1 / 84

MUDr. Monika Laššánová

Flebotrombóza. MUDr. Monika Laššánová. Cvičenie č. 3. TROMBÓZA. = INTRAVITÁLNE ZRÁŽANIE KRVI V  CIEVACH ALEBO V SRDCI Incidencia venózneho tromboembolizmu – 0,1% 0,01% u osoby okolo 20r. 1,0% u osoby okolo 60r. Patogenéza trombózy = (1856 r.) - Wirchowov trias.

tara
Download Presentation

MUDr. Monika Laššánová

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Flebotrombóza MUDr. Monika Laššánová Cvičenie č. 3

  2. TROMBÓZA = INTRAVITÁLNE ZRÁŽANIE KRVI V  CIEVACH ALEBO V SRDCI • Incidencia venózneho tromboembolizmu – 0,1% • 0,01% u osoby okolo 20r. • 1,0% u osoby okolo 60r.

  3. Patogenéza trombózy =(1856 r.) - Wirchowov trias aktivácia KOAGULÁCIE =  aktivita TXA2,  aktivita antikoagulačného sys. (AT III),  hladín alebo aktivácie koagulačných f. ... spomalenie KRVNÉHO TOKU = stáza, cesta lietadlom, pri P strannom srdcovom zlyhaní, u paraplegikov, pri imobilizácii, gravidita, varixy, po opekáciách, fraktúrach ... poškodenie CIEVNEJ STENY – poškodením endotelu sa  produkcia PGI2 => proagregačná aktivita = pri neo, infúziách, poškodenie pri operáciách... Najdôležitejšie faktory

  4. Artériové tromby = biele • Trombocytové • Pevne adheruje => obturuje = periférna ischémia • Prevencia = antiagreganciá • Žilové tromby = červené • Fibrínové – fibrínový chvost • Neadheruje => putuje = embolizuje • Prevencia a liečba = antikoagulanciá • Čerstvé tromby • Odstraňujeme (trombolyzujeme) = fibrinolytiká

  5. Klinické podmienky vzniku trombóz tepnové: • ateroskleróza • fajčenie • hypertenzia • diabetes mellitus •  LDL • TAG • pozitívna rodinná anam. • vada Ľ • HAK (estrogény) • polyglobúlia … žilové: • všeobecná chirurgia • ortopedické zákroky • trauma, malignity, sepsa • imobilizácia • kongestívne  vady • nefrotický syndróm • obezita • varikozity • postflebitický syndróm • HAK (estrogény) … • gravidita

  6. Pozor rozdiel! tromboflebitída flebotrombóza

  7. TROMBOFLEBITÍDA • primárne mechanickým, mikrobiálnym alebo chemickým dráždením  vzniká zápal cievnejstenysekundárne môže vzniknúť trombóza – vzniká sivý trombus s množstvom fibroblastov  pevne adheruje k cievnej stene, väzivovo sa organizuje embolizuje zriedkavo • KO:lokálny syndróm = zapálená povrchová žila je hmatná ako tuhý povrazec, koža nad ňou je červená, teplá, výrazná bolestivosť a citlivosť, edém nie je, celkové príznaky buď žiadne alebo len subfebrílie, • komplikácie: skoré – rozšírenie zápalu na hlboký žilový sys., neskoré – sek. chronická venózna choroba = postflebitický syndróm

  8. Hlboká žilová trombóza = flebotrombóza + jej najzávažnejšia komplikácia = pľúcna embólia (PE) - patria po ICHS a hypertenzii medzi najčastejšie KVS ochorenia u hospitalizovaných osôb • PE - tvorí až 10% pitevného materiálu • 85% príčin PE je trombóza hlbokých vén DK

  9. FLEBOTROMBÓZA (FT) • hlboké žily DK • primárne vznikne uzáver žily trombom a až sekundárne vzniká malá zápalová reakcia • uvoľnený trombus = embolus • KO: často asymptomaticky – alebo je klinika chudobná = dg. iba 30-50% • edém – je asymetrický = rozdiel viac ako 2 cm • bolesť – spontánna, palpačná, tlaková – hl. pri zvesení končatiny, kľudové kŕče, pocit pnutia • erytematózna - bledá - cyanotická – príznak prekážky v odtoku krvi z končatiny • utvorené kolaterály – ako kompenzačný mechanizmus, po niekoľkých dňoch uzáveru • celkové prejavy – málo špecifické

