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Intervenciones para disminuir la progresión de la enfermedad renal crónica

Intervenciones para disminuir la progresión de la enfermedad renal crónica. Javier Arango Álvarez Medicina – Interna Nefrología. Epidemiología. Para 2010 2 millones de pacientes en diálisis. 400% de incremento en últimos 20 años. J Am Soc nephrol 2002;13:s37-s40. …. Paciente de 55 años

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Intervenciones para disminuir la progresión de la enfermedad renal crónica

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  1. Intervenciones para disminuir la progresión de la enfermedad renal crónica Javier Arango Álvarez Medicina – Interna Nefrología

  2. Epidemiología • Para 2010 2 millones de pacientes en diálisis. • 400% de incremento en últimos 20 años. • J Am Soc nephrol 2002;13:s37-s40

  3. … • Paciente de 55 años • Profesión: Peligro • Antecedentes de diabetes de 2 años, HTA 3 años • Fumador • TA: 160/95 • IMC 32 • Laboratorios: Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl, Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl

  4. … • Cálculo de depuración de creatinina: 38 mil/min • Poteinuria en orina de 24 horas: 2.5 gm/24 horas • Ecografía Renal • Calcio sérico: 8 mg/dl • Fósforo: 5.6 mg/dl • PTH: 190 pg/ml

  5. Diagnósticos • Enfermedad renal crónica estado 3 • Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2

  6. Diagnósticos • Diabetes Mellitus tipo 2 • Hipertensión arterial estado 2 • Obesidad • Síndrome anémico • Dislipidemia mixta • Tabaquismo • Hiperparatiroidismo secundario

  7. Qué factores aceleraran la progresión de enfermedad renal? Qué intervención retardará la progresión de enfermedad renal? …

  8. Factores que aceleran la progresión de enfermedad renal Susceptibilidad Iniciación Progresión • Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2 • Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

  9. Edad Historia familiar de enfermedad renal crónica Reducciones de la masa renal Bajo nivel de educación Factores genéticos Factores raciales Susceptibilidad • Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2 • Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

  10. … • Paciente de 55 años • Profesión: Peligro • Antecedentes de diabetes de 2 años, HTA 3 años • Fumador • TA: 160/95 • IMC 32 • Laboratorios: Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl, Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl

  11. Iniciación

  12. … • Paciente de 55 años • Profesión: Peligro • Antecedentes de diabetes de 2 años, HTA 3 años • Fumador • TA: 160/95 • IMC 32 • Laboratorios: Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl, Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl

  13. Índice de progresión de enfermedad renal crónica www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines

  14. …

  15. Factores de progresión • Hipertensión arterial • Proteinuria • Hiperglicemia • Hiperlipidemia • Cigarrillo • Embarazo • Nefrotoxicos • Presencia de glomeruloesclerosis • Fibrosis tubulointerstisial • Esclerosis glomerular • Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2 • Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

  16. … • Paciente de 55 años • Profesión: Peligro • Antecedentes de diabetes de 2 años, HTA 3 años • Fumador • TA: 160/95 • IMC 32 • Laboratorios: Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl, Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl

  17. … • Paciente de 55 años • Profesión: Peligro • Antecedentes de diabetes de 2 años, HTA 3 años • Fumador • TA: 160/95 • IMC 32 • Laboratorios: Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl, Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl

  18. Como disminuir la progresión de enfermedad renal?

  19. Como disminuir la progresión de enfermedad renal?

  20. Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica • Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

  21. Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica • Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

  22. Tensión arterial (< 130/80) MDRD ABCD AASK AIPRD Evidencia tensión arterial

  23. 1994 Pacientes con tasas de filtración glomerular (TFG): 25 a 55 mil/min (A) TFG: 13- 24 mil/min (B) A: (n=585) 1.3 gramos de proteína/kg/día ó 0.58 g/kg/d B: (n =255) 0.58 ó 0.28 g/kg/d MDRD Modification of Diet in Renal Disease J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999

  24. MDRD J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999

  25. Diabetes tipo2 n= 480 Aleatorizados a: A: TAD < 80 mm/Hg B: TAD: 80–89mm/Hg A: Terapia convencional + nisoldipine o enalapril Puntos evaluados: Cambios en la depuración de creatinina. Excresión de albumina Progresión de retinopatía, neuropatía Incidencia de eventos cardiovasculares Appropiate Blood Presure Control in Diabetes ABCD Kidney Int 2002; 61: 1086-97

  26. Appropiate Blood Presure Control in Diabetes ABCD • Seguimiento 5.3 años • Disminución de albuminuria a micro albuminuria (p: 0.028) • Disminución de micro albuminuria a norboalbuminuria (p:0.012) Kidney Int 2002; 61: 1086-97

