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Kardiologische Fälle 2011 aus der Praxis für die Praxis

Kardiologische Fälle 2011 aus der Praxis für die Praxis. Dr. Urs N. Dürst Zollikon. WWW.DUERST-KARDIOLOGIE.CH. Lernziele. Anhand von 7 praktischen kardio-logischen Fällen werden 2011 folgende Themen vertieft: DD: Schmalkomplex-Tachykardie 3 versch. Fälle einer Anstrengungsdyspnoe

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Kardiologische Fälle 2011 aus der Praxis für die Praxis

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Presentation Transcript

  1. Kardiologische Fälle 2011aus der Praxis für die Praxis Dr. Urs N. Dürst Zollikon WWW.DUERST-KARDIOLOGIE.CH

  2. Lernziele Anhand von 7 praktischen kardio-logischen Fällen werden 2011 folgende Themen vertieft: DD: Schmalkomplex-Tachykardie 3 versch. Fälle einer Anstrengungsdyspnoe Hypotonie bei Hypertonie Eine kardiologische Ursache einer TIA 2 häufige Auskultationsbefunde und deren Folgen

  3. 7 Fälle 2011 • Unklare Schmalkomplex-Tachykardie unter BB • Herz und Lunge - Dyspnoe • CordaronePneumopathie, Probleme mit VHFLi • Schwerste Dyspnoe trotz Diuretika • Probleme Stent • Plötzlich tiefe BD-Werte bei langjähriger Hyper-tonie • TIA wegen PFO • Schwere MI bei Flailleaflet • Schwerste AS in hohem Alter

  4. FALL 1 85 j. Patientin Seit 3 Wochen zurück aus Teneriffa; rascher Puls

  5. EKG Herzfrequenz: 118/min; Achse -19 Grad; unvollständiger RSB

  6. Befunde MAI 2011: • TACHYKARDIE, ETWAS SCHLAPP • Concor 2x 5mg ohne Wirkung • Labor: CRP 32; restliches Labor normal • TSH normal, D-Dimere normal • Echo: normal; PAP systolisch grenzwertig

  7. DD S V T RP < 70ms Slow-fast RP > 70ms

  8. Wellens AVKRT AVRT

  9. Schmalkomplextachykardien:< 0,1sec, (Schenkelblock) Reentry-Circuit : Vorhofflimmern Vorhofflattern PSVT: AVNRT AVRT Kardioversion Automatische Tachy- kardie : Sinustachykardie EktopeVorhofstachykardie MultifocaleVorhofstachy-kardie (MAT) Junctional Tachykardie No DC = Klasse III Cordarone II b LV F + LVF - LV F + LVF -

  10. EKG

  11. EKG Herzfrequenz: 118/min; Achse -19 Grad; unvollständiger RSB; Vorhofflattern mit 2:1 ÜBERLEITUNG

  12. Carotis-Sinus-Massage

  13. Befunde MAI 2011: • TACHYKARDIE, ETWAS SCHLAPP • Concor 2x 5mg ohne Wirkung • Labor: CRP 32; restliches Labor normal • TSH normal, D-Dimere normal • Echo: normal; PAP systolisch grenzwertig • Ad Elektrokonversion • LMWH nach KG s.c. Einleitung OAK • TEE: freies LAA? • EK mit 100 Joules

  14. FALL 2a 81 j. Patient mit ausgeprägter Anstrengungsdyspnoe

  15. Anamnese • CHK mit Status nach Infarkt 2004 • Stenting RCA • Status nach VHFLi – SR unter Cordarone • Niereninsuffizienz Grad III; Cl. 31ml/min • St. nach ColonCa im Colonascendens • Keine Hinweise für Tumorrezidiv

  16. Anamnese • Bekannte COPD bei panlobulärem Emphysem • Narbige Veränderungen OL bds • Leichte pul. art. Hypertonie • St. Nach TBc 1953 • Penicillinallergie

