Ökad antibiotikaresistens

1. UrinvägsinfektionerVårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxnaSvenska infektionsläkarföreningen

2. Ökad antibiotikaresistens Hur agera? • Öka antalet odlingar- alltid vid ”komplicerad” urinvägsinfektion • Avstå eller avvakta med antibiotikabehandling

3. Resistensmönster hos KAD-bärare i äldreboende jämfört med alla urinodlingar i länet • Resistens mot Ciprofloxacin • 16.9% vs 7.9% • Resistens mot Trim-Sulfa • 39% vs 24.8% (V. Götaland, 2011)

4. När urinodla?Okomplicerad – kompliceradurinvägsinfektion? • Kvinna-man • Icke gravid - gravid • Icke symtomgivande - symtomgivande • Nedre - övre • Ytlig - djup • Ej KAD - KAD • Samhällsförvärvad - sjukhusförvärvad • Utlandsvistelse • Terapisvikt • (Misstanke om STD)

5. Asymtomatisk (eller lågsymtomatisk) bakteriuri • Behandling minskar inte benägenhet för bakteriuri • Vid behandling ökar risken för symtomgivandebakteriuri och förekomst av resistenta bakterier • Behandling endast vid graviditet och i samband med urologiska operationer

6. Förekomst av asymtomatisk bakteriuri • Kvinnor 20-50 år 1-5% • Gravida kvinnor 1-2% • Kvinnor > 16 år med diabetes 8-14% • Kvinnor > 80 år • Ej institution 22% • Institution 47% • Män • Ej institution 9% • Institution 30% • KAD-bärare 100%

7. Är det lätt att ställa diagnosen symtomgivande UVI? Hos en patient i äldreboende med: • Feber • Avsaknad av lokala symtom • Ej KAD • Positiv urinodling • Hur stor andel har UVI som orsak till febern? • SVAR: < 10%

8. Cystit hos kvinnor • Differentialdiagnoser • Uretrit vid STD • Vulvovaginit • Icke-infektiösa orsaker (östrogenbrist, avkylning/uretrit, överdriven underlivshygien) • 3-5 dagars behandling • Nitrofurantoin eller pivmecillinam • Ej kinoloner!

9. Distala infektioner hos kvinnor • Överväg utredning om • > 3 distala infektioner /år , förutsatt att antibiotikavalet baseras på odling och kontrollodling skett • Hur starta utredningen? • Utred blåstömning • Kvarstår samma bakteriestam? • Överväg utredning av övre urinvägar • Reinfektionsprofylax kan övervägas • Tidig egenbehandling

10. Febril UVI/pyelonefrit hos kvinnor • Samhällsförvärvad? • Vårdrelaterad? • Behov av sjukhusvård? • Misstanke om avflödeshinder/blåstömningsrubbning? • Överväg utredning av övre urinvägar

11. Infektioner hos yngre män • Uretrit • Epididymit • Överväg Chlamydiainfektion. Anmälningsplikt!! • Akut cystit • Nitrofuradantin eller pivmecillinam i 7 dgr • Sk prostatit • Förstagångsinsjuknande- överväg Chlamydia, möjligen antibiotika

12. Infektioner hos äldre män • Sk prostatit • Avstå från antibiotika!! Ev utredning • Cystit • Nitrofuradantin eller pivmecillinam i 7 dgr • Febril UVI • Epididymit • Ofta pga blåstömningsrubbning • Coligruppens bakterier • Ofta indikation för KAD under det initiala behandlingsskedet • Antibiotika med vävnadskoncentration, ofta iv administration • KAD-relaterad infektion

13. Hematuri är inte ett typiskt symtom vid infektion • Med ökande ålder ökande risk för malignitet • Stor andel äldre har asymtomatisk bakteriuri

14. Sk prostatit (I) • Vanligt , prevalens ca 10% • Kombination av symtom • smärta • miktionssymtom • sexuell dysfunktion • påverkat allmäntillstånd, livskvalitet

15. OBS Hematuri är inte ett symtom som är synonymt med infektion! • Äldre patienter har högre risk att ha malignitet • Äldre patienter har relativt ofta positiv urinsticka, dvs ABU

16. Sk prostatit (II) • Kronisk, ej bakteriell • bäckenbottenspänning • Asymtomatisk inflammatorisk • (Akut bakteriell) • (Kronisk bakteriell)

17. Kateterassocierade infektioner • Febril UVI ca 1 gång per 100 kateterdygn • Ofta relaterat till kateterbyte eller stopp i katetern • Kan minskas vid god katetervård, välutbildade medarbetare

18. Vid KAD • 3-10% bakteriuri tillkommer per dag • 1-2% risk för bakteriuri vid enstaka tappning Bakterier invaderar via lumen eller längs med katetern. • Akut sjuka eller kroniskt sjuka, dvs patienter med nedsatt infektionsförsvar får KAD • Slemhinneskada vid katetersättning eller av katetern

19. KAD i särskilt boende • Långvård, äldreboende • 1987 nationell översikt: 17-69% hade KAD • 2004, 2007 Skaraborg: 8% (17% män) hade KAD Beh tid: män 30 mån, kvinnor 17 mån Indikation (Skaraborg): Resurin, urinretention, avflödeshinder (70%); inkontinens (9% kvinnor, 4% män)

20. Går det att minska kateteranvändningen ? • Målvärde i särskilda boenden? • Stockholm 1985- 10.5% av männen, < 5% finns rapporterade från vissa institutioner • Skärpt indikation • Urinretention där operation ej är möjlig • Ompröva indikationen regelbundet (60% fick KAD innan de kom till boendet, ibland okänd indikation!)

