GROSSE BOURSE

1. GROSSE BOURSE Dr SELMANE T Dr BOUCHAKOR M.S CHU Bab El Oued

2. I)Définition : • C’est l’augmentation du volume de la bourse au depend de l’un de ces constituants ,elle est en generaleunilaterale , pouvant resulter d’affections divers

3. II)INTERET DE LA QUESTION : 1)Fréquence :motif de consultation fréquent 2)Diagnostic :il est facile , clinique ,grosse bourse +dlr sont les maitres symptômes 3)Etiologies :divers ,le cancer du testicule et la torsion du testicule doivent être la hantise d’ou intérêt du diagnostic précoce 4)traitement :en fonction de l’etiologie , l’exploration chirurgicale en urgence au moindre doute 5)pronostic :dépend de la précocité du diagnostic et traitement et l’etiologie Le pronostic est fonctionnel en cas de torsion et vital en cas de cancer

4. Reconnaitre une grosse bourse Diagnostique + A)CDD: -Soit l’apparition d’une douleur aigue ou l’instalation brutal amenant le malade a consulter en urgence -Soit douleur plus sourde d’instalation progressive -Soit découverte par le malade d’une augmentation du volume d’une bourse -Ou lors d’un examen clinique systématique des OGE chez un malade consultant pour une autre pathologie

5. Reconnaitre une grosse bourse Diagnostique + B)CLINIQUE : 1)Interrogatoire : -Age - ATCD médicaux : vaccination ,tuberculose, dlr scrotale ,infection récente ,hémopathie -le mode de survenu brutal ou progressif -Signes associés : nausées ,vomissement, brulures mictionnelles, pollakiurie,dysurie,hematurie, écoulement urétrale , fièvre , AEG 2)Examen physique : examen des OGE : -relie la tuméfaction a une origine possible : enveloppe ,testicule, epididyme , cordon -l’examen scrotale se fait en position debout puis en position couchée ,l’examen doit être bilatérale et comparatif en commençant par le coté sain

6. Reconnaitre une grosse bourse Diagnostique + • Inspection :l’aspect des téguments a la recherche d’une rougeur ,œdème , augmentation de volume d’une bourse par rapport a l’autre , dilatation variqueuse • Palpation : doit être douce, une main fixe le scrotum et l’autre examine : -la peau: nle : fine , souple, extensible si elle devient chaude infiltrée et rouge elle évoque une inflammation recherche une dilatation variqueuse évoque un varicocèle -Le testicule : on note le volume , la forme , la consistance, la sensibilité on recherche la présence d’un nodule , l’atrophie , la douleur a la palpation -L’épididyme : est plaqué sur la face postérieur du testicule , sur toute sa longueur en commençant par la tète au sommet puis le corps a la face post ,la queue et l’anse epididymo-deferentielle - le cordon spermatique : examiné au dessus du testicule en l’étalant entre le pouce et l’index a la recherche du canal défèrent

7. Reconnaitre une grosse bourse Diagnostique + • Épreuve de translumination (si dg d’ hydrocèle) • Examen des méats urétérales: a la recherche d’un écoulent purulent • Examen des orifices herniaires : est systématique a la recherche d’une HIS ainsi que les aires ganglionnaires de l’aine a la recherche d’ADP inguinale • On fait uriner le malade :apprécie le jet et l’aspect des urines • TR:apprécie la prostate • Examen somatique complet a la recherche d’autres anomalies C)Examens complementaires : grand intérêt de l’ échographie scrotale dans le dg étiologique Les autres examens en fonction de l’ étiologie

8. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE A)G B aigues et douloureuses :

9. Torsion du cordon spermatique a) Definition:c’est la rotation du testicule autour de son axe vasculaire représenté par le cordon spermatique responsable d’une ischémie aigue du testicule conduisant a une nécrose du testicule en absence de rétablissement urgent du flux vasculaire b) Interet : -c’est une urgence chirurgicale -elle est fréquente chez l’enfant , l’adolescent ,mais elle n’est pas exceptionellechez l’adulte -le dg est clinique et ne doit pas etre retardé par les examens complémentaires -le trt est exclusivement chirurgicale -le pc fonctionnel depend de la precocité DCG et la PEC car ˃6h risque de necrose testiculaire -tout syndrome douloureux aigue scrotale est consideré comme torsion jusqu’à preuve du contraire

10. Torsion du cordon spermatique c)Rappel anatomique : - Les moyens de fixités du testicule : 03 points de fixations Guberniculum testis : s’ insère au bord infdu testicule qu’il maintien au fond de la bourse Cordon spermatique : au pole sup du bloc epididymo-testiculaire contenant des éléments vasculaires , lymphatiques , fibres cremasteriennes , canal défèrent Mesorchium ou hile testiculaire : qui s’ insère au bord post du testicule qu’il fixe a la paroi scrotale d)Physiopathologie : • Formes anatomiques predisposantes et types de torsions : -torsion intra vaginale: résulte d’un défaut de fixation du testicule dans la vaginale soit par absence du GT ou du mesorchium et le testicule reste fixé par son pole sup , disposition dite en battant de cloche , soit par une disproportion entre le volume testiculaire et les moyens de fixités suite a une augmentation rapide du volume testiculaire lors de la puberté

