Tuberculosis vih sida y tuberculosis multirresistente tres graves problemas
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Tuberculosis, VIH/SIDA y Tuberculosis multirresistente : Tres graves problemas. Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque. Dr. Sc. Caridad Vinajera Torres. Dr. Genco Estrada Vinajera. Grupo PROSALUD Manzanillo Universidad Médica de Granma. Tuberculosis + VIH + Resistencia TB =. ?.

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Tuberculosis, VIH/SIDA y Tuberculosis multirresistente : Tres graves problemas

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Presentation Transcript


Tuberculosis vih sida y tuberculosis multirresistente tres graves problemas

Tuberculosis, VIH/SIDA y Tuberculosis multirresistente : Tres graves problemas

Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque.

Dr. Sc. Caridad Vinajera Torres.

Dr. Genco Estrada Vinajera.

Grupo PROSALUD Manzanillo

Universidad Médica de Granma.


Tuberculosis vih resistencia tb

Tuberculosis + VIH + Resistencia TB =

?


Tuberculosis y vih

Tuberculosis y VIH

  • Grave problema de Salud Pública

  • Especialmente en países pobres

  • La infección por VIH es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de tuberculosis, incluso más importante que la pobreza, la desnutrición, el alcoholismo, el uso de inmunosupresores.


Tuberculosis y vih1

Tuberculosis y VIH

  • A la epidemia de VIH/SIDA se le adjudican el incremento sustancial en el número de casos de tuberculosis y la mortalidad elevada observada en estos pacientes durante los últimos años.

  • Presencia de brotes nosocomiales, institucionales y comunitarios


De la relaci n vih y tb

De la relación VIH y TB

  • Mayor frecuencia de reactivación de TB latente

  • Mayor frecuencia de infección en caso de exposición

  • Mayor progresión clínica

  • Reinfección exógena

  • Infección y enfermedad por aislados clínicos resistentes.

  • Síndrome de reconstitución inmune


Tuberculosis y vih2

Tuberculosis y VIH

  • El tratamiento de tuberculosis en el paciente con VIH es esencialmente el mismo excepto en dos escenarios claramente definidos

  • Existen diferencias importantes en términos de:

    • Interacciones medicamentosas con los antirretrovirales, especialmente con las rifamicinas con rifampicina

    • Reacciones paradójicas, especialmente en cuadros de reconstitución inmune

    • Potencial de resistencia a rifampicina cuando se usan tratamientos intermitentes subóptimos


Tuberculosis y vih3

Tuberculosis y VIH

  • Estudios clínicos revisados de tratamiento de Tb en pacientes VIH+:7 estudios prospectivos de tratamientos de 6 meses en donde se estudiaron las recurrencias

    • 4 estudios controlados con distribución al azar

    • 3 estudios observacionales

  • Amplias diferencias en términos de diseño, poblaciones, criterios de inclusión, supervisión de tratamiento y definición de resultados


Tuberculosis y vih4

Tuberculosis y VIH

  • Todos los estudios reportan buena respuesta clínica y el tiempo de negativización del esputo y las fallas terapéuticas fueron similares a estudios en población no infectada

  • Las tasas de recurrencia variaron también y la mayoría reporta tasas de 5 % o menores

  • Se encontró consistentemente una alta mortalidad, la cual es difícil de atribuir. La mortalidad temprana puede relacionarse con tuberculosis pero la mortalidad tardía se debe muy frecuentemente a otras condiciones del SIDA distintas a tuberculosis


Tuberculosis y vih5

Tuberculosis y VIH

  • La mortalidad se correlacionó con SIDA avanzado

  • El uso sistemático de TARSA mejora los resultados y es una prioridad para el paciente, pero nunca más que la tuberculosis


Tuberculosis y vih6

Tuberculosis y VIH

  • Excepciones al tratamiento habitual de tuberculosis en el caso de pacientes VIH+:

    1) El esquema isoniazida-rifapentina semanal no debe ser usado en la fase de continuación en ningún caso. Cuando se usa el esquema isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol por 4 meses como fase inicial, continuando con dos meses del esquema isoniazida-rifampicina por 2 meses.


Tuberculosis y vih7

Tuberculosis y VIH

  • Excepciones al tratamiento habitual de tuberculosis en el caso de pacientes VIH+:

    2) El esquema isoniazida-rifampicina dos veces a la semanal no debe ser usado en la fase de continuación en casos con menos de 100 CD4+. En estos casos, se debe administrar diario o tres veces a la semana, cuando menos

    En casos con más de 100 CD4+, se puede considerar el uso dos veces a la semana


Tuberculosis y vih8

Tuberculosis y VIH

  • La duración mínima de tratamiento debe de ser de 6 meses

  • En casos donde se observa una respuesta muy lenta o subóptima, se debe considerar alargar el periodo de continuación a 7 meses para un total de 9 meses de tratamiento


Tuberculosis y vih9

Tuberculosis y VIH

  • El tratamiento directamente observado (DOT) es crucial para el éxito del tratamiento

  • Todo recurso disponible para mejorar el apego de paciente debe ser utilizado

  • En pacientes pediátricos se recomienda un mínimo de tratamiento de 9 meses


Tuberculosis y vih10

Tuberculosis y VIH

  • No es aconsejable iniciar tratamiento antirretroviral y antituberculoso al mismo tiempo por lo complejo de ambos, el número de medicamentos y la carga de pastillas

  • Esto implica un mayor potencial de interacciones y toxicidades superpuestas

  • En general, se aconseja iniciar el tratamiento antituberculoso primero


Del tratamiento

Del tratamiento

  • Interacción farmacológica

  • Aparición de resistencia


Interacciones

Interacciones

  • Rifamicinas

    • Inducen las enzimas del citocromo P 450

      • Rifampicina

      • Rifapentina

      • Rifabutina

    • Reducen los niveles séricos de los inhibidores de proteasa


Interacciones1

Interacciones

  • Inhibidores de proteasa

    • Inhiben las enzimas del citocromo P 450

      • Ritonavir

      • Amprenavir

      • Indinavir, nelfinavