Exacerbações da DPOC Uso do suporte ventilatório não-invasivo

1. Exacerbações da DPOCUso do suporte ventilatório não-invasivo Bruno do Valle Pinheiro Prof. Adjunto de Pneumologia e Semiologia Faculdade de Medicina – UFJF

2. Exacerbações da DPOC • Definição • “Piora sustentada da condição do paciente, a partir da estabilidade clínica e além das variações normais diárias, que é aguda no seu início e pode requerer tratamento adicional em um paciente com DPOC” Rodríguez-Roisin. Chest, 2000

3. VNI nas exacerbações da DPOC “A VNI deve ser usada como primeira escolha em pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação de DPOC” “O uso da VNI reduz a necessidade de intubação e a mortalidade hospitalar nesses pacientes” “Essa modalidade deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação de DPOC” III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, SBPT - 2007

4. Broncoespasmo Hipersecreção Edema Colapso de vias aéreas  resistência vias aéreas Aprisionamento de ar Retificação do diafragma  recolhimento elástico  PEEPi  trabalho respiratório Fraqueza muscular • PaCO2 PaO2 Falência mm. respiratórios  volume corrente AJRCCM, 2001

5. Broncoespasmo Hipersecreção Edema Colapso de vias aéreas IPAP  resistência vias aéreas Aprisionamento de ar  FR Retificação do diafragma  recolhimento elástico  PEEPi  trabalho respiratório Fraqueza muscular Falência mm. respiratórios  volume corrente  PaCO2 AJRCCM, 2001

6. Ajustes da VNI na DPOC • Brochard – NEJM, 1995 • modo PSV (respirador convencional) • IPAP = 20cmH20 - EPAP = 0 cmH2O • Kramer – AJRCCM, 1995 • modo PSV (BiPAP) • IPAP – início de 8 cmH2O, ajustes p>7,35 (média 11,3cmH2O) • EPAP – 2,6cmH2O • Bardi – ERJ, 2000 • modo PSV • IPAP – máx tolerado (média 13cmH2O) • EPAP – 4 a 6cmH2O

7. Efeitos da PEEP e PSV nas exacerbações da DPOC tratadas com VNI Appendini et al. AJRCCM 1994;149:1069

8. Broncoespasmo Hipersecreção Edema Colapso de vias aéreas EPAP  resistência vias aéreas Aprisionamento de ar Retificação do diafragma  recolhimento elástico  PEEPi • conforto  dispnéia  trabalho respiratório Fraqueza muscular Falência mm. respiratórios  volume corrente  PaCO2 AJRCCM, 2001

9. Plant, Owen, Elliot.Lancet 2000;355:1931. • Estudo, multicêntrico, prospectivo, controlado • Exacerbação de DPOC

10. VNI na agudização da DPOC Impacto na mortalidade Ligthowler. BMJ 326;2003

11. Impacto na intubação traqueal Lightowler. BMJ 326;2003

12. VNI em DPOC – Meta-análises Hess. Respir Care, 2004

13. Alteração da consciência Sonolência Confusão Agitação Recusa Instabilidade hemodinâmica Choque Drogas vasopressoras S. coronariana aguda Arritmias graves Obstrução de via aérea superior Trauma de face Tosse ineficaz Incapacidade de deglutição Distensão abdominal / vômitos Sangramento digestivo alto PO de cirurgia de face, via aérea superior, esôfago PO cirurgia gástrica - controverso Contra-indicações à VNI

14. Falência da VNI na exacerbação da DPOC • Estudo prospectivo: 2 UTIs, 6 UIs, 5 enfermarias, entre 1998 e 2000 • Equipe treinada – mais de 3 anos de experiência • 1.033 pacientes consecutivos com exacerbação de DPOC tratados com VNI • exacerbação • hipercapnia • acidose respiratória • Objetivo: identificar fatores de risco para falha da VNI Confalonieri. ERJ 2005;25:348

15. Falência da VNI na exacerbação da DPOC Confalonieri. ERJ 2005;25:348

16. Falência da VNI na exacerbação da DPOC Fatores de risco na admissão Risco de falência: 75-100% 50-74% 25-49% 0-24%

17. Falência da VNI na exacerbação da DPOC Fatores de risco após 2 horas Risco de falência: 75-100% 50-74% 25-49% 0-24%

18. Critérios para suspensão da VNI • A intubação de urgência em paciente em VNI não deve ocorrer (sobretudo em parada cárdio-respiratória) • Quando freqüente, deve levar a reavaliação do uso da VNI pela equipe

19. VNI na exacerbação da DPOCDesmame da ventilação mecânica • Retirada precoce da ventilação mecânica • Prevenção da falência do desmame • Tratamento da IRpA pós-extubação

20. VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica • pacientes com exacerbação de DPOC com necessidade de intubação traqueal e ventilação mecânica • 48 horas de ventilação mecânica • após 48 h - colocados em tubo T • falha no tubo T – randomização para dois grupos • VNI – 25 pacientes • PSV – 25 pacientes Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721

21. VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica VNI Controle % de pacientes em ventilação mecânica 0 10 20 30 40 50 60 Dias Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721

22. VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica * - p<0,05 Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721

23. VNI – Prevenção da falência do desmame • Falência no desmame é uma condição relativamente comum – re-intubação ocorre em torno de 10% dos casos (4% a 24%) • Re-intubação é fator independente associado a pior prognóstico

24. VNI – Prevenção da falência do desmame Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170

25. Sobrevida em 90 dias VNI – Prevenção da falência do desmame Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170

26. VNI – Prevenção da falência do desmame • Pacientes em VM por mais de 48 h • Fatores de risco para falência de extubação • Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame • Mais de 1 co-morbidade • DPOC • Insuficiência cardíaca • PaCO2>45 mmHg após extubação • Tosse ineficaz • Estridor pós-extubação Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

27. VNI na falência respiratória pós-extubação Esteban. NEJM 2004;350:2452

28. VNI nas exacerbações de DPOC Conclusões • Suporte ventilatório inicial de escolha • Reduz necessidade de intubação • Reduz mortalidade • Estratégia eficaz no desmame • Remoção mais rápida da ventilação mecânica • Prevenção de re-intubação • Suporte ventilatório na IRpA pós-extubação (?) • Respeito rigoroso às contra-indicações • Atenção aos sinais de insucesso