11. Torsion du cordon spermatique -torsion supra vaginale : qui est l’ apanage du nourrisson , rare chez l’adulte Résulte d’un défaut d’accolement de la vaginale aux enveloppe scrotale Le bloc epididymo-testiculaire et la vaginale se vrillent en masse dans la bourse Le testicule gauche se tord dans le sens contraire des aiguille d’une montre • Conséquences de la torsion : -sur le testicule atteint : strangulation mécanique obstruction veineuse +ischémie artériel nécrose ischémique irréversible si sa dépasse un délai de 6h PC fonctionnel : les tubes séminifères( cellules de sertoli,c séminales) sont sensibles a l’ ischémie donc la fonction exocrine est compromise Les cellules de leydig sont résistante a l’ ischémie et la fonction endocrine peut etre conservée après ischémie prolongée

12. Torsion du cordon spermatique -sur le testicule controlatérale :des lésions histologiques avec risque d’hypofertilité sequellaire peuvent être expliqués par plusieurs hypothèses : Hypothèse vasculaire ,hypothèse auto-immune , et hypothèse congénitale e)diagnostic + : 1)Clinique : TDD :Torsion intra vaginale de l’adolescent : -signes fonctionnels : Dlr scrotale , maitre symptôme caractérisé par : unilatérale, spontanée , brutale , d’emblée maximale , continue , irradiation le long de cordon vers la région inguinale parfois , accompagnée de nausées vomissements -interrogatoire : ATCD d’ épisode similaire spontanément résolutif (subtorsion) absence d’atcd d’infection récente

13. Torsion du cordon spermatique -examen physique : très difficile a réaliser vue la dlr et l’agitation On débute par le coté sain a la recherche d’une mobilité excessive du testicule dans la bourse : signe d’Angell +++ Coté pathologique : au début : -le scrotum est peu modifié -testicule ascensionné :signe du gouverneur -difficile de distinguer entre testicule et épididyme -signe de PREHN - :le soulèvement exacerbe la dlr -l’examen du cordon a la recherche de spires tardivement : scrotum déplissé par l’ œdème ,tuméfié , légèrement inflammatoire avec hydrocèle secondaire , disparition du reflex cremasterien Signes négatifs : température nle ou légèrement augmentée pas de signes urinaires orifices herniaires libres absence de parotidite récente -TR : prostate souple et indolore

14. Torsion du cordon spermatique 2)Formes cliniques : -torsion du cordon chez le n né: il s’agit d’une torsion supra vaginale -torsion chez l’adulte :rare -torsion du testicule ectopique : y pensé devant des dlrs abdominales + hemiscrotum vide -torsion spontanementresolutive : subtorsion 3)examens complementaires : aucun exam complémentaire n’est formel pour le diagnostique et ne doit en aucun cas retarder l’exploration chirurgicale L’exploration ne se justifie que lors du doute diagnostique Échographie scrotale : elle n’a pas de place dans le dg de la torsion le seul intérêt est le diagnostique différentiel avec orchiepididymite Echodoppler scrotale : objective l’ interruption de la vascularisation du testicule Scintigraphie testiculaire : confirme l’absence de vascularisation testiculaire

15. Torsion du cordon spermatique 4)DG differentiel: -orchiepididymite: présence d’un fébricule ou fièvre d’apparition précoce parfois dlr , existence signe urinaire (dysurie, brulures m , écoulement urétrale ) Écho: oriente vers le gd , mais au moindre doute exploration chirurgicale -orchite ourlienne : elle succède svt a une parotidite -torsion de l’hydatide de Morgagni : début brutal , dlr localisé au pole sup avec petite tuméfaction très douloureuse du pole sup -HI étranglée -forme aigue du kC du testicule -varicocèle douloureuse

16. Torsion du cordon spermatique 5)Evolution et pronostic : - évolution : en l’absence de trt chirurgicale le testicule se nécrose La nécrose évolue soit vers abcès avec fistulisation soit vers l’atrophie -pronostic: infa 6h les chances de conservation de la fonction endocrine et exocrine sont élevées 6h-12h : les chances sont inf a 50% sup a 12h : les chances sont presque nulle 6)traitement : c’est une urgence chirurgicale même sur ventre plein But : -sauver le testicule tordu - prévenir les récidives - éviter les complications -prévenir la torsion controlatérale

