือดและช็อก • ภาวะถุงลมปิดแฟบและปอดบวมเฉพาะที่ • ภาวะเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึกของขาและความดันโลหิตต่ำ • ภาวะสะอึก ท้องอืด และลำไส้เป็นอัมพาต การปวดท้องจากแก๊ส

ตัวอย่าง • การพยาบาลหลังผ่าตัด • การบรรเทาความเจ็บปวดในระยะ 48 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัด • การดูแลเกี่ยวกับการให้อาหาร น้ำ และอิเล็คโตรไลท์ให้อยู่ในภาวะสมดุล • ดูแลให้มีการระบายของสารเหลวออกทางท่อระบายต่างๆ • การดูแลด้านจิตใจ • การสอนและแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะที่อยู่โรงพยาบาลและขณะอยู่ที่บ้าน

การอภิปรายผล การอภิปรายผล ควรกระชับ ชัดเจน โดยระบุประเด็นปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยในกรณีศึกษาที่เกิดขึ้นว่าตรงตามลักษณะปัญหาสุขภาพในทฤษฎีหรือไม่ อย่างไร การอภิปรายผลโดยรวม เน้นการอภิปรายประเด็นที่แก้ไขได้บรรลุเป้าหมาย และประเด็นที่ยังต้องแก้ไขต่อเนื่องหรือปรับแผน เพื่อให้เห็นการใช้กระบวนการพยาบาลอย่างชัดเจน ในประเด็นที่ยังต้องแก้ไขต่อเนื่องหรือปรับแผน ควรระบุปัญหา อุปสรรค และแนวทางแก้ไขให้ดีขึ้นในการดุแลผู้ป่วยต่อไป

สรุปและข้อเสนอแนะ • การเขียนสรุป ควรระบุความสำคัญของบทบาทพยาบาลในการดูแล ช่วยเหลือ แนะนำ ให้คำปรึกษา ฟื้นฟูสุขภาพผู้ป่วยในกลุ่มเป้าหมาย • การเขียนข้อเสนอแนะ ควรระบุสิ่งที่พยาบาลต้องคำนึงถึง ปฏิบัติ หรือปรับปรุง ในการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลในกลุ่มเป้าหมาย • นอกจากนี้ อาจเพิ่มเติมประเด็นสิ่งทีผู้จัดทำคู่มือต้องการชี้ให้ผู้อ่านเห็นเกี่ยวกับความสำคัญของการใช้คู่มือฯต่อไป

ประโยชน์ของการจัดทำ Manual ต่อองค์การและผู้บังคับบัญชา • ใช้ฝึกอบรมบุคลากรใหม่ • ใช้ในการควบคุมงานและการติดตามผลการปฏิบัติงานให้มีความผิดพลาดในการทำงานลดน้อยลง • เป็นคู่มือในการประเมินผลการปฏิบัติงาน (Performance Review) ของบุคลากร • ช่วยในการปรับปรุงงานและออกแบบกระบวนงานใหม่ • ใช้เป็นฐานในการประกาศมาตรฐานการให้บริการ (กพร. 2552)

ประโยชน์ของการจัดทำ Manual ต่อผู้ปฏิบัติงาน • ได้รับทราบภาระหน้าที่ของตนเองชัดเจนยิ่งขึ้น • ได้เรียนรู้งานเร็วขึ้นทั้งตอนที่เข้ามาทำงานใหม่ / หรือตอนที่จะย้ายงานใหม่ • มีขั้นตอนในการทำงานที่แน่นอน ทำให้การทำงานได้ง่ายขึ้น • รู้จักวางแผนการทำงานเพื่อให้ผลงานออกมาตามเป้าหมาย • สามารถใช้เป็นแนวทางเพื่อการวิเคราะห์งานให้ทันสมัยอยู่ตลอดเวลา • สามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น เพราะมีสิ่งที่อ้างอิง • สร้างความเป็นมืออาชีพในการปฏิบัติงาน (กพร. 2552)

Take home message การจัดทำคู่มือการปฎิบัติการพยาบาล ต้องครอบคลุมการใช้กระบวนการพยาบาลที่สอดคล้องกับปัญหาสุขภาพและความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว คู่มือการปฎิบัติการพยาบาล ต้องนำไปใช้ได้จริง ก้าวต่อไป… ควรมีการวัดผลลัพธ์การนำคู่มือการปฎิบัติการพยาบาลไปใช้ ทั้งด้านผู้ให้บริการและผู้รับบริการ

คุ่ มือปฏิบัติการพยาบาล : การศึกษารายกรณี (Nursing Manual: Case study)