  10. Klinický obraz Noha: • bolesť • edém ( 1,5 cm) • pozit. palpačné manévre (Homans, Lőwenberg,...) • rozšírené povrchové kolaterály • zmeny farby a teploty kože

  11. Komplikácie FT • EMBOLUS je krvným prúdom zanesený uvoľnený trombus - hl. do pľúcnice pľúcna embólia • Opakovaná embolizácia (sukcesívna) =>chronická pľúcna hypertenzia => cor pulmonale chronicum • Chronická venózna insuficiencia

  12. Diagnostika

  13. Cieľ liečby flebotrombózy • akútny stav • zachrániť pacientovi život • inicializovať a urýchliť trombembolickú rezolúciu • urýchliť ústup symptómov • prevencia rekurencie • znížiť mortalitu

  14. nefarmakologická Elevácia nohy (15-20º) Skorá mobilizácia po chirurg. zákroku Pravidelné cvičenie nohami na posteli Elastické, špeciálne pančuchy Chôdza farmakologická Nízke dávky heparínu (5000 IU) (pred operáciou, počas postoperačného obdobia u rizikových pacientov) Prevencia flebotrombózy

  15. Situácia: Ste všeobecný lekár, pracujete v zdravotníckom zariadení prvého kontaktu.Prichádza pacient:

  16. Pán Novák sa sťažuje, že odkedy mu pred týždňom zložili sadru z pravého predkolenia, postupne mu opuchla pravá noha, bolí ho pri chôdzi a posledné 2 dni sa mu začalo horšie dýchať. Pociťuje pichanie na pravej strane hrudníka, zvýrazňujúce sa v nádychu. • Pri fyzikálnom vyšetrení zisťujete tachypnoe, akcentáciu 2. ozvy nad pľúcnicou, oslabené dýchanie vpravo bazálne, asymetrický opuch pravej dolnej končatiny, pozitívny Homansov a Löwenbergov príznak. • Laboratórne prítomná hypoxia v arteriálnej krvi. • Vypracujte farmakoterapeutický plán.

  17. Antitrombotiká • antiagreganciá (antitrombocytárne látky) = zábrana TVORBY trombu • antikoagulanciá= zábrana NÁRASTU trombu • trombolytiká (fibrinolytiká) = ROZPUSTENIE už vytvoreného trombu

  18. Antikoagulanciá • LÁTKY UMELO NAVODZUJÚCE „PORUCHY“ KRVNÉHO ZRÁŽANIA • CIEĽ: BRÁNIŤ VZNIKU TROMBÓZY, ALEBO ZASTAVIŤ PROGRESIU TROMBU UŽ VZNIKNUTÉHO

  19. nepřímé inhibítory F Xa Heparin LMWH razaxaban, ZK-80734 přímé inhibítory F IIa

  20. HEPARÍN • NEPRIAMY INHIBÍTOR TROMBÍNU • LÁTKA TELU VLASTNÁ (MASTOCYTY), POUŽÍVA SA OD R. 1916 • MR = 3 - 30 000 D (15 000 D) • vyrába sa z črevnej mukózy ošípaných alebo hovädzích pľúc => označenie v IU • heterogénny aniónový mukopolysacharid - najsilnejšia organická kyselina v organizme • AKTIVITA JE PODMIENENÁ PRÍTOMNOSŤOU A N T I T R O M B Í N U  III.

  21. GLYKOZAMINOGLYKÁN HEPARÍN COO- CH2OSO3H- O O O OH O OH OH NHCOCH3- GLYKOZAMÍN N-ACETYL-6-O-SULFÁT GLUKURÓNOVÁ KYS. IDURONÓVÁ KYS.

