CONDUTA EXPECTANTE NO PNEUMOTÓRAX EM NEONATOS SOB VENTILAÇÃO

1. CONDUTA EXPECTANTE NO PNEUMOTÓRAX EM NEONATOS SOB VENTILAÇÃO Expectant Management of Pneumothorax in Ventilated Neonates Ita Litmanovitz, MDa,b and Waldemar A. Carlo, MDc a Neonatal Department, Meir Medical Center, Kfar Saba, Israelb Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israelc Department of Pediatrics, University of Alabama, Birmingham, Alabama Pediatrics 122 No. 5 November 2008, pp. e975-e979 Apresentadores: João Vitor,Lucas Mazoni,Luciano Pedreiro Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br 16/2/2009

2. Introdução • Pneumotórax é mais freqüente no período neonatal quando comparado a outro período da vida. • Pneumotórax sintomático: 0,08% nascidos vivos, 5 a 7% de RN com peso ≤ 1500g. • Fatores de risco para pneumotórax: • Síndrome de desconforto respiratório • Aspiração meconial • Hipoplasia pulmonar • Ressuscitação ao nascimento • Ventilação com pressão positiva • Uso de Surfactante e uso de ventilação mecânica de alta freqüência com baixo volume reduzem a incidência de pneumotórax.

3. Introdução • Pneumotórax assintomático em crianças sem doença pulmonar: nenhum tratamento é necessário. • Toracostomia com colocação de dreno é necessário em crianças sob ventilação; porém resulta em morbidades importantes. • Dois relatos recentes descreveram uma conduta mais conservadora no pneumotórax sintomático, porém essas crianças não estavam sob ventilação mecânica. • Por mais de uma década, os autores do artigo tiveram experiência com a conduta expectante em crianças, criticamente doentes, portadoras de pneumotórax sob ventilação.

4. Objetivos • A proposta desse estudo foi avaliar a incidência e o resultado no manejo do pneumotórax sem toracostomia com dreno. • Determinar as características clínicas e laboratoriais que distinguem crianças com pneumotórax que podem ser tratadas sem inserção de dreno torácico.

5. Métodos • Realizado estudo retrospectivo de recém-nascidos admitidos na UTI neonatal da Universidade de Alabama, em Birmingham, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2005. • Durante o período de estudo, entre 6 a 12 neonatologistas foram responsáveis pelos pacientes nessa UTI neonatal. • Decisões para o tratamento do pneumotórax eram tomadas pelo neonatologista. • Consenso da equipe, o dreno de tórax não está sempre indicado em pacientes com pneumotórax, mesmo naqueles submetidos à ventilação. • O estudo foi aprovado por uma banca crítica institucional.

6. Métodos • Crianças com pneumotórax foram identificadas através da pesquisa em banco de dados da UTI neonatal. • Todos os dados foram coletados após a alta hospitalar da criança pelo mesmo funcionário treinado, usando definições padrões. • Análise de dados NÃO incluíram: • Crianças que não receberam ventilação com pressão positiva • Crianças com anomalias congênitas • Crianças que necessitaram de toracostomia de urgência.

7. Métodos • Análise de dados incluiu: • Dados demográficos: idade gestacional, peso de nascimento • Diagnóstico respiratório e radiológico: pneumotórax unilateral, bilateral ou hipertensivo. • Suporte respiratório: configurações do ventilador. • Tempo para o diagnóstico do pneumotórax. • Crianças foram divididas em dois grupos: • Com inserção de dreno torácico; • Sem inserção de dreno torácico, divididas em: • Instituída toracocentese (aspiração com agulha) • Instituída conduta expectante • Os dois grupos foram comparados pelo T teste. • Teste quiquadrado foi usado para comparar variáveis categóricas entre os grupos. • Análises foram feitas usando SPSS 15 (SPSS Inc, Chicago,IL) • Significância estatística: P < .05

8. Resultados

9. Resultados

10. Resultados

11. Resultados

12. Discussão • Dos que tiveram pneumotórax enquanto usavam ventilador 26% foram tratados com tubo torácico • Mais maduros • Parâmetros mais baixos do ventilador • Melhores gasometrias • 77% não necessitaram de drenagem por tubo torácico • decisão baseada no estado clínico • Necessidade de tubo subsequente foi menor naqueles que receberam conduta expectante • Os menos doentes receberam conduta expectante ao invés da aspiração por agulha

13. Discussão • Estudo limitado: observacional e retrospectivo • Uso de dados confiáveis que identificaram todos os lactentes com pneumotórax • Decisão clínica para manejo de pneumotórax e a definição de falha: neonatologistas com diferentes abordagens para o tratamento de pneumotórax  Incidência de pacientes que podiam ser tratados sem tubo torácico poderia ser maior

14. Discussão • Pneumotórax é uma condição ameaçadora á vida com alta mortalidade e morbidade • Reconhecimento e tratamento rápidos evitam dano por hipoxemia, hipercapnia e déficit de retorno venoso • Nesta coorte 12% que se apresentaram com descompensação aguda necessitaram de ressuscitação • Não é claro na literatura a frequencia com que um pneumotórax progride rapidamente e a frequencia que se resolve espontaneamente em lactentes sobre pressão positiva

15. Discussão • Há dados limitados para se documentar a seguranças da conduta expectante. Consultem: • Trevisanuto et al • Katar et al • Este estudo é único: maior coorte de lactentes com pneumotórax durante ventilação tratados sem tubo • Taxa de sucesso • Conduta expectante 90% versus 57% da aspiração por agulha

16. Conclusão • Foi documentado alta taxa de sucesso com o manejo expectante de pneumotórax em um grupo seleto de lactentes. • Mais estudos deveriam ser feitos da conduta expectante, particularmente naqueles com suporte ventilatório relativamente baixo e níveis aceitáveis de gasometria.