  27. n = 1094 Edad: 18–70 años TFG: 20 65 mil/min Seguimiento 3 a 6.4 años A: n = 554 TAM: 102- 107 B: n= 540 TAM: menor a 92 Tres medicamentos fueron evaluados: Metoprolol Ramipril Amlodipino African American Study of Kidney Disease and Hypertension AASK JAMA 2002, 288: 2421-31

  28. Resultados evaluados: Detención en la reducción en la tasa de filtración glomerular Inicio de terapias de reemplazo renal Muerte RAMIPRIL Reducción en los puntos 2 y 3 de 22% (p= 0.04) y 38% (p= 0.004) African American Study of Kidney Disease and Hypertension AASK JAMA 2002, 288: 2421-31

  29. Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD Eficacia de iECA en enfermedad renal crónicano diabética Ann Intern Med 2003; 139: 244-52

  30. Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD Eficacia de iECA en enfermedad renal crónicano diabética Ann Intern Med 2003; 139: 244-52

  31. Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD Eficacia de iECA en enfermedad renal crónicano diabética Ann Intern Med 2003; 139: 244-52

  32. Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD Eficacia de iECA en enfermedad renal crónicano diabética Ann Intern Med 2003; 139: 244-52

  33. Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica • Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

  34. Evidencia iECA • Lewis • APRI • REIN • AASK

  35. The Effect of angiotensin Converting enzyme inhibition on diabetic nephropaty Objetivo: • Determinar si el captopril presentaba un efecto nefroprotector, independiente del control de la tensión arterial en diabetes tipo 1 • Grupo A: 207 Captopril • Grupo B: 202 Placebo N Engl J Med 1993:329;1456-62

  36. Effect of the Angiotensin- Converting – Enzyme inhibitor Benazepril on the Progression of Chronic Renal Insuffciency APRI Objetivo: • Evaluar la progresión de enfermedad renal en nefropatía No Diabética • Grupo A: 300 Benazepril • Grupo B: 283 Placebo N Engl J Med 1996; 33: 939-45

  37. Resultados evaluados: Detención en lareducción en la tasa de filtración glomerular. Inicio de terapias de reemplazo renal. Muerte RAMIPRIL Reducción en los puntos 2 y 3 de 22% (p= 0.04) y 38% (p= 0.004) African American Study of Kidney Disease and Hypertension AASK JAMA 2002, 288: 2421-31

  38. Grupo A: 51: Ramipril Grupo B: 46: Terapia Switched Tensión arterial diastólica <90 mm/Hg Características de los pacientes: Nefropatía crónica y proteinuria > 3g /24h Renal function and requirement fordialysis in chronic nephropathy patientes on long-term ramipril REIN Lancet 349: 193 – 202,1997

  39. Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patientes on long-term ramipril REIN Lancet 349: 193 – 202,1997

  40. Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica • Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

  41. RENAAL IDNT DETAIL Evidencia BRA

  42. Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and nephropathy RENAAL • Grupo A: n = 327 Losartan • Grupo B: n = 359 Placebo • Diabetes tipo 2 – nefropatía (creatinemia 1.3 – 3 mg/dl) • Seguimiento 3.4 años N Engl J Med 2001;345:861-9

  43. Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and nephropathy RENAAL N Engl J Med 2001;345:861-9

  44. Renoprotective Effet of tha Angiotensin – Receptor Antagonist Irbesartan in Patients With Nephropathy Due to Type Diabetes IDNT • Grupo A: n = 579 Irbesartan • Grupo B: n = 567 Amlodipino • Grupo C: n = 569 Placebo • Diabetes tipo 2 con Nefropatía (creatinemia 1 – 3 mg/dl) Seguimiento: 2.6 años N Engl J Med 2001;345:851-60

  45. Renoprotective Effet of tha Angiotensin – Receptor Antagonist Irbesartan in Patients With Nephropathy Due to Type Diabetes IDNT N Engl J Med 2001;345:851-60

  46. iECA Vs BRA ? Evidencia

  47. Angiotensin – Receptor blockade versus Converting Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy DETAIL • Grupo A: n = 120 Telmisartan • Grupo B: n = 130 Enalapril • Pacientes: Diabetes tipo 2 • Punto de desenlace primario: Cambio en la filtración glomerular (depuración plasmática de iohexol) • Seguimiento: 5 años N Engl J Med 2004; 351: 1952 - 1961

  48. Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica • Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

  49. iECA + BRA ? Evidencia

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