  22. MÚ heparínu - + 1000x H inaktivuje už aktivované zrážacie faktory IIA, IXA, XA, XIA

  23. Účinky heparínu • antikoagulačný – IIA = inaktivácia trombínu (krvácavé prejavy) • antitrombotický – XA = inhibícia tvorby trombínu • inhibícia funkcie tr. -  adhezivitu a agregáciu • stimulácia fibrinolýzy • uvoľňovanie lipoproteínovej lipázy  vyčírenie lipemickej plazmy antikoagulačný úč.anti - IIa : anti -Xa antitrombotický úč.1 : 1

  24. Výhody heparínu • pôsobí veľmi rýchlo až okamžite, ale s krátkym trvaním • má mohutný účinok • je bezpečný z toho hľadiska, že má účinné antidotum, 1 ml protamínu vyviaže 100 IU H

  25. Nevýhody heparínu • iba injekčne (i.v., s.c.), • i.m. – nie, nepravidelná absorpcia a hematómy • T1/2 je variabilný, predlžuje sa so  dávkou, 3xdenne s.c. • nepredvídateľný antikoagulačný účinok – široká variabilita (pre rôznu väzbu na bielkoviny a nepravidelnú BD pri s.c.) • možnosť reaktivácie ochorenia po vysadení (rebound efektu) • kontrola:APTT (odráža účinok na trombín) – predĺženie na 1,5-2,5 x normy

  26. Indikácie heparínu • Th. hlbokej venóznej trombózy a embólie do pľúc • Profylaxia venóznej trombózy • Prevencia koronár. trombózy (AP, IM) • AIM bez TL • Fibrilácia predsiení • Uzáver periférnych tepien • Hemodialýza, DIC

  27. NÚ heparínu • Krvácanie • H. indukovaná trombocytopénia (HIT) – ľahšia, včasná f.; ťažšia f. po 5 a  dňoch  vznik trombózy • Alergické prejavy • Reverzibilná alopécia • Osteoporóza pri dlhom užívaní

  28. NÍZKOMOLEKULOVÉ HEPARÍNY (LMWH) • NEPRIAME INHIBÍTORY TROMBÍNU • malé molekuly, MR  5 000 D • INHIBUJÚ VIAC ANTI-XA • VYRÁBAJÚ SA CHEMICKOU ALEBO ENZYMATICKOU DEPOLARIZÁCIOU H • AKTIVITA JE PODMIENENÁ PRÍTOMNOSŤOU A N T I T R O M B Í N U  III

  29. Metódy výroby LMWH • depolymerizácia • kyselinou dusitou • hydrolýzou • heparinázou • ožiarením • izolácia nízkomolekulárnej frakcie • gélovou filtráciou • ultrafiltráciou • alkoholovou extrakciou

  30. MÚ LMWH antikoagulačný úč.anti - IIa : anti -Xa antitrombotický úč. 1 : 2 - 4

  31. Výhody LMWH vs. heparín

  32. Heparín a LMWH

  33. FONDAPARINUX • NEPRIAMY INHIBÍTOR TROMBÍNU • SYNTETICKÝ PENTASACHARID ŠPECIFICKY INHIBUJÚCI FAKTOR XA • MR = 1 700 D • aktivita je podmienená prítomnosťou A N T I T R O M B Í N U  III • 300X  schopnosť inaktivovať f. XA

  34. MÚ fondaparinuxu

  35. Výhody fondaparinuxu • nemá dlhý reťazec potrebný k väzbe na f. IIA  neinhibuje trombín krvácavých komplikácií aj než LMWH • podáva sa s.c. • dlhá doba účinku • vysoko predvídateľný efekt • neovplyvňuje agregáciu tr.  nespôsobuje trombocytopéniu • nevýhoda = cena

  36. HIRUDIN, BIVALIRUDIN • PRIAMY INHIBÍTOR TROMBÍNU •  ŠPECIFICKY IREVERZIBILNEINAKTIVUJE TROMBÍNBEZ POTREBY PRÍTOMNOSTI AT III • JE PRIRODZENÝ INHIBÍTOR ZRÁŽANIA KRVI ZÍSKAVANÝ Z PIJAVÍC (HIRUDO MEDICINALIS) • VYRÁBA SA DNA REKOMBINANTNOU TECHNIKOU

  37. MÚ HIRUDÍNSA NAVIAŽE NA TROMBÍN A ireverzibilne VYTVORÍ INAKTÍVNY KOMPLEX BIVALIRUDÍN-syntetický fragment trombínu - reverzibilná inhibícia trombínu - pôsobí cca 25 min.

More Related