Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor

1. Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor Dr. Remport Ádám főorvos Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest

2. Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor Dr. Remport Ádám XIX. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen 2013.05.29.

3. Vesepótló kezelés a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel • Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? • Túlélési adatok ? • Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? • Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? • Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? • Preemptív retranszplantáció ?

4. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 ) 10 éves halálozás transzplantált vesével és a graft működés elvesztése után Kaplan B, Meier-Kriesche HU.Am J Transplant. 2002 Nov;2(10):970-4.

5. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 ) Kaplan B, Meier-Kriesche HU.Am J Transplant. 2002 Nov;2(10):970-4.

6. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok ( SRTR ) • Halálozási kockázat dialízisen (ún. „dialysisaftergraftloss” = DAGL) a graft elvesztését követő év során – dializált WL betegekhez viszonyítva Halálozás: első év: 17 % 3 éves : 33% Rao PS, Schaubel DE, Jia X, et al. Am J Kidney Dis. 2007 Feb;49(2):294-300

7. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok és életminőség - DOPPS study Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study 1-3; 1996-2008 WL dialysis vs. DAGL Tx előtt WL: n = 2806 DAGL: n = 1856 Perl J et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 4464-4472

8. A DAGL betegek halálozása Férfi n = 19 Nő n = 15 Idő (hónap) 0-6 36-48 12-24 24-36 > 48 6-12 Remport Á, Gergely L, Ambrus Cs, Szelestei T, Kulcsár I, Rajczy K, Kiss I. MTT XV. Kongresszusa, Hajduszoboszló2013

9. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Mikor optimális a dialízis elkezdése ? – CKD és DAGL Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol 2012 Feb 28;8(5):284-92

10. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt A dialízis (DAGL) elkezdésekor becsült GFR és a túlélés kapcsolata: SRTR és DaVita (US) dialízis szolgáltató adatbázisa, incidens betegek 2001. július – 2006. június között DAGL: n = 3772, SRTR-ből kikerülés és a dialízis kezdete között < 30 nap + CKD5T, n = 747 Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921

11. DAGL – mikor optimális a dialízis elkezdése ? Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921

12. DAGL – mikor optimális a dialízis elkezdése ? A rosszabb állapotú betegeknél a dialízis korai elkezdése nem járt előnnyel és a fiatal korosztályban valamint a nőknél a halálozás kockázatának növekedésével járt. Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921

13. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt • Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? • Túlélési adatok ? • Életminőség ? • Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? • Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? • Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? • Preemptív retranszplantáció ?

14. A dialízis modalitás hatása a túlélésre vese-graft elégtelenség esetén: PD vs. HD Graft elégtelenség miatt elkezdett PD és HD betegek túlélése 1991-2005 Canadian Organ Replacement Register (CORR) Perl J et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6: 582-590

15. Gyermekek dialízis kezelése vese-graft elégtelenség miatt North American PediatricRenalTrials and CollaborativeStudiesStudy (NAPRTCS) 1992-2007 Halálozás CKD gyermekeknél (PD: 60%) és DAGL után (PD: 43,2%) Chen A et al, Pediatr Nephrol 2010; 25: 2517-2522

16. Gyermekek dialízis kezelése vese-graft elégtelenség miatt Halálozás kockázata gyermek CKD betegeknél és DAGL után (NAPRTCS) 1992-2007 Avese-graftelégtelenség miatt dialízisre visszakerült gyermekek halálozásának kockázata nem volt nagyobb és nem függött a dialízis modalitástól. ( komorbiditás hiány -?) Chen A et al, Pediatr Nephrol 2010; 25: 2517-2522

17. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel Jellemző a betegcsoportra: • Túlélési adatok: Rosszabbak mint a nem transzplantált, incidens CKD – várólistás (WL) betegeké • Mikor kell a dialízist elkezdeni ? - nincs egyértelmű támpont a dialízis optimális kezdésére • Melyik dialízis modalitás előnyösebb ? Túlélés: PD = HD • Mit kell tenni a nem működő transzplantált vesével ?