21. Hur använda antibiotika till patienter med KAD? Aldrig profylaktisk antibiotikabehandling! Undvik antibiotikabehandling vid mindre allvarliga besvär Aggressivare utredning, diagnostik och behandling vid potentiellt allvarliga symtom

22. Vad är asymtomatisk (eller lågsymtomatiskbakteriuri) och vad är djup (=allvarlig) infektion hos KAD-bärare • Efter 7 dagar har 10-40% bakteriuri, efter 4 veckor 100% • Ofta flera stammar • Ofta resistenta bakterier • Växer i biofilmskikt på kateterytan-nås ej av antibiotika • Ibland stenbildning i blåsan eller på katetern

23. Lokala besvär vid KAD • Trängning, ev med läckage vid sidan av katetern • Smärta över blåsan • Sveda, obehag från urinröret • Flytning vid sida av katetern • Obehaglig lukt • Hematuri • Kateterstopp Enbart dessa symptom är ej indikation för antibiotikabehandling!

24. Antibiotikabehandling vid KAD • All feber orsakas inte av KAD, trots att urinodlingen är positiv • Bättre diagnostik • Avvakta och gör ny bedömning • Vid sannolik djup infektion: • Kontrollera kateterfunktionen! • välj tillräckligt potent antibiotikum, antibiotika skall ha vävnadskoncentration • KAD-patienter bär ofta på resistenta bakterier, odla alltid innan behandlingsstart - stor risk för resistens mot Ciproxin, resp Trim-Sulfa! • Ompröva diagnos och behandling

25. Feber med sannolikt ursprung i urinvägarna • Feber med tydliga symtom från urinvägarna (ömhet över njure, tecken på epididymit) • Febertopp i anslutning till KAD-byte, manipulation av KAD, stopp i KAD, andra tecken på bristande KAD-funktion

27. Penis sjukdomar (I) • Fimosis • Kort frenulum (sällan behandlingskrävande om ej tidigare ruptur; associerat till fimosis) • Akut balanit • Parafimosis

28. Fimosis hos barn • Avvakta vid icke retraherbar förhud • Ballonering vid miktion • Vid balanit • Sittbad • Sköljning under förhuden • Sällan antibiotika

31. Penis sjukdomar (II) • Kondylom • Peniscancer • Balanitis xeroticaobliterans

36. Penis sjukdomar (III) • Induratio penis plastica • Kongenital peniskurvatur

38. Penis sjukdomar (IV) • Priapism • långvarig och smärtsam erektion. • Leder obehandlad till fibros av svällkroppsvävnaden. • Komplikation till injektionsbehandling mot erektil dysfunktion

39. Sexuell dysfunktion • Män • Erektil dysfunktion ca 50% • För tidig utlösning ca 40% • För sen utlösning ca 5% • Kvinnor • Orgasmstörning, primär ca 40% • Orgasmstörning, sekundär ca 40% • Vaginism (slidkramp) ca 10%

40. Erektil dysfunktion • Oförmåga att uppnå erektion som är tillräcklig för att genomföra samlag 40 år 5 % svåra problem 70 år 10 % svåra problem

41. Erektil dysfunktion • Ofta flera samverkande orsaker • 1/3 övervägande psykogen bakgrund • 1/3 övervägande somatisk bakgrund

42. Erektil dysfunktion • Psykogen bakgrund, exempel • Depression • Psykos • Relation • Tidigare sexuella erfarenheter • Kulturella-social skäl • Orealistisk självbild • Somatisk bakgrund, exempel • Hjärt-kärlsjukdom (ateroskleros, hypertoni) • Diabetes • Läkemedel, missbruk • rökning • Hormonell rubbning • Neurologisk sjukdom • Kirurgi/skador • Lokal sjukdom

43. Erektil dysfunktion • Utredning/Anamnes • Ev frågeformulär (IIEF-5) • Definiera problemet • Duration • Plötslig eller smygande debut • Konstant/varierande • Psykosociala förhållanden • Tidigare sjukdomar • Medicinering • Status • Hjärta-kärl • Endokrina organ • Neurologi • Lab • Individuellt • Remiss • Primär erektionssvikt • Behandlingsproblem • Påtaglig psykogen del • Behov av organisk utredning

45. Erektil dysfunktion, behandling • Rådgivning • Läkemedel • Fosfodiesterashämmare (Sildenafil/Viagra, Cialis, Levitra) • Alprostadil (Bondil, Caverject) • Psykoterapi • Pubisring • Vakumerektion • Protes

46. Sildenafil • Dosering (50)-100mg vb • Kontraindicerat vid behandling med nitroglycerin! • 30-(60 min) till effektstart, duration 6-8 tim • Ger förstärkt erektion endast vid sexuell stimulering • Informera om ovanliga sidoeffekter • Huvudvärk • Flush • Muskelvärk • Nästäppa • Sura uppstötningar • (Blåton i färgseendet)

47. Sildenafilofullständig effekt • Lust? • Relationen? • Vad hände vid intaget av sildenafil? • Prövat en gång- flera gånger? Kan bidragande orsaker åtgärdas?