17. ABSTRACTOBJECTIVE. The purpose of this study was to assess the incidence and outcome of managing a pneumothorax without tube thoracostomy and to determine the clinical and laboratory characteristics that distinguish infants with a pneumothorax who can be treated without chest-tube insertion. • METHODS. A retrospective study was performed of neonates who were admitted to the neonatal intensive care unit at the University at Alabama at Birmingham from 1992 to 2005 and had a pneumothorax while on mechanical ventilation. Infant characteristics, respiratory and radiologic diagnoses, and respiratory management data (ventilator settings and blood gases) were compared between infants who initially were treated with a chest tube versus those initially treated without a chest tube. • RESULTS. A total of 136 ventilated infants with pneumothorax while on a ventilator were included in the final analysis; 101 (74%) were treated initially with a chest tube and 35 (26%) without a chest tube. Of those who did not receive a chest tube initially, 14 were treated with needle aspiration and 21 with expectant treatment. Infants who were treated initially without a chest tube were on a lower ventilator settings (mean airway pressure and fraction of inspired oxygen) and had better blood gases (arterial oxygen saturation, PCO2, and pH) compared with infants who were treated with a chest tube. Infants who were treated initially with needle aspiration were more likely to require subsequent chest-tube insertion than infants who had expectant treatment (43% vs 10%). • CONCLUSIONS. It is possible to treat expectantly without initial chest-tube placement a select group of ventilated neonates with pneumothorax.

18. Referências (em forma de links) • Trevisanuto D, Doglioni N, Ferrarese P, Vedovato S, Cosmi E, Zanardo V. Neonatal pneumothorax: comparison between neonatal transfers and inborn infants. J Perinat Med. 2005;33 (5):449 –454[CrossRef][ISI][Medline] • Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birth weight infants. Am J Obstet Gynecol. 2007;196 (2):e1 –e8[Medline] • Horbar JD, Carpenter JH, Buzas J, et al. Collaborative quality improvement to promote evidence based surfactant for preterm infants: a cluster randomized trial. BMJ. 2004;329 (7473):1004[Abstract/Free Full Text] • Madansky DL, Lawson EE, Chernick V, Taeusch HW Jr. Pneumothorax and other forms of pulmonary air leak in newborns. Am Rev Respir Dis. 1979;120 (4):729 –737[ISI][Medline] • Primhak RA. Factors associated with pulmonary air leak in premature infants receiving mechanical ventilation. J Pediatr. 1983;102 (5):764 –768[CrossRef][ISI][Medline] • Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000510

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20. Ogino MT. Pulmonary air leak. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, eds. Manual of Neonatal Care. 5th ed. Lippincott, Williams & Wilkins; 2004:371 –377 • Greenough A. Airleak. In: Greenough A, Roberton NR, Milner AD, eds. Neonatal Respiratory Disorders. Oxford, England: Oxford University Press, Inc; 1996:334 –354 • Brooker RW, Booth GR, DeMelto DE, Keenan WJ. Unsuspected transaction of lung by pigtail catheter in a premature infant. J Perinatol. 2007;27 (3):190 –192[CrossRef][ISI][Medline] • Fraser RS. Lung perforation complicating tube thoracostomy: pathologic description of three cases. Hum Pathol. 1988;19 (5):518 –523[CrossRef][ISI][Medline] • Moessinger AC, Driscoll JM Jr, Wigger HJ. High incidence of lung perforation by chest tube in neonatal pneumothorax. J Pediatr. 1978;92 (4):635 –637[CrossRef][ISI][Medline] • Arya H, William J, Ponsford SN, Bissenden JG. Neonatal diaphragmatic paralysis caused by chest drains. Arch Dis Child. 1991;66 (4 spec No.):441 –442[Medline] • Odita JC, Khan AS, Dincsoy M, Kayyali M, Masoud A, Ammari A. Neonatal phrenic nerve paralysis resulting from intercostal drainage of pneumothorax. Pediatr Radiol. 1992;22 (5):379 –381[CrossRef][Medline]

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22. Katar S, Devecio lu C, Kervancio lu M, Ulkü R. Symptomatic spontaneous pneumothorax in term newborns. Pediatr Surg Int. 2006;22 (9):755 –758[CrossRef][ISI][Medline] • Ogata ES, Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH. Pneumothorax in the respiratory distress syndrome: incidence and effect on vital signs, blood gases, and pH. Pediatrics. 1976;58 (2):177 –183[Abstract/Free Full Text] • Hill A, Perelman JM, Volpe JJ. Relationship of pneumothorax to occurrence of intraventricular hemorrhage in the premature newborn. Pediatrics. 1982;69 (2):144 –149[Abstract/Free Full Text] • McIntosh N, Becher JC, Cuningham S, Stenson B, Laing IA, Lyon AJ, Badger P. Clinical diagnosis of pneumothorax is late: use of trend data and decision support might allow preclinical detection. Pediatr Res. 2000;48 (3):408 –415[ISI][Medline]

23. Consultem também: O estudo publicado no Pediatrics em 2003 por Rainer C et al (Breast deformity in adolescence as a result of pneumothorax drainage during neonatal intensive care.Rainer C, Gardetto A, Frühwirth M, Trawöger R, Meirer R, Fritsch H, Piza-Katzer H. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):80-6, 2003) relata a deformidade da mama na adolescência como resultado da drenagem do pneumotórax durante o período neonatal.

24. Obrigado