  17. Befunde Sept. 2010: • Fieber, Dyspnoe • Wenig Husten • CRP: 164; Lc: 16 700; Linksverschiebung; BSR:70 • INR im therapeutischen Bereich • Vereinzelte Rg‘s • Sättigung in Ruhe 92%, unter Belastung 89%

  18. Procedere • In der Annahme eines resp. Infektes Beginn mit einer AB-Therapie mit: • Avalox + Dalacin • Keine Besserung; persistierendes CRP von 173 resp. 140 innerhalb von 7 Tagen

  19. R. Speich USZ Dyspnoe: Anamnese + Untersuchung + Vermutung = 80 % Thorax – Rö abnormal Thorax – Rö normal Kardial Kardiomegalie Lungenstauung Pulmonal Pleuraerguss Pneumonie Pneumothorax Interstitiell Thoraxwand Tumor Lufu BNP D-Dimer BGA Obstruktiv Restriktiv Neuro- muskulär Siehe kardial CT-Angio Hypoxämie Anämie Met-Hb EKG Troponin Echo LE anderes Alles normal : Bronchoprovokation : Asthma Echokardiographie: Pulmonal arterielle Hypertonie Labor: Hyperthyreose, Anämie, Neuromuskulär Spiroergometrie: Dekonditionierung etc. Klinik: Panikattacken, Fibromyalgie, Depression Hypertensiv Koronar Valvulär Kardiomyopathie Rhythmogen

  20. CT-Lunge • Ausgedehntes panlobuläres Emphysem • Interstitielle Veränderungen • Narbige Veränderungen in OL

  21. CT-Thorax • Interstitielles Infiltrat und mediastinale und hiläre LK

  22. Vd auf Cordarone Pneumopathie • Cordarone seit 09.01.09; rasche Reduktion nach 4 Wochen auf 100 mg, erneutes VHFLi. • Daher 200mg/die – stabiler SR • Schilddrüsenwerte und Transaminasen normal – Kontrollen alle 6 Monate • Marcoumar nach Quick

  23. Cordarone Pneumopathie • Absolutes Risiko Lunge = 1%/Jahr • 6 % Hypothyroidismus • 0,9 % Hyperthyroidismus • 0,6 % Leber • 0,3 % periphere Neuropathie • Sehr selten bei 200mg/die (1,9% bei 150-330mg) • 10-17% bei 400mg/die, davon 10% fatal • Reversibel wenn früh erkannt, Steroide Circulation 1999; 100:2025-2034

  24. Erscheinungsbilder: • Chron. interst. Lungenentzündung • Organisierte Pneumonie • ARDS selten, 50% fatal • Solitäre Lungenmasse Alvelar Makrophagen mit Phospholipiden Cytotoxisch / Hypersensitivität

  25. Cordarone Pneumopathie

  26. Typisch: • Relation Dosis zu Veränderungen Lunge schwach • Zeit sehr variabel: Tage – Dekade (>2 Monate) • Auch nach Unterbruch noch möglich (T/2: 45 d) • Trigger: Operationen, Resp. Infekte, Angio • HR-CT: diffuse asymetr. interst. Verschattungen, Pleuraerguss möglich; unilateral möglich mit winzigen Veränderungen auf Gegenseite • Restriktive Lufu, vermind. CO-Diff., Hypoxämie • Labor: Lc ose, LDH erhöht, BSR erhöht

  27. Typisch: • Häufigkeit: ca. 5 % • Irreversible Fibrose selten möglich • Ausreichend lange Steroide, sonst Rezidiv • 40-60mg über 2-6 Monate • Seltene Fälle mit tiefer Dosis + Steroiden beschrieben • Reexposition in kürzerer Zeit wieder Amiodaron Pneumonitis

  28. 400 mg Cordarone über 2 Monate:- Husten ohne Auswurf- Dyspnoe- Co- Diffusion < 20% Soll- 6 Wochen Prednison, nach 2 Wo Besserung- vollständige Erholung N Engl J Med 1997;337:1814

  29. NW Amiodarone:

  30. NW Amiodarone:

  31. Hautveränderungen Cordarone Amiodarone causes a striking slate-gray pigmenation in a photodistribution of the face. The blue color (ceruloderma) is due to the deposition of melanin and lipofuscin contained in macrophages and endothelial cells in the dermis. The pigmentation is reversible, but it may take up to a year or more to complete resolution.

