Biopsies transbronchiques et chirurgicales au cours du sdra
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BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA PowerPoint PPT Presentation


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BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA. Zuzana VICHOVA, Lyon Décembre 2005 DESC réanimation médicale. Infiltrats pulmonaires chez les patients ventilés pour un SDRA. Problème diagnostique Etiologie : fibrose? pneumopathie nosocomiale?

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BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA

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Presentation Transcript


BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA

Zuzana VICHOVA, Lyon

Décembre 2005

DESC réanimation médicale


Infiltrats pulmonaires chez les patients ventilés pour un SDRA

  • Problème diagnostique

  • Etiologie: fibrose? pneumopathie nosocomiale?

    autre (cancéro)?

  • Examens non-invasifs(aspi.trachéale, LBA, brossage)

    • Sensibilité insuffisante (38-85% Flabouris,Chest 1999)

    • Pas de dg histologique

    • Dosage de marqueurs de fibrose (procollagène III)


Indication de biopsie pulmonaire au cours du SDRA

  • Dg. histologique et microbiologique précis conséquences majeures sur la PEC thérapeutique

  • Phase précoce: autre étiologie suspectée

  • Phase tardive ( J7- J10):

    • Fibrose corticothérapie:  survie

      • Meduri et al. Chest 1994

      • Meduri et al. JAMA 1998

    • Pneumopathie infectieuse (virale)


Indication de biopsie pulmonaire au cours du SDRA

  • Examens initiaux non-contributifs

  • Absence d’évolution favorable au bout de 5 jours


Méthodes de biopsies pulmonaires

  • Transpariétales: NON

  • Transbronchiques (BTB)

  • Chirurgicales:

    • Thoracoscopie: NON (ventilation sélective impossible)

    • Thoracotomie (open lung biopsy, OLB)


BIOPSIE TRANSBRONCHIQUE

  • Fibroscope souple ou rigide

  • 4 -7 biopsies ( Bulpa, Eur Respir J 2003: mini 5 biopsies)

  • Association LBA= rendement diagnostique

  • CI: coagulopathie non-corrigée, instabilité HD, HTAP sévère, impossibilité d’assurer une oxygénation correcte

  • Certains auteurs - VM = CI des BTB


Etudes en faveur de BTB:

  • Papin et al.Transbronchial biopsy duringmechanical ventilation. Chest 1986

  • Pincus et al.Transbronchial biopsy during mechanical ventilation. Crit Care Med 1987

  • O’Brien et al. Safety and yield of transbronchial biopsy in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1997

  • Bulpa et al. Combined bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy: safety and yield in ventilated patients. Eur Respir J 2003


Complications des BTB

  • Pas de complications vitales, mortalité= 0

    (sauf: Herf, Am Rev Respir Dis1977- mortalité 0,25%)

  • Pneumothorax (drainage) ~12% (0-15%)

  • Fistules broncho-pleurales: 0

  • Hémorragies ~11% (taux Pq-significatif )

  • Désaturation <90% ~ 8%

  • HypoTA (PAM< 60mmHg) ~7%

  • Tachycardie >140 bpm ~3-4%

  • Sepsis ou infection parenchymateuses: 0


Limites des BTB

  • Petite taille des prélèvements

  • Fraire et al.: Chest 1992

    Association statistiquement significative entre taille de prélèvement (nbr alvéoles>20) et dg.

  • Burt et al.: Ann Thorac Surg 1981

    BTB et OLB concomittentes dg établi: BTB 59% OLB 94%

  • Rao et al.: Utility of transbronchial biopsy in patients with acute respiratory failure: a post-mortem study. Chest 1998

    BTB: Se=57% Sp=100%

    Donc: valeur limitée des BTB car Se faible?


Avantages des BTB

  • 1. Simplicité de mise en oeuvre

  • 2. BTB effectuées au lit du malade

  • 3. BTB peuvent être répétées


Conclusions des études

  • Bulpa et al., Eur Respir J 2003:

    • Dg. étiologique obtenu: 63%

    • Modif. thérapeutique: LBA+BTB 74%, BTB seule 63%

  • O’Brien et al., Crit Care Med 1997:

    • Dg. histo. obtenu: 35%

    • Modif. thérapeutique: 41%

    • Bonne concordance avec OLB ou autopsies: 86%

  • Dg. établi par BTB en moyenne en 40% des cas

  • Tolérance et rendement comparables aux OLB


BIOPSIES CHIRURGICALESAspects techniques

  • Seule technique possible = à thorax ouvert

  • Au bloc opératoire ou au lit en réa

  • Thoracotomie antéro-lat.(10cm), 5è EIC, durée 30min.

  • 1 biopsie large analyse histo, bactério, viro, parasito-mycologique

  • 2 drains thoraciques (ant. et post.) systématiques


Papazian et al. Open-lung biopsy in patients with ARDS. Anesthesiology 1998

  • OLB chez 36 patients (ARDS selon AECC)

  • 25 au lit, 12 au bloc op.

  • Fibrose: 41% (15/36)

  • Pneumonie à CMV: 50%!

  • Corticothérapie débutée seulement chez 6 patients

  • Modifications thérapeutiques: 91%

  • Complications: 1 pneumothorax, 1 hémothorax, 14% bullage prolongé

  • Bénéfice en terme de  mortalité: non démontré!


Patel et al.: The role of open-lung biopsy in ARDS.Chest 2004

  • OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC), 30% Immunodéprimés

  • Dg autre que dommage alvéolaire diffus : 60%


Patel et al. CHEST 2004


Patel et al.: The role of open-lung biopsy in ARDS.Chest 2004

  • OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC)

  • Dg autre que DAD: 60% (infections, hémorragie alvéolaire, BOOP...)

  • Modification thérapeutique: 60% nouveau ttt débuté; 37% ↕ttt inutile

  • Complications: 39%; seulement 7% majeures (1 dcd)

  • ↓ mortalité non évaluée (étude rétrospective)


Etudes


Complications des biopsies chirurgicales

  • Pas de mortalité péri-op (sauf Flabouris,Chest 1999: 8,4%)

  • Bullage prolongé: 15- 20%

  • Pneumothorax

  • Fistule bronchopleurale

  • Hémorragie, reprise chirurgicale: 1-7%

  • Mauvaise tolérance respiratoire (SpO2<90%): ≤17%

  • Infections pleurales ou parenchymateuses: rares


Complications de OLB:


CONCLUSION

  • Conséquences cliniques de biopsies pulmonaires au cours du SDRA = majeures

    • Début de corticothérapie

    • Début ou modification du traitement anti-infectieux (anti-viral)

    • Estimation du pronostic

    • Découverte d’une étiologie potentiellement curable


En pratique:


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