17. Torsion du cordon spermatique Moyens : • En salle d’urgence : détorsion externe Si la torsion est récente avant l’ installation de l’ œdème But: réduire la durée de l’ ischémie aigue sans retarder l’acte chirurgicale Technique : faire une anesthésie locale du cordon pour soulager le patient et lever le spasme cremasterien palpation scrotale +détorsion manuelle : le sens de détorsion : horaire pour le testicule gauche antihoraire pour le testicule droit Cette détorsion ne doit pas retarder le geste chirurgicale Même une détorsion efficace doit conduire a une exploration chirurgicale et fixation Inconveignant: nombre de spire méconnu , risque de choc vagale

18. Torsion du cordon spermatique • Au bloc operatoire : préparation psychologique du patient et des parents en expliquant la nécessité du geste et les risques et complications , et la possibilité de l’ orchidectomie Voie d’abord : incision scrotale horizontale ou sagittale sur le raphé médian Chez le nourrisson voie d’abord inguinale horizontale 03situations : • Testicule et épididyme bleuté marbré avec début de nécrose malgré la détorsion et aucun changement au bout de 15mn ; orchidectomie • Si la détorsion s’accompagne d’une recoloration rapide et satisfaisante : conservation et orchidopexie pour éviter la récidive • Dans le cas intermédiaire : décision thérapeutique difficile • observation au moins de 15mn après détorsion • Humidification avec du sérum tiède • Infiltration du cordon a la xylocaïne Pour le testicule controlatérale : sera tjr fixé dans le même temps opératoire

19. Orchiepididymite a)Definition:inflammation aigue de l’ épididyme et du testicule souvent d’origine infectieuse ,peut se voir a tout âge b)Interogatoire : ATCD : manœuvre endouretrale MST infection urinaire a répétition sur obstacle prostatique épisode d’orillon c)clinique : • signes fonctionnels : -douleur intense scrotale d’apparition rapide , irradiant le long du cordon -Syndrome infectieux (fièvre ,écoulement , brulures mictionnelles ) • Examen clinique : -scrotum inflammatoire , épaississement et induration de l’ épididyme , parfois épididyme et testicule confondus en masse douloureuse , hydrocèle réactionnelle , signe de PREHN + , cordon épaissi douloureux TR : parfois prostate douloureuse

20. Orchiepididymite d)Examens complementaires : • Biologie: hyperleucocytose a PNN ECBU + Écouvillonnage , hémoculture • Échographie scrotale : testicule augmenté de volume hétérogène • Echodoppler : accélération du flux vasculaire e) Évolution : -si trt guérison - sans trt : complication : abcédassions , récidive, atrophie , chronicité, infertilité

21. Orchiepididymite f)Traitement : • Antibiothérapie après prélèvement et ECBU +antibiogramme • Double antibiothérapie a dose bactéricide • Sujet jeune avec signe urétéraux + suspicion de MST : antibiothérapie active sur chlamydia et le mycoplasme : vibramycine 200mg/j/3semaines ou la doxycycline 200mg/j avec trt du partenaire • Sujet âgé :bactrim , quinolone, aminoside + céphalosporine , pdt 21j • Repos au lit ,antalgique ,ains , suspension (3a4j) , abstention sexuelle • Trt des cplc : abcès drainage chirurgicale orchiepididymite chronique antibiothérapie prolongée

22. Traumatisme testiculaire Hématocèle :épanchement sanguin intéressant les tuniques vaginales Notion de traumatisme scrotale Traitement chirurgicale est indiqué en cas : • Rupture de l’albuginé • Volumineux hématocèle compressif (3fois le volume) Complication : atrophie testiculaire Hernie inguino-scrotale étranglée -ATCD de hernie inguinale qui devient douloureuse , irréductible , non impulsive , Gargouillement a la palpation -ASP : NHA scrotaux , -sanction chirurgicale

23. Œdème allergique scrotale Causes :piqure d’insecte , PR ,idiopathique Clinique : apparition brutale d’un œdème scrotale uni ou bilatérale parfois étendu au pelvis , pas de fièvre ni douleur Examen des testicules et cordon est normale Traitement : antihistaminique Torsion de l’hydatide de Morgagni Douleur unilatérale , brutale , gênant la marche A l’examen : douleur du pole supérieur Dgc : peropératoire Traitement : ligature section

24. Gangrène scrotale : Fournier Cellulite nécrosante des OGE (verge et scrotum ),primaire ou secondaire (fistule anale , sténose urétrale ) , sur un terrain fragilisé (diabétique , immunodéprimé ) , provoqué par des germes anaérobies ( BGN , E. coli ) Clinique :au début :gène scrotale ,fébricule 48h après : œdème inflammatoire scrotale , crépitation s/cutané phase d’ état : plage de nécrose , AEG , fièvre ,frisson Examens complémentaires : FNS : Hyperleucocytose a PNN ECBU , Hémoculture TRT: triple antibiothérapie visant les anaérobies (flagyl , genta, claforan) Repos , oxygénothérapie , heparinitherapie , cystostomie de décharge , colostomie de décharge , necrectomie