  32. Verlauf • Prednisontherapiein absteigender Dosierung über 2 Monate • Ab 22.11. Multaq 2x 400mg da erneut VHFli/Vorhofflattern, zusätzlich Concor 2,5mg • EK war nicht nötig – SR unter neuer Therapie • Mitte Dezember massiver Hautausschlag auf Multaq – Multaqstop

  33. 2. Fall mit Allergie auf Multaq • 67-j. Patientin Status nach VHFLi; Multaq während 10 Tagen • Nachfolgende Bilder 24 h nach Prednison 150mg

  34. Multaq Indikationen • Bei paroxysmalem VHFLi(< 48h) • Bei persistierendem VHFLi(>7 d od. CV) • Weniger Rezidive • Senkung der HF • Senkung Hospitalisierungsrate • KI bei permanentem VHFLi u. RF • Kontrolle Leberwerte in ersten 6 Monaten

  35. Verlauf • 31.12. wieder tachykardesVHFLi – EK • Nach 28 h erneutes VHFLi: Beginn mit Tambocor 2x 50mg. • Koronarangio mit Frage Ausmass CHK? Stenose freie Gefässe - Nochmals EK • Weiter Tambocor 2x100mg • 3.3.11: wieder tachykardesVHFLi mit Dyspnoe – nochmals EK

  36. Verlauf • Schrittmacherimplantation, später AV-Knoten Ablation • Weiter Tambocor 2x 50 mg, OAK • 6 Wochen später Hüft-TP ohne Probleme

  37. FALL 2b 70 j. Patient mit ausgeprägter Anstrengungsdyspnoe

  38. 70-j. Patientin S.R. • Seit 1 ½ Jahren progrediente Dyspnoe Aktuell bereits beim Duschen, Spazieren • Wird in Italien als HI mit Lasix behandelt; dies obwohl Echo in Rom angeblich normal • Status nach VHFLi; bis vor 6 Monaten Cordarone über ca. 2 Jahre. In dieser Zeit auch OAK • Sohn bringt Patientin nun in die CH zur Abklärung

  39. Befunde • Adipöse Patientin (170 cm, 90 kg, BMI: 31); BD: 150/70 mmHg; keine HI-Zeichen • Feines basales Knistern; sonst normale Rg‘s • Sauerstoffsättigung 88% • Labor: bis auf eine BSR von 32mm/h normal • EKG: SR, keine Rechtsherzüberlastung, keine Infarktnarbe

  40. Thorax pa

  41. Echo • D-Shape LV; normale LV-Funktion; LA leicht vergrössert. PAP systolisch 62 mmHg D-Shape LV

  42. Sarkoidose Stad III

  43. MRI

  44. PATHO/ HISTO

  45. KARDIALE SARKOIDOSE • KLINISCH BEI SYSTEMISCHER SARKOIDOSE 1-7 % • IN AUTOPSIE STUDIEN 19,5-78% • LOKALE HYPERTROPHIE, DIALTATIVER VERLAUF • REIN KARDIALE FORMEN MÖGLICH • RECHTSHERZBELASTUNG – pul. Hypertonie • ARRHYTHMIEN • VT: 45% • SCD:16% • SVT:28% • AV-Blocks/ Schenkelblöcke/ VHFli/ neg. T/ • 5-Jahresüberleben mit Kortison 75% ohne 10% • Mind. 2 Jahre > 10mg/die

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