Comparaison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury

1. Comparaison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trial Network NEJM 354; 24: 2564-2575 DESC réanimation médicale Décembre 2006 Decouchon Corinne

2. OBJECTIFS • Le management optimum du remplissage des patients avec une atteinte pulmonaire aiguë de type ALI est inconnu • L’œdème pulmonaire est favorisé par l’augmentation de la perméabilité capillaire • Diurétiques et restriction hydrique peuvent être bénéfiques pour la fonction pulmonaire mais risquent de compromettre la perfusion des autres organes • Surveillance de la pression de remplissage par la PAPO ou la PVC

3. METHODES Double randomisation - 1° randomisation : stratégie libérale / stratégie restrictive de remplissage selon un protocole défini pendant 7 jours - 2° randomisation : surveillance par sonde de Swan Ganz ou par PVC Critère de jugement principal : évaluation du taux de décès à J60 Critères de jugement secondaires : = Calcul du nombre de jours - sans ventilation mécanique - sans dysfonction d’organe Et surveillance des paramètres pulmonaires

4. Critères d’inclusion : Patients présentant une atteinte pulmonaire bilatérale (en excluant les atteintes cardiaques) ET Nécessité d’une intubation et ventilation assistée avec une PEEP et PaO2/ FIO2 < 300

5. Critères d’exclusion : • Impossibilité d’avoir une PVC • Impossibilité d’utilisation d’une ventilation à petits volumes (6 ml/kg) • Présence d’ une sonde de Swan Ganz • Début de la symptomatologie > 48H • Enfant < 13 ans, grossesse • Brûlures étendues > 40% surface corporelle • Allogreffe, transplantation pulmonaire • IDM < 30 jours • Insuffisance respiratoire chronique • Pathologie neuro-musculaire • Obésité morbide • Néoplasie, espérance de vie < 6 mois • Vascularite avec une hémorragie alvéolaire • Insuffisance rénale avec prise en charge en dialyse • Insuffisance hépatique chronique sévère

6. Procédures de l’étude • Ventilation selon le protocole du groupe ARDS (petits volumes) : mise en place moins de 1H après randomisation pendant 28 jours + protocole de sevrage • Cathéter : mise en place moins de 4H après la randomisation • Management de l’hémodynamique moins de 2H après, pendant 7 jours ou jusqu’à H12 après extubation • Après J3 remplacement possible de la Swan par une PVC • Monitoring du remplissage et des diurétiques toutes les 4 heures selon une procédure stricte en fonction de l’hémodynamique et de la diurèse

8. Libre choix du type de remplissage (sérum salé, ringer, albumine, produits sanguins…) • Obligation de suivre la quantité préconisée : 15 ml/kg toutes les 1 à 4 heures • Dose de diurétique déterminée précisément dans la procédure • Fonction de la nécessité de remplissage ou de vasopresseurs dans les 12 H précédentes et selon la créatinine et la diurèse • 3 à 24 mg/h; bolus de 20 à 160 mg • Gestion du choc laissé au libre choix du médecin : remplissage, vasopresseurs • Puis après TA stabilisée suivi de la procédure • Dobutamine : début à 5 /kg/mn puis augmentation par 5 /kg/mn toutes les 15mn

9. RESULTATS Population • 11512 patients étudiés de Juin 2000 à Octobre 2005 (interruption d’un an) • 10511 exclus • 1001 patients inclus 1 perdu de vue

11. Caractéristiques comparables des 2 groupes : • démographiques • cause de défaillance pulmonaire • pathologies coexistantes • nombre de défaillance d’organes • présence d’un choc et utilisation d’amines • caractéristiques ventilatoires (volume/mn, P plateau, PO2/FIO2, PEEP) • données biologiques : fonction rénale, RA, hémoglobine, glycémie

14. Suivi du protocole

15. Equilibre hydrique Groupe remplissage libéral : reçoit plus de remplissage de J1 à J4 diurèse plus faible bilan entrée/sortie ++

16. Données hémodynamiques Groupe restrictif : PAM + faible (p = 0.03) baisse IC (p = 0.005) SVO2 comparable % patients sous vasopresseurs : idem (p = 0.25) % état de choc : idem Fonctions pulmonaires Groupe restrictif : score de Murray > (p < 0.001) Index oxygénation > (p = 0.003) P plateau < (p = 0.002) PEEP < (p = 0.008) PCO2 > (p = 0.02) PO2/FIO2 > (p = 0.07)