25. B) GROSSE BOURSE FROIDE ET CHRONIQUE :

26. Testicule

27. Cancer du testicule -Apanage de l’adulte jeune srt 25-35 ans -Masse testiculaire : indolore , dure , irrégulière , déformation progressive , respecte le sillon épididymite , opaque a la translumination -Parfois ADP inguinale , ggl de troisier , HMG , gynécomastie -Échographie scrotale Si doute exploration chirurgicale par voie haute Marqueur tumoraux dans le sg du cordon Dgc posé par l’histologie -Trt : orchidectomie par voie haute inguinale avec ligature 1ere des vaisseaux -Bilan d’ extension : clinique , biologique , radiologique -TRT complémentaire chimio ou radiothérapie -Pronostic dépend de la précocité du dgc et trt et la nature histologique

28. Gros testicule syphilitique Notion de contage : rapport sexuel non protégé Bilatéralité Clinique : Blennorragie , écoulement urétrale purulent + chancre syphilitique + ADP satellite syphilis primaire Sérologie : BW +, VDRL + , TPHA + TRT : antibiothérapie peni G

29. Epididyme

30. Gros kyste epididymaire • Gene ou dlr scrotale +/- vive a irradiation inguino-scrotale • Palpation : masse lisse bien arrondie , rénitente surmonte le testicule • Échographie : image anechogene sus testiculaire • Traitement : si douloureux et gênant excision chirurgicale Epididymite chronique

31. Nodule epididymaire froid • Notion de contage tuberculeux • ANTC: tbc urogénitale , pulmonaire , BCG • Examen : nodule epididymaire dure , irrégulier , indolore , défèrent moniliforme signes de cystite qui peut etre associée recherche d’une fistule • TR: recherche une prostatite associée • recherche de BK dans les urines • UIV : sténose des voies excrétrices , rétraction pyelique • TRT : chirurgicale ; epididymectomie + étude bactériologique et histologique + chimiothérapie antituberculeuse

32. La vaginale

33. Hydrocele • C’est la plus fréquente des bourses froides • Épanchement liquidien séreux de la vaginale , idiopathique de l’adulte • Chez l’enfant elle est due srt a un défaut de fermeture du canal peritoneo-vaginale • Clinique : grosse bourse , d’apparition progressive , indolore , sans signes inflammatoires rénitente a la palpation +/- tendu ,non impulsive a la toux , + a la translumination • Échographie : épanchement intra vaginale anechogene avec testicule d’aspect nle • Complication : risque de surinfection , cloisonnement • TRT: évacuation chirurgicale + résection de la vaginale

34. Hematocele • Épanchement sanguin de la vaginale non transluminale • ATCD : notion de traumatisme ancien

35. Le cordon

36. Varicocele • Dilatation du plexus veineux pampiniforme qui chemine au niveau du cordon spermatique • Clinique:dlr inguinale ou pesanteur scrotale • Examen en position debout : tuméfaction variqueuse du cordon , irrégulière , mobile , impulsive a la toux , disparait en position couché ( en rapport avec l’orthostatisme ) si la dlr ne disparait pas : échographie rénale (kC du rein ) • Le testicule peut être atrophié • Le spermogramme : altéré ,svt oligo-asthenospermie • Écho-doppler : image hyperechogene retro testiculaire et intra funiculaire apprécie le grade • TRT : si stérilité (infertilité) , ou symptomatique : ligature résection de la veine spermatique soit embolisation de la veine spermatique

37. Kyste du cordon • Écho: masse anechogene liquidienne testicule nle Tumeur du cordon Rare svt bénigne : lipome , fibrome , lymphangiome HIS non étranglée Hernie de faiblesse par défecte pariétale Chez le nrs : défaut de fermeture du canal peritoneo-inguinale Palpation : contenu scrotale gargouillant , réductible , impulsive a la toux , et indolore TRT : chirurgicale

38. Au niveau Cutané Filariose génitale de BANCROFTI Résulte de l’obstruction des lymphatique scrotaux par un parasite : Wisheria Brancrofti Clinique : lymphoscrotum : la peau scrotale doublé ou triplé , l’ œdème très important , testicule et épididyme nle Échographie : scrotum double ou triple d’épaisseur + calcifications vaginale Dgc : découverte de microfilaires ou filaire dans l’ hydrocèle ou sur la pièce opératoire IgE augmenté , hyper éosinophilie , AC anti filaire Trt ; AINS , Trt chirurgicale : exérèse du pachyderme scrotale avec respect du testicule et de l'épididyme puis greffe scrotale après