LA COLANGIO RM

1. Casa di Cura Nuova Itor I corso di aggiornamento Meeting n°6 Sala convegni Hotel Rouge et Noir Roma, 13 ottobre 2008 L’ITTERO OSTRUTTIVO LA COLANGIO RM G.F. Gualdi, L. Bertini Policlinico “Umberto I” Università “La Sapienza” di Roma

2. Colangiografia a risonanza magnetica (CPRM): • Tecnica RM di studio dell’albero biliare e pancreatico • Impiega sequenze fortemente pesate in T2 • Fluidi statici iperintensi rispetto alle altre strutture • Vantaggi rispetto alla CPRE: • non invasiva • economica • non utilizza RX • non richiede anestesia • poco operatore dipendente • visualizza i dotti prossimali • e distali ad un’ostruzione • valutazione patologie extrabiliari • no rischio di pancreatite

3. Colangiografia a risonanza magnetica (CPRM): • Requisiti: • Scanner 1,5 T • Gradienti performanti • Bobine 8 ch. e catena RF • alta qualità • Imaging parallelo (ASSET) • Nuove sequenze

4. APPLICAZIONI • Ittero ostruttivo • Anomalie congenite VB e dei dotti pancreatici • Valutazione preoperatoria (laparoscopia) • Valutazione post-operatoria (anast. bilio-dig.) • Pancreatite cronica (stimolo con secretina) • CPRE difficoltosa, incompleta o controindicata

5. Ostruzione biliare La CPRM è paragonabile alla CPRE nella valutazione delle ostruzioni biliari Sens. 91-100% Spec. 80-100% Acc. 94% Valutazione sede dell’ostruzione nell’85-100% dei casi = Guibaud et al, Radiology 1995; Mendler et al Am J Gatroent 1998

6. Ostruzione biliare: coledocolitiasi 2D SSFSE ax 2D SSFSE cor 2D SSFSE slab

7. Coledocolitiasi CPRM = paragonabile alla CPRE e alla US-endo CPRM = superiore alla TC ed alla US calcoli piccoli (< 2mm) non provocano dilatazione e sono meglio visualizzati sulle immagini assiali Sens: 81-100% Spec: 85-100% VPP: 82-100% VPN: 94-100% esclusione di coledocolitiasi no CPRE inutili Demartines et al, Arch Surg 2000; Hartman et al, Clin N Am 2001; Aubè et al, AJR 2005

8. Litiasi biliare SSFSE ax SSFSE ax S. di Mirizzi SSFSE cor “La RM è risultata superiore agli US nell’individuazione dei calcoli incuneati nel colletto e nel cistico” Park et al, Radiology 1998

9. Ostruzione biliare: ca. testa pancreas 2D SSFSE 2D SSFSE cor LAVA 3D post Gd.

10. Ostruzione biliare 3D FRFSE MinIP 2D SSFSE ax 3D LAVA post Gd Ca. colecisti infiltrante il coledoco

11. Stenosi neoplastiche • Causate da : • ca. pancreas • colangioca. • Metastasi • linfoadenopatie • Valutazione: • della sede • del grado • dell’estensione prossimale • (non valutabile da CPRE) Sens. Spec. Acc. Presenza 100% 97.6% 98.2% Sede 100% 100% 100% Fulcker et al, 1998

12. DD LITIASI-NEOPLASIA-FLOGOSI: morfologia della stenosi LITIASI: Convessità endoluminale NEOPLASIA: Amputazione FLOGOSI Immagine a coda di topo

13. Ostruzione biliare 2D SSFSE cor 2D SSFSE ax Diverticolo duodenale

14. Ostruzione biliare: intraepatica Calcolosi intraepatica

15. Calcolosi intraepatica “La Colangio RM è una metodica diagnostica più efficace rispetto alla CPRE per la valutazione della calcolosi intraepatica” Kim et al, AJR 2002

16. Ostruzione biliare: intraepatica Colangiocarcinoma

17. Colangiocarcinoma Specificità Sensibilità • Estensione della stenosi: 92% 93% • Coinvolg. vascolare: 79% 92% • Coinvolg. parenchimale:80%100% Valutazione dell’incremento tardivo dei dotti biliari indice di diffusione neoplastica Valutazione dell’atrofia parenchimale: in 6/15 pts (40%) Masselli et al, ICIS 2004

18. Colangiocarcinoma T1 FS volumetrica post Gd: incremento tardivo

19. Colangiocarcinoma: valutazione 3D Sequenze volumetriche

20. Valutazione pre-operatoria: anomalie congenite • Confluenza dotto epatico posteriore dx nell’epatico comune • Pancreas divisum • Pancreatite cronica pancreas minus

21. CONCLUSIONI Con la colangio RM è possibile studiare l’albero bilio-pancreatico: In modo non invasivo Senza erogare RX Distinguendo le stenosi maligne da quelle benigne Stadiando correttamente l’estensione prossimale delle lesioni neoplastiche Senza pericolo di complicanze La colangiografia RM è l’esame di primo impiego in tutte le patologie bilio-pancreatiche di tipo ostruttivo rappresentando nella maggior parte dei casi l’esame conclusivo per la diagnosi

22. FINE

24. Pancreatite cronica p. cronica grado severo

25. Studio dopo stimolo con secretina 3 min. Basale 1 min. 5 min. 7 min. 10 min.

26. Studio con secretina: reperti normali • Visualizzazione dei dotti secondari • Valutazione riserva esocrina pancreatica • Manfredi et al, Radiology 2000 • Cappeliez et al, Radiology 2000 • Manfredi et al, Radiology 2002

27. Pancreatite cronica con secretina Dopo Secretina Condiz. basali

28. Pancreatite cronica con secretina Aumento della visualizzazione dei dotti secondari di circa 20 volte dopo stimolo con secretina Manfredi et al, Radiology 2000 Nella valutazione della riserva esocrina pancreatica è stata registrata una sens. del 72% ed una spec. del 87% Cappeliez et al, Radiology 2000 La CPRM dopo stimolo con secretina aumenta la sensibilità della CPRM nella valutazione dei dotti secondari dilatati (che passa dal 50% al 100%) Manfredi et al, Radiology 2002

29. Protocollo di studio • 2D SSFSE strato sottile • cor. e ax. • 4 mm-no gap • 1s per acq. • matrix 512 X 320 • 2D SSFSE FS strato spesso (thick slab) • cor. oblique radiali (6-12) • spessore: 30-50 mm • 3s per acq. • matrix 512 X 320 • Alta risoluzione di contrasto • Alta risoluzione temporale

30. Protocollo di studio • 3D FRFSE • trigger/ breath hold • unico pacch. coronale • Fat Saturation • spessore: 2 mm • tempo di acq.: 20-30s/ 2-3 min • completamento con ric. • MIP rotazionali e VR Alta risoluzione spaziale Bassa risoluzione temporale

31. Pancreatite cronica: studio dopo stimolo con secretina • Protocollo: • 2D SSFSE (ASSET) cor e ax 4 mm-no gap • 2D SSFSE FS Thick Slab radial (40 mm) • Scelta piano/i migliori • Somm.ne di Gd+H2O per os • Somm.ne Secretina per e.v. • 2D SSFSE Thick Slab ogni 30 sec. per 10 min.