17. Données sur la fonction rénale et métabolique Groupe restrictif: taux créatinine > (p = 0.06) taux urée > (p = 0.009) taux bicarbonates > (p< 0.001) taux hémoglobine, albumine > (p< 0.01) taux de Na+ comparable (p = 0.94) Taux K+ < (p = 0.01) Tolérance Groupe restrictif :  taux bicarbonate > 40 (6%/2%; p< 0.001)  % taux de K+ < 3 mmol/l (26%/ 22%; p<0.001)  % taux Na+ > 150 mmol/l (25%/ 18%; p=0.009) taux comparable K+ < 2.5mmol/l

18. Résultats principaux • Pas d’influence du type de cathéter utilisé pour la surveillance hémodynamique ou du type de management du remplissage sur la mortalité à J60 • Taux décès > chez patients d’origine africaine (p = 0.002), • et d’origine hispanique (p = 0.10) / aux patients de race blanche • Mais pas d’interaction significative entre le traitement et l’ethnie et entre le traitement et le sexe

21. DISCUSSION • Bilan entrée / sortie cumulé des 7 jours du groupe libéral ( + 7 l) comparable à celui des patients des études du groupe ARDS quand la gestion du remplissage n’est pas précisée • et des patients de l’étude de Simmons de 1987 (assimilation à une pratique habituelle) • Groupe libéral : • respect de PVC (10 à 14) et PAPO (14 à 18) considérées classiquement comme normales • Le taux de décès plus élevé chez les patients de race noire ou d’origine hispanique est décrit dans d’autres études (facteurs socioéconomiques et caractéristiques génétiques)

22. Comparaison difficile avec d’autres études : protocoles, patients et délai d’inclusion différents Rivers : intérêt d’un remplissage abondant les 6 premières heures d’un choc septique • Cette étude concerne une phase plus tardive : H 43 après l’admission et H 24 après le début de la détresse respiratoire • Dans le groupe restrictif : •  P oncotique •  P intravasculaire permettant de limiter l’œdème pulmonaire •  taux albumine et hémoglobine, reflets d’une hémoconcentration

23. Dans le groupe restrictif • Résultats comparables aux études chez l’animal et aux études observationelles chez l’homme : Mitchell 92 (89 patients avec œdème pulmonaire), Martin 2002 (37 patients avec hypoprotidémie + ALI) avec amélioration de la fonction pulmonaire avec un BES négatif et  PAPo • Peu de conséquence HDN de la restriction hydrique • durée du choc et taux SVO2 comparables •  taux urée mais nombre de jours de dysfonction rénale et de dialyse comparables • Diminution du nombre de jours avec dysfonction SNC : par •  nombre de jours de sédation •  œdème cérébral

24. Management minutieux des diurétiques et du remplissage pour limiter le risque d’effets indésirables particulièrement cardiovasculaires ou rénaux • Suspension des diurétiques pendant 12 heures après un choc • Remplissage rapide si hypotension ou oligurie • titrage des diurétiques basé sur la réponse du patient, la fonction rénale avec une limite supérieure quotidienne • Remplissage limité chez les patients sans état de choc à 3 bolus / jour, • de même pour les patients en état de choc avec FIO2 > 70% ou IC < 4.5 l/mn • pour diminuer le risque de sur-remplissage

25. LIMITES • Multiples critères d’exclusion • 90% des patients présentant un ALI ont été exclus • Exclusion des insuffisants pulmonaires, rénaux et cardiaques • Moyenne d’âge peu élevée (50 ans) • Cette étude n’est pas applicable à la population générale • Procédure de l’étude compliquée, difficile à observer dans la pratique quotidienne (maniement des diurétiques et du remplissage) • Pas d’intérêt démontré en terme de survie

26. Schuller estime qu’une utilisation des diurétiques à dose plus importante (400mg /160 mg maximum) dans le groupe restrictif pourrait négativer davantage le BES et donner de meilleurs résultats Mais son étude comporte 79% patients avec une insuffisance cardiaque + des insuffisants rénaux • Amaral souligne que le nombre de jours SANS ventilation mécanique ou SANS défaillance d’organes n’est pas strictement équivalent à la durée de la ventilation mécanique ou d’une autre défaillance d’organe; cela peut être faussé par les décès

27. En conclusion • Utilisation d’un protocole de remplissage avec une PVC et PAPO plus basse permet : • - une diminution de la durée de ventilation mécanique et de séjour en réanimation • - sans majoration des défaillances extra-pulmonaires en contre-partie • Pas de bénéfice sur la taux de mortalité à J60