Síndrome de Evans

1. Síndrome de Evans Caso clínico Larissa Dias R1 Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de julho de 2010

2. Identificação • Nome: Isabela Silva Beltrão • Idade: 12 anos • Peso: 31Kg • Procedência: Valparaizo • Natural: Brasília- DF

3. História da Doença Atual • Paciente com história de dois episódios de dor em articulação de joelhos e cotovelos associado a quadro de anemia e equimoses de resolução espontânea há 2 anos. • Procurou HRAS dia 15/05/10 por ter apresentado novo episódio de dor em articulação, seguida de palidez cutâneo mucosa importante, perda ponderal de 4 kg em um mês, história prévia de sangramento gengival há uma semana, sem queixas álgicas no momento da internação. • Na admissão do PS apresentava-se em BEG, ativa, orientada, hidratada, hipocorada (+++/+4), eupneica, acianótica, afebril e anictérica. ACV e AR sem alteração. Abdome plano normotenso, indolor a palpação, s/VMG. Exames laboratoriais de entrada Ht 20 Hg 7 Plaq 15000 (os exames de entrada foram perdidos) radiografia de tórax sem alteração. • Foi admitida na Ala B dia 16/05/10 para investigação do quadro bicitopenia

4. Antecedentes patológicos • Anemia • Dor articular em joelhos e cotovelos: relato de investigação passada com diagnóstico de “dor de crescimento”. • Nega uso de medicações. • Refere alergia a dipirona.

5. Antecedentes Familiares • Sem história de doenças reumatológicas na família. • História de neoplasias em avós paternos e tia paterna.

6. Exame físico • BEG, hidratada, hipocorada (+++/4+), eupneica, acianótica, afebril. • ACV: RCR em 2t BNF s/s • AR: MV + s/ruído adventícios • AB: plano, normotenso, indolor, s/VMG • Extremidades: bem perfundidas, sem edema, presença de petéquias e equimoses. • Orofaringe: mucosa hipocorada e sem ulceras, sem sinais de sangramento. • SNC: Lúcida, cooperativa, sem sinais de irritação meningea, sem outras alterações.

7. Hipóteses diagnósticas • Bicitopenia a/e • Neoplasia (?) • LES, doença reumatológica (?) • Infecção (?) • Anemia aplásica (?)

8. Evolução Na Ala B

9. Evolução Na Ala B

10. Exames Complementares Hemogramas

11. Exames Complementares Eletrólitos e Bioquímica sanguíneos 27/05 TAP 75% INR 1,2

12. Outros exames solicitados: • 17/05/10TORCHS Fundação sem reagente • 17/05/10CMV e EBVLacen não realiza • 17/05/10Alfa- glicoproteinaFundação não realiza mucoproteina, p-ANCA, ASCA • 17/05/10Sangue oculto nas fezesNegativo • 17/05/10EPF Negativo • 17/05/10Hepatite A,B,C HIV, HTLNR dengue,Parvovirus B19

13. 17/05/10anti-DNA, anti-SM, Anti-roFundação não realiza • 17/05/10TSH, T4 livre 5,7 e 1,1 • 18/05/10 Eletroforese de Hg Hb AA2 / resistência osmótica 0,36% • 18/05/10 FAN Fundação não realiza • 18/05/10Coombs direto e indiretoNegativo • 18/05/10 Tipo sanguíneo O – • 20/05/10Mielograma Amostra diluída • 24/05/10Mielograma Amostra diluída • 26/05/10MielogramaDiluído, 3 series, hiperplasia eritróide e • megacariocitose • 28/05/10 Teste do acidoNegativo • 28/05/10Pesquisa de anticorpos irregularesPOSITIVO!!!

14. Exames de imagem: • 26/05/10 Tomografia de Crânio – sem alteração • 18/05/10 Radiografia de tórax – sem alteração • 27/05/10 Radiografia de tórax -- sem alteração • 31/05/10 US de abdome – pequena a moderada hepatomegalia

15. Diagnóstico • Síndrome de Evans !!!! • Anemia hemolítica + plaquetopenia • Anticorpos irregulares positivo ( realizada no hemocentro através de método enzimático, porem o Coombs permaneceu negativo, quando foi feita fenotipagem eritrocitária foi encontrado C grande, a paciente nunca realizou transfusão sanguínea), megacariocitose e hiperplasia eritróide. • Exclusão de neoplasia e doença reumatológica.

