Hallux valgus

1. Hallux valgus Dr.Rami Shamout Damascus Hosbital

2. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS مقدمة تشريحية : البنية العضلية المتحكمة بإبهام القدم : ط1: مبعدة الإبهام ط2 : قابضة الإبهام الطويلة ط3 : قابضة الإبهام القصيرة , مقربة الإبهام إضافة للخراطينيات و بين العظام

3. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS • التعريف : هو التشوه الأكثر شيوعا للمفصل المشطي السلامي و هو الانحراف الوحشي للأصبع الكبير للقدم أو تشوه bunion الوكعة (التهاب الكيس الجرابي المخاطي) : وهو ليس اضطرابا مفردا و إنما مركبا ويترافق عادة مع أعراض و تشوه في الأصابع الأصغر و هو ينتج عن الانحراف الوحشي للسلامية القريبة و الضغط الناتج و المطبق انسيا ضد رأس المشط _ البروز الأنسي يصبح دائما بينما تندفع السلامية القريبة لوضعية الفحج . -يحدث وهن ( تمطيط) للمحفظة المفصلية الأنسية و انكماش المحفظة المفصلية الوحشية مما يضعف البنية الانسية ويسمح لرأس المشط بالانزياح للأنسي . بينما يندفع رأس المشط أنسيا العظام السمسمانية التي هي مثبتة بثبات بواسطة مقربة الإبهام و الرباط المشطي المعترض تؤدي ببطء إلى تآكل القنزعة (Crist)

7. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS وبشكل فعلي تنخلع العظام السمسمانية من تحت المشط الأول و ينزاح بشكل جزئي أو تام العظم السمسماني الوحشي إلى المسافة المشطية ويصبح المريض أقل حملا للوزن على المشط الاول و أكثر حملا للوزن على الأمشاط الأصغر . هذا يقود إلى : 1- الألم المنتقل إلى الأمشاط 2- تشكل الأثفان 3- الكسور الجهدية للأمشاط الصغيرة

8. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS • مبعدة الإبهام التي يكون وترها عادة أخمصيا نسبة لمحور العطف و البسط للمفصل المشطي السلامي الأول يصبح الوتر أكثر انحدارا باتجاه الأخمص ولا يبقى في الأنسي من النسج الداعمة سوى المحفظة الأنسية بجزئها السمسماني و السلامي • لذلك تزيد مقربة الإبهام من فحج الإبهام فهي غير معارضة لمبعدة الإبهام • العضلات قابضتي الإبهام الطويلة و القصيرة – باسطة الإبهام الطويلة كذلك تزيد الفحج • عندما يصبح التشوه أكثر شدة كلا العضلات الداخلية و الخارجية المنشأ تتوضع وحشي المحور الطولاني للمفصل المشطي السلامي الأول وتعزز التشوه

10. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS • عندما يصبح التشوه أكثر شدة يحدث ”كب“ للاصبع ( 30 – 35 درجة ) • كذلك وهن الجزء الاضعف من المحفظة (الوجه الانسي الظهري) يسمح لوتر مبعدة الابهام بأن ينزلق تحت رأس المشط ويدور السلامية القريبة لوضعية الكب

12. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS التبدلات التشريحية للسطوح المفصلية للمفصل المشطي السلامي للابهام: • A- تبدل في شكل المفصل لرأس المشط الأول حيث يصبح وكأنه يشبه ( كوب الأيس كريم ) متوضعة في قمة المخروط بشكل الزاوية • B- ميلان السطح الموضعي لقاعدة السلامية القريبة في علاقته مع المحور الطولاني لنفس السلامية ومع ازدياد فحج الإبهام ينجم عنه ( تشوه المطرقة ) في الإصبع الثاني

14. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS • تفلطح مقدم القدم يؤدي لصعوبة ارتداء الأحذية • تطور أثفان و أشسان • تشكل الوكعة ( (BUNION • تحت خلع فحجي في المفصل المشطي السلامي الأول • التهاب عظم و مفصل في المفصل المشطي السلامي الأول

15. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS مركبات الإبهام الأفحج : 1- تشوه روحي في المشط الأول 2- تشوه فحجي في السلامية 3- تشكل الوكعة ( Bunion ) 4- التهاب المفصل المشطي السلامي الأول 5- إصبع المطرقة لإصبع أو أكثر 6- تشكل الأثفان و الأشسان 7- ألم الأمشاط

16. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS

17. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS السببيات والامراضيات: • يحدث تشوه الابهام الأفحج عند النساء وبنسبة ( 10 ) أضعاف الرجال • أكثر حدوثا في العقد السادس • نسبة حدوث مرتفعة عند الذين يرتدون الأحذية الضيقة بمقدمة الأصابع والتي تلبسها النساء

18. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS العوامل الأخرى: • 1- تشوه خلقي أو استعداد ( تأهب ) • 2- تشوه قدم مسطحة شديدة مع وضعية كب . • 3- خلل توازن عضلي في القدم (كما في الشلل التشنجي) • 4- فرط حركية للمفصل المشطي السلامي الاول – و زيادة ميلانه الفحجي مع عدم تطابق • 5-فرط حركية وميلان المفصل المشطي الاسفيني . • 6- مرض جهازي مثل الداء الرثياني • 7-الارتكاز الشاذ لوتر الظنبوبية الخلفية • 8-طول غير طبيعي لمشط الأول ( المشط الاول أقصر من المشط الثاني في الحالة الطبيعية بحوالي 7 مم )

19. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS • هناك جدل حول السبب الأولي للإبهام الأفحج : • روح المشط • أو فحج الإبهام و فحج الإبهام هو الأكثر اعتقاداً أما روح المشط فقد يكون السبب في المراهقين .

20. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS • الموجودات السريرية : • أولا : القصة : أ – الشكوى الرئيسية : - ألم البارزة الإنسية مبدئيا - ألم المشط الأول راحيا أو ألم رأس المشط بدرجة أقل - الاصطدام فوق الإصبع الثاني - عدم القدرة على لبس أحذية معينة .

21. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS • ثانيا : الفحص السريري : - بوضعية الوقوف : - نراقب درجة التشوه للإصبع الكبير و الأصابع الأصغر - ملاحظة المظهر العام للقدم - مراقبة مشية المريض - ملاحظة وجود تلامس غير طبيعي للأرض - ارتفاع عقب مبكر يشير إلى إمكانية توتر وتر أشيل

22. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS - بوضعية الجلوس : - ملاحظة معدل حركة المفاصل : عنق القدم – تحت الكعبة المشطية السلامية – الرسغي المعترض - الحالة الوعائية العصبية للقدم : تقيم بحذر و أحيانا بالدوبلر - ملاحظة تغيرات الركودة الوعائية - فحص الوجه الأخمصي للقدم : تشكل ثفن غير طبيعي و خاصة تحت رأس المشط و على طول الوجه الإنسي للإصبع الكبير

23. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS الدراسات الشعاعية : - صورة ظهرية أخمصية بالوقوف - صورة جانبية ( وحشية ) - صورة مائلة .... بدون حمل الوزن - صورة محورية للعظام السمسمانية

25. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS قياسات الزوايا : أولا : زاوية الإبهام الأفحج ( Hallux Valgus Angle ) HVA : هي الزاوية من تقاطع الخطوط المنصفة بشكل طولاني للسلامية الأولى و المشط الأول HVA> ْ15

26. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS ثانيا : الزاوية بين الأمشاط ( Inter Metatarsal Angle ) IMA : هي الزاوية المتشكلة من تقاطع الخطوط المنصفة لجسمي المشطين الأول و الثاني IMA> ْ9

28. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS ثالثا : الزاوية المفصلية المشطية القاصية ( Distal Metatarsal Articular Angle ) DMAA : هي الزاوية ما بين السطح المفصلي القاصي للمشط الأول بالاتجاه الوحشي بالنسبة للمحور الطولاني للمشط DMAA> ْ10

29. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS رابعا : الزاوية بين السلاميات ( Inter Phalangeal Angle ) IPA : هي الزاوية بين الخطوط المنصفة لسلاميتي الإبهام IPA> ْ10

31. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS • يجب تحديد التطابق أو عدمه في المفصل المشطي السلامي الأول المفصل غير المتطابق : هو الذي يوجد فيه تحت خلع وحشي للسلامية القريبة على رأس المشط • ملاحظة مظهر المفصل المشطي الإسفيني وجود انحراف إنسي يشير إلى إمكانية وجود فرط حركية

32. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS • تقييم وجود التهاب مفصل و عظم للمفصل المشطي السلامي و ذلك بوصف تضيق أو مناقير حول المفصل • حجم التبارز الإنسي : يقاس بخط مرسوم أسفل الوجه الإنسي لجسم المشط الأول • يجب وصف وجود إبهام أفحج ما بين السلاميات : و ذلك بالمنظر الجانبي للسلامية البعيدة و القريبة بعلاقتهما مع الخط المرسوم عبر قاعدة السلامية القريبة

33. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS العلاج المحافظ :

34. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS * إجراءات على الانسجة الرخوة : إجراء ماك برايد MC BRIDE • تشوه ابهام أفحج خفيف 30>H.V.A • 13>I.M.A • يتضمن تحرير النسج الرخوة المتقلصة على الجانب الوحشي للمفصل المشطي السلامي متضمنا: • 1-المحفظة المفصلية الوحشية • 2-وتر مقربة الابهام • 3-الرباط المشطي المعترض • على الجانب الانسي من المفصل المشطي السلامي نستأصل البارزة الأنسية ب 2-3 ملم أنس الثلم السهمي + طي المحفظة الأنسية

35. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS تعديلات DU Vries على إجراء McBride • إعادة وصل وتر مقربة الإبهام إلى الكم السمحاقي لرأس المشط الأول • خياطة المحفظة الإنسية لرأس المشط الثاني مع المحفظة الوحشية لرأس المشط الأول مع الجزء المحرر من وتر مقربة الإبهام • قطع المحفظة الإنسية ( بشكل قائم أو إكليلي ) 3 ملم قريبا من السلامية الأولى • الخياطة للمحفظة بوضعية روح 5 درجات للإبهام

36. Modified McBride Technique

37. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS خزوع المشط البعيدة : 1- عملية تشيفرون Chevron : 30 › H.V.A 12 › I.M.A 12 › D.M.A الشق الجراحي أنسي نقل وحشي لرأس المشط ( حوالي 3 – 4 مل) + تثبيت بسيخ طي المحفظة المفصلية الأنسية استئصال البارزة العظمية الأنسية Bunion

38. Chevron osteotomy Technique

40. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS 2- عملية ميتشل Mitchell : • قطع مستطيل عظمي من الأنسي بعرض ثلثي عرض المشط • خطوط القطع متعامدة مع محور المشط • تزحيل الجزء البعيد نحو الوحشي و التثبيت

41. Mitchell osteotomy technique

43. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS 3- عملية ويلسونWilson : • خزع العظم المائل Oblique osteotomy لجسم العظم البعيد • نبدل الجزء البعيد نحو الوحشي

45. Reverdin osteotom - 4Wedge osteotomy of the Ist metatarsal head

46. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS • إجراء أكينAkin : 25 > H.V.A 12 > I.M.A الشق الجراحي أنسي قطع اسفين عظمي ضيق عند قاعدة السلامية القريبة استئصال التبارز العظمي الانسي

47. Akin procedure

48. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS خزوع المشط القريبة : • يتم مع اجراء ماك برايد • القطعة القاصية من المشط يتم دفعها باتجاه الوحشي • القطعة الدانية يتم دفعها باتجاه الانسي

49. الإبهام الأفحجHALLUX VALGUS • 1- الخزع القريب بشكل قبة: يمكن إصلاح زاوية بين المشطين 20-25 درجة وزاوية فحج 40-50 درجة (يجب عدم إجراء الخزع إذا كانت زاوية DMAA > 15 درجة).

50. 2- ودج مغلق بقاعدة المشط أو ودج مفتوح 3- إيثاق اسفيني مشطي بعد إجراء ودج مفتوح أو ودج مغلق (لابيدوس) 4- خزع العظم الأسفيني الانسي (ودج مفتوح ) 5- خزع شيفرون القريب