18. Graftectomia indikációi Akut szövődmény miatt Krónikus graft elégtelenséget követően • Arteria / véna thrombózis • Terápia-rezisztens AR • Graft ruptura • Biopszia vérzéses szöv. • Akut szeptikus szövődmény • Primary non-function • Graft malignoma Immunszuppresszió csökkentésre • Graft duzzadása fájdalommal • Haematuria • Subfebrilitás, láz • ESA rezisztens anaemia (Malnutriciós-inflammációssy.) • Késői szeptikus szövődmény • Recidív vesebetegség • 3. vese Tx előkészítése

19. DAGL esetén előnyős-e a graftectomia? • Prognosis of DialysedPatientsafterKidneyTransplantFailure • (DEOEC, 2000 – 2005, incidens HD betegek, n=180) • Graftectomia 1 éven belül: • n = 43 • Graftectomia nem: n = 14 Szabo RP, Klenk N, Balla J, Asztalos L, Szabo L, Voko Z. Kidney Blood Pres Res. 2013; 37: 151-157

20. DAGL esetén előnyős-e a graftectomia? • USRDS adatbázis retrospektív elemzés: 1995-2003 között, 30774 betegnél újrakezdett dialízis (DAGL) ebből Medicare adatbázisban is szereplők: n = 19107 beteg, • graftectomia vs. graftectomia nélkül Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.

21. DAGL esetén előnyős-e a graftectomia? USRDS 1995-2003 között, 30774 betegnél újrakezdett dialízis Korai ( < 1 év )vese-graft elégtelenség esetén a graftectomiaa halálozás fokozott kockázatával járt Késői ( > 1 év ) vese-graft elégtelenség esetén a graftectomiában részesített betegek halálozási és szepszis kockázata alacsonyabb volt Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.

22. A graftectomia előnyős-e DAGL esetén ? • A graftectomiában részesített betegeknél az immunizáltság foka megnőtt ( anti-HLA PRA ) ami csökkentheti a retranszplantáció esélyét Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.

23. A graftectomia előnyős-e DAGL esetén ? 1994-2005 közötti DAGL, Medicare, n = 10951 beteg, graftectomia: 3451 • Ebben a vizsgálatban a graftectomia minden időpontban a halálozás • alacsonyabb kockázatával járt. Ayus JC, Achinger SG, Lee S, J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;21(2):374-80

24. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt • Mit kell tenni a nem működő transzplantált vesével ? Graftectomia tervezetten ? • retranszplantációra váróknál immunizáló hatású • retranszplantációraalkalmatlanoknál - túlélési előny ? Az eddigi eredmények alapján nem adható egyértelmű válasz

25. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt • Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? • Túlélési adatok ? • Életminőség ? • Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? • Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? • Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? • Preemptív retranszplantáció ?

26. Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? • UNOS, kérdőív 221 programvezető számára, 93 válasz Bayliss GP, Gohh RY, Morrissey PE, et al, Clin Transplant. 2013 Nov;27(6):895-900

27. Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? • UNOS, kérdőív 221 programvezető számára, 93 válasz • Az immunszuppresszió leépítése – sorrend javaslat: • Myelodepresszív készítmény ( MPA, mTOR-inhibitor ) • CNI ( tacrolimus, cyclosporin ) • Corticosteroid • Célja: RRF megtartása, immunológiai eredetű MICS megelőzése Bayliss GP, Gohh RY, Morrissey PE, et al, Clin Transplant. 2013 Nov;27(6):895-900

28. Visszakerülés dialízisre - preemptív veseátültetés ?? • Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? • Túlélési adatok ? • Életminőség ? • Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? • Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? • Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? • Van-e jelentősége a preemptív retranszplantációnak ?

29. Visszakerülés dialízisre - preemptív veseátültetés ?? Preemptív vs. non-preemptív second veseTx eredményei – preTx dialízis idő hatása (USRDS 1995-2007 ) Preemptív Tx n = 3509 Non-preemptív Tx n = 14075 DWFG : death with functioning graft Johnston O, Rose CL, Gill JS, Transplantation. 2013 Mar 15;95(5):705-10

30. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ?? • Vese-graft elégtelenség (CKD5T stádium) esetén a dialízis access időbentörténő elkészítése ( AV-shunt, PD katéter a szeptikus halálozás megelőzésére ) • Az immunszuppresszió fokozatos leépítése, MICS elkerülésére és a RRF fenntartására retranszplantációra esélyes betegnél • Ha retranszplantáció nem jöhet szóba, a RRF elvesztése esetén elektív graftectomia előnyös lehet. • Alkalmas betegnél preemptív retranszplantációhoz várólistára helyezés, élődonáció felmérése.

31. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ?? • Az egyes betegnél a megfelelő megoldáshoz jó szakmai kapcsolat a dialízis és transzplantációs központok között.

32. Köszönöm a figyelmet !!

33. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt - USRDS Mekkora betegcsoportról van szó ? Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol 2012 Feb 28;8(5):284-92

34. RRT: incidens betegek - USRDS WL KTx Molnar MZ et al, Semin Dial 2013 Sep. 9.