16. Tratamento • Pulsoterapia com metilprednisolona com 2 mg/kg/dia por 5 dias. • Paciente recebeu alta dia 04/06 com prednisolona 3 cp de 20 mg pela manhã e retorno ambulatorial para 07/06. • Exames na Saida: • Ht 16,8 Hg 5,66 Plaq 42.000 Leu 10.800 • Exames no retorno: • Hg 9,5 e Plaq 120.000

17. Sindrome de Evans • Evans e colaboradores: 1951 • Anemia hemolítica autoimune Coombs positivo + trombocitopenia imunologicamente mediada. • Desordem de imuno-regulação. • Auto anticorpos afetam diferentes antígenos nos eritrócitos e plaquetas, que seriam os responsáveis por episódios isolados de anemia e trombocitopenia

18. Fisiopatologia • Auto anticorpos contra antígenos específicos de eritrócitos, plaquetas e neutrófilos • Wang: Diminuição de IgG, IgM,IgA • Citopenia: relação com anormalidades em células T. Diminuição de T-helper aumento de T- supressor

19. Gene FAS (CD95) papel crucial na apoptose dos linfócitos. Acumulo de linfócitos maduros levando a doenças autoimunes em ratos. • Defeito na apoptose de linf leva a severas síndromes linf. proliferativas autoimunes em humanos. • Savasan: + 50% evidência de hiperatividade linfóide • Teachey: 58% síndrome linfoproliferativa auto imune

20. Freqüência • USA: Doença incomun porem não é rara. • Frequência exata é desconhecida. • Ocorrência familiar é rara. • Pirofsky: incidência de AHAI 1/80000. Cruzou dados com 1064 casos de trombocitopenia autoimune infantil apenas 9 casos também tinham AHAI. • Pui: 7 casos de Evans em 164 de TCPAI e 15 casos em AHAI • Habibi: 10 casos em 40 crianças com AHAI prolongada com trombocitopenia.

21. Mortalidade/ Morbidade • Crônica, recidivante e pode ser fatal. • Seguimento de 42 pcts (4 e 18,9 anos) por 3 anos: • 7% morreram • 48% doença ativa e estavam em tto • 12 % persistiram com doença sem tto • 33% sem evidência de doença por 1,5 meses a 5 anos. • Mathew: • 60% trombocitopenia recidivante. • 31% anemia hemolítica recorrente episódios variam de 1-8 • 15% neutropenia recidivante

22. Raça e Sexo • 42 pcts • 29 brancos • 7 negros • 6 outras raças • Evans aparentemente sem preferência por sexo • AHAI: crianças sexo masc 1,4:1, adultos preferência por sexo feminino.

23. Idade • Arquivo de “North American pediatrics hematologists”. Media de diagnóstico 7,7 anos (0,2 a 26,6). • Pode indicar que a doença esteja sendo subdiagnosticada até que ocorra o segundo episódio de citopenia que ocorre usualmente meses ou anos após a primeira crise.

24. História clínica • 76% trombocitopenia • 67% anemia • 24% neutropenia • 14% pancitopenia • Diagnóstico de exclusão

25. Causas • Desconhecida • Desordens associadas: LES, doenças reumatológicas, linfonodomegalia crônica, hipogamaglobulinemia, deficiência de IgA • História de 01 diagnóstico em criança com DM tipo 1, em criança após transplante de medula óssea autólogo em Hodgkin recidivante e em criança com doença celíaca. • Relação com vacinação (?)

26. Diagnósticos diferenciais • LES • Deficiência de IgA • Imunodeficiência congênita e adquirida • Púrpura trombocitopenica idiopática • Síndrome hemolítico urêmica • Síndrome Kassabach-Merritt • Hiperesplenismo • Doença de Rosai Dorfman

27. Exames laboratoriais • HC com reticulócitos • Bilirrubinas • Coombs • Dosagem de imunoglobulinas • FAN, anti-DNA, anti-RO • Dosagem de linfócitos T periféricos • Mielograma

28. Achados histológicos • Megacariócitos: níveis normais ou elevados confirmam que a trombocitopenia está sendo causada por destruição na corrente sanguínea. • Mielograma: pode revelar hiperplasia eritróide ou hipoplasica se o quadro predominante for de AHAI.

29. Tratamento • Prednisolona 1-2 mg/kg/dia de 12/12 ou 8/8 horas. • Imunoglobulina intravenosa 1-2 g/kg/dia por 1 a 2 dias • Agentes imunomoduladores (ciclosporina, danazol, azatioprina, ciclofosfamida, vincristina) • Rituximab (medicamento usado no tto de linfoma não hodking refratário) • Esplenectomia • Transplante de medula óssea.

30. Acompanhamento • Seguimento semanal : os valores do hematócrito se normalizem. • Depois de retornar ao normal seguimento de 2-4 semanas • Seguimentos mais rígidos devem ser indicados em pacientes com sinais clínicos e laboratoriais de recorrência.

31. Complicações • Hemorragias (29% dos pacientes) • Pneumonia, sepse, meningite, osteomielite, abscessos. (neutropenia)

32. Prognóstico • Períodos de remição e exacerbação • Recorrência é comum • Em pacientes seguidos por 3-8 anos a mortalidade foi de 7-36% • Causas de morte: hemorragia ou sepse.

33. Obrigada!!!! Bibliografia: http://emedicine.medscape.com/article/955266-print (Evans Sydrome; Prasad Mathew; University of New Mexico; Nov 2009) http://adc.bmj.com/content/77/3/245.full (the spctrum of Evan´s syndrome; Süreyya Savasan, Indira Warrier, Yaddanapudi Ravindranath; Children´s Hospital of Michigan; junho 1997)