SEGURIDAD EN EL MANEJO DE LOS OPIOIDES NEURAXIALES
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Mecanismos de producción de depresión respiratoria PowerPoint PPT Presentation


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SEGURIDAD EN EL MANEJO DE LOS OPIOIDES NEURAXIALES Dr. Borja Mugabure Unidad del dolor - Hospital Donostia. Mecanismos de producción de depresión respiratoria. Absorción vascular de los plexos venosos del espacio epidural o intradural Penetración meningea y movimiento dentro de la medula

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Mecanismos de producción de depresión respiratoria

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Presentation Transcript


Mecanismos de producci n de depresi n respiratoria

SEGURIDAD EN EL MANEJO DE LOS OPIOIDES NEURAXIALESDr. Borja MugabureUnidad del dolor - Hospital Donostia


Mecanismos de producci n de depresi n respiratoria

Mecanismos de producción de depresión respiratoria

  • Absorción vascular de los plexos venosos del espacio epidural o intradural

  • Penetración meningea y movimiento dentro de la medula

  • Migración cefálica por el LCR

  • Migación cefálica vía canales perimedulares vasculares directos

    BIFÁSICA

    LIPOFÍLICOS SOLO INICIAL (30 min)

    MORFINA inicial y TARDÍA (>12h)


Analgesia y d respiratoria

Analgesia y D. Respiratoria

FENTANILO: 4-6 h

MORFINA: 12-24 H

FENTANILO: MÁX 30 MIN

MORFINA: MÁX 6 H


Mecanismos de producci n de depresi n respiratoria

Risks and side-effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: a meta-analysisAnaesthesia2009 Jun;64(6):643-51. (n= M 790/P 569)

  • Comparado con placebo desdedosisbajas (< 0,3 mg) aumentó el % de nauseas (RR 1.4), vomitos(RR 3.1) y pruritus (RR 1.8).

  • Globalmente la morfinaintratecal no aumentaba el % de depresion resp.

  • DOSIS > 0.3 mg se asociaban con > nº episodios de depresión resp.(7/80)

    Dosis < 0.3 mg = Deprespopioidessistemicos y/o placebo

  • ¿Existe una dosis óptima en riesgo/beneficio de morfina en 24 h ?

    • Epidural 2.5-3.75 mg

    • Intradural 75-150 μg

    • Drugs 2011;14:1807-19


Mecanismos de producci n de depresi n respiratoria

  • Identificación de los pacientes de riesgo

  • Prevención de la depresión respiratoria

  • Detección de la depresión respiratoria

  • Tratamiento


Pacientes de riesgo

Pacientes de riesgo

  • Historia clínica: SAOS (CPAP), DM, Obesidad, tto previo con opioides

  • Examen físico: vía aérea, signos vitales, sistema cardiovascular, función cognitiva


Prevenci n selecci n del f rmaco

Prevención (selección del fármaco)

Monitorización ajustándose a la farmacocinética

  • Opioides neuraxiales en bolo vs parenterales

    Fentanilo o sufentanilo en bolo vs morfina

    No Morfina e hidromorfona en pacientes ambulatorios

  • EREM vs morfina parenteral y vs morfina epidural de liberación normal

  • Opioides epidurales en infusión continua vs parenterales

    Fentanilo o sufentanilo vs morfina o hidromorfona


Prevenci n selecci n de la dosis

Prevención (selección de la dosis)

  • Administrar la dosis mínima eficaz en todos los supuestos clínicos

  • Administrar con cautela opioides, hipnóticos, sedantes o magnesio patenterales en presencia de opioides espinales

  • En tal caso, incrementar la monitorización en intensidad, duración y medios alternativos


Detecci n monitorizaci n

Detección Monitorización

  • Definición:

    • Frecresp < 10-12 resp/min, Sat O2 < 90-92 %, PCO2 > 50 mmHg

  • Todos los pacientes:

    • Ventilación; Frecuencia y profundidad resp, (respetando el sueño)

    • Oxigenación : Sat O2 en pacientes de riesgo

    • Nivel de conciencia


Recomendaciones asa task force sobre opioides espinales

Recomendaciones ASA TASK-FORCE sobre opioides espinales

  • Hidrofílicos, MORFINA:

    • Dosis única: cada hora /12 h, luego cada 2h hasta 24 h

    • Liposomas retardados: igual 24 h y cada 4 h hasta 48 h

      • NO SE HA DETECTADO DEP. RESP DOSIS < 10 mg

    • Perfusión continua: durante la duración de la infusión

  • Lipofílicos, FENTANILO:

    • 2-4 h tras su administración en bolo

    • Durante todo el periodo de infusión hasta 2 h tras la supresión de la infusión continua


Tratamiento

Tratamiento

  • Disponer siempre de O2 suplementario

  • O2 siempre que el paciente presente síntomas de depresión respiratoria, hasta que esté alerta

    • NO de rutina (aumenta los periodos largos de apnea, ateclectasias e hipoventilación)

  • Mantener vía IV

  • Considerar VNI

  • Antagonistas opioides: naloxona

  • RCP


Podemos asumir este protocolo de vigilancia en nuestro medio hospitalario

¿Podemos asumir este protocolo de vigilancia en nuestro medio hospitalario?

No por el especialista médico ¿salvo en URPA?

  • Por enfermería con formación adecuada

  • ¿Por enfermería no especializada?

    • 1998 se publicó una encuesta sobre prácticas hospitalarias en 17 países europeos, que reveló que en el 60 % de hospitales estos pacientes eran controlados por la enfermería en planta, e incluso el los casos de grado ASA III-IV, en un 26 % de hospitales europeos y en un 40% del Reino Unid0

      • EurJ Anaesthesiol 1998;15(3):354-363


Uso cl nico racional i

Uso clínico racional I

  • Morfina es el opioide con mayor selectividad medular

    • Morfina epidural es útil en bolo o infusión continua + AL, especialmente catéter no metamérico o abordajes quirurgicos amplios en cirugía abdominal

  • Fentanilo epidural en infusión continua a dosis < 10 μg/ml tiene efecto similar a iv pero permite disminuir la dosis de AL

  • Hidromorfona epidural es una alternativa a la morfina en AECP

  • Metadona epidural es una buena alternativa en forma de bolos o en infusión continua


Uso cl nico racional ii

Uso clínico racional II

  • Morfina intratecalno está indicada en cirugía ambulatoria

    • ( Vmed > 16 h)

    • Dosis 0.1-0.3 mg para prevenir Dep. Resp. tardía

  • Fentanilointratecal(10-25 μg) junto a AL es útil en obstetricia y cirugía ambulatoria mejorando la calidad analgésica intra y postoperatoria sin prolongar el bloqueo motor

  • El sufentanilotambién presenta estas ventajas con mayor potencia respecto a fentanilo (1/4.4)


Uso cl nico racional iii

Uso clínico racional III

  • A dosis terapeúticas todos los opioides espinales producen efectos adversos

  • Más frecuentes son el prurito ,nauseas y la retención orina

  • La Depresión respiratoria es motivo para realizar un exhaustivo control y vigilancia en el periodo perioperatorio


Manejo de los pacientes

MANEJO DE LOS PACIENTES

NO precisan UNIDADES ESPECIALES

Para una práctica segura:

 Individualizar el tratamiento

 Educación del personal deenfermería

 Prevenir los efectos secundarios

 Vigilar FR y grado de sedación

 Disponer de material para apoyo ventilatorio y un médico responsable de guardia


Gracias por la atenci n

Gracias por la atención

The analgesic effect of crossing the arms Pain, 04/05/2011


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