Hur hantera resistenta bakterier i Primärvården?

1. Hur hantera resistenta bakterier i Primärvården? Hur ser resistensläget ut i Skåne? Eva Melander, hygienläkare, verksamhetschef, Vårdhygien, Labmedicin Skåne

2. AntibiotikaresistensEtt världsomfattande problem Spridning över världen av penicillinresistenta pneumokock-kloner Alaska Frankrike Ungern Korea USA Japan Taiwan Mexico Thailand Colombia Singapore Brasilien Argentina Sydafrika

3. Penicillin Resistenta Pneumokocker PRP • Resistensmekanism • Förändrade penicillinbindande proteiner (PBP) av olika grad • Medför resistens mot penicillin och andra betalaktamantibiotika av olika grad • Pneumokocker med nedsatt känslighet (”I”) för penicillin • MIC för penicillin 0,125-2,0 • Olika grad av möjlighet att behandla • Högdos penicillin G, amoxicillin • Pneumokocker med resistens (”R”) mot penicillin • MIC för penicillin ≥ 4,0 • Omöjligt att förvänta behandlingseffekt

4. Penicillin Resistenta Pneumokocker PRP • Bärarskap • Nasofarynx • Vanligast 1-2 års ålder, minskar med ökande ålder • Ffa hos barn med kontakt med andra barn – dagis, syskon • Vuxna i kontakt med småbarn • Bärartid • Småbarn längre (4-6 veckor), vissa långtidsbärare • Infektioner • Otit, sinuit, pneumoni, meningit, sepsis • Smittväg • Kontaktsmitta

5. Invasiva pneumokocker 2001 och 2010, EARSS. Procent med nedsatt känslighet för penicillin EARSNet

7. Meticillin Resistenta Staphylococcus Aureus MRSA • Resistensmekanism • Utbytt penicillinbindande protein • Medför resistens mot samtliga penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer • Bärarskap • Hud, slemhinnor (näsa, svalg, perineum) • Alla åldrar • 1/3 alltid, 1/3 ibland, 1/3 aldrig • Smittfrihetsförklaring?

8. MRSA bärartid, Skåne 2003-2006 139 dagar (median) 4,6 månader Smittskydd Skåne/EG 8

9. Meticillin Resistenta Staphylococcus Aureus MRSA • Infektioner • Sårinfektioner, impetigo, bölder, sepsis, mm • Smittvägar • Kontaktsmitta • Utlandsvård, sår utlandsvistelse • Riskfaktorer för smittspridning

10. Andel meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) i blododlingar 2001 & 2010 EARSNet

18. Tarmbakterier som producerar Extended Spektrum BetaLaktamasESBL • Gramnegativa tarmbakterier • E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, osv • Resistensmekanism • Bakterien producerar enzymet betalaktamas som bryter ner penicilliner och cefalosporiner • Medför resistens mot penicilliner och cefalosporiner av olika grad • Överförbar resistens, s.k. plasmider • Innebär att resistensen kan smitta från bakterie till bakterie

19. Tarmbakterier som producerar Extended Spektrum BetaLaktamasESBL • Bärarskap • Tarmflora • Infektioner • Urinvägsinfektion, sepsis, mm • Smittvägar • Kontaktsmitta • Fekal-oral smitta • Utlandsvård, utlandsvistelse • Riskfaktorer för smittspridning

20. Antibiotikaval vid ESBL-produktionExtended Spectrum BetaLactamase = enzym som bryter ner betalaktamantibiotika

21. Resistens 3.e generationens cefalosporiner E. coli i blododlingar EARSS 2003 & 2010

22. Antibiotikaval vid ESBL-produktionExtended Spectrum BetaLactamase = enzym som bryter ner betalaktamantibiotika

23. ESBLCARBA Bildar ESBL som bryter ner även karbapenemer • Oftast multiresistenta = Största resistenshotet • E.coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Shigella, mfl • Anmälningspliktig och smittspårningspliktig 15 mars 2012 • Skåne 2011: 8 av Sveriges 14 fall • Barn som förlösts med sectio i Indien • Stroke i Grekland, stroke i Rumänien • Akut tarm-op i Bosnien • Op akut höftfraktur i Irak • Skönhetsoperation i Brasilien • Sårskada vid flodbadande i Indien Smittskydd Skåne/EG 23

24. Andel invasiva karbapenemresistenta K.pneumoniae2009 och 2010källa: earss

27. Visade bilder fram till hit. Här följer bilder som jag inte visade, men pratade om innehållet i

28. Vem ska screenas? Hur provta? Vårdrutiner? Vad gäller för personal?

29. www.skane.se/vardhygien

31. Vad gör du om du får ett odlingssvar med MRSA hos en patient? • Informera patienten om provsvaret (patientinformation hemsida). Ge hygienråd. • Remittera patienten till infektionsklinik för vidare bedömning och uppföljning av MRSA bärarskapet • Skriv smittskyddsanmälan • Ring vårdhygien för diskussion om ambitionsnivå för smittspårning och andra åtgärder på vårdcentralen • Personal som vårdat patienten ska screenas för MRSA • Ska några patienter screenas? • Vårdrum mfl rum som patienten besökt ska städas ur • Ring infektionskliniken vid behov av antibiotikabehandling • Registrera fyndet i patientens journal • Viktigt att info om MRSA följer med patienten vid remittering till slutenvård

32. Hur tar ni emot en känd/misstänkt MRSA bärare på VC? • Risken för smittspridning varierar vid olika situationer. Den är som störst vid pågående infektion samt vid dessa faktorer: • Bölder, abscesser • Sår, exem, eller andra hudlesioner • Katetrar, kanyler • KAD, RIK • Dränage stomier eller andra konstgjorda öppningar • Enbart samtal: • Inga specialrutiner krävs

33. Hur tar ni emot en känd/misstänkt MRSA bärare på VC? • Avsätt tillräckligt med tid för städning inför nästa patient. • Ta ut eller täck över material som förvaras öppet i rummet. • Om möjligt låt patienten gå direkt in på undersökningsrummet och inte vistas i väntrummet. • Tillämpa basala hygienrutiner • Tvätt hanteras som vanligt. Försök minimera textilanvändning. • Använd helst engångsmaterial. • Avfall förslut i plastpåse och kastas som vanligt avfall. • Flergångsmaterial (instrument) värmedesinfekteras. Som andrahands alternativ kan kemisk desinfektion utföras. • Efter besöket torkas undersökningsrummets horisontella ytor och utrustning av med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Detta gäller även hygienutrymmen, om dessa använts. Om spill förekommit desinfekteras golvet med desinfektionsmedel. Rummet kan därefter direkt användas igen.

34. Vad gör du om du får ett odlingssvar med ESBL hos en patient? • Informera patienten om provsvaret (patientinformation hemsida). Ge hygienråd. • Ring vårdhygien för diskussion om eventuella åtgärder på vårdcentralen • Ring infektionskliniken vid behov av antibiotikabehandling • Registrera fyndet i patientens journal • Viktigt att info om ESBL följer med patienten vid remittering till slutenvård

35. Hur tar ni emot en känd/misstänkt ESBL-bärare på VC? • Om patienten inte har några av nedanstående riskfaktorer sköts patienten enligt vanliga rutiner. • Vid förekomst av riskfaktorer enligt nedan är risken för smittspridning större: • Diarré • KAD/RIK • Urin- och faecesinkontinens • Stomier (tarm, urin) • Omläggningskrävande sår • Enbart samtal: • Inga specialrutiner krävs

36. Hur tar ni emot en känd/misstänkt ESBL-bärare på VC? Gäller patienter med risk faktorer: • Avsätt tillräckligt med tid för städning inför nästa patient. • Tillämpa basala hygienrutiner. • Tvätt hanteras som vanligt. • Använd helst engångsmaterial. • Avfall förslut i plastpåse och kastas som vanligt avfall. • Efter besöket torkas undersökningsrummets horisontella ytor och utrustning av med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Detta gäller även hygienutrymmen, om dessa använts. Om spill förekommit desinfekteras golvet. Rummet kan därefter direkt användas igen.

37. Nytt fall av MRBVad gäller för personal? • Sällan spridning till personal • MRSA • Screening av personal vid nytt oväntat fall av MRSA • Provtagning ska ej ske i anslutning till arbetspass • VRE och ESBL • rutinmässig kontrollodling behövs ej

38. Om personal odlas positiv för MRSA • Snabb remiss till infektionsklinik (MRSA-PAL) och ny provtagning • Tillfällig avstängning från patientnära arbete i avvaktan på nya provsvar • Efter nya provsvar. Kan personen börja jobba igen? Diskussion med Vårdhygien och Smittskydd: • Om näs/svalgbärare: kan oftast arbeta förutsatt att ej jobbar på ”känslig avdelning” • Om perineumbärare/klinisk infektion alt. näs/svalgbärare på ”känslig avdelning”: avstängning från patientnära arbete • Erbjudande om eradikeringsbehandling

39. Vad föranleder provtagning av patient för MRB i primärvård? • Utlandsvård senaste 6 månaderna* • Enbart MRSA för öppenvårdskontakter • Om inläggning i slutenvård eller om upprepade slutenvårdskontakter förväntas: MRB generellt (MRSA, VRE, ESBL) • Vård på vård- eller omsorgsenhet i Sverige med känd MRB spridning • Riktad screening för aktuell MRB om inläggning slutenvård eller om upprepade slutenvårdskontakter förväntas • Just nu: områden med stora okontrollerade utbrott saknas

40. Vilka patienter ska screenas för MRB efter utlandsvård? • Patient som under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands • på sjukhus, sjukhem eller dylikt under ett dygn eller mer • med avancerad poliklinisk behandling, tex hemodialys • för sår/hudskada, hudinfektion eller fått urinkateter insatt vid polikliniskt besök

41. Screening av personal/studenterGäller enbart MRSA • Personal, studerande, gästarbetande, forskare inför aktivt deltagande i patientvård Provtasom man • Under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands eller där okontrollerad spridning av MRSA förekommer i Sverige • på sjukhus eller sjukhem eller dylikt ett dygn eller mer • med avancerad poliklinisk behandling tex hemodialys • för sår/hudskada, hudinfektion eller fått urinkateter insatt vid polikliniskt besök • Under de senaste 6 månaderna arbetat eller praktiserat i vård och omsorg (inklusive äldreomsorg eller barnhem) utanför Sverige eller där okontrollerad spridning av MRSA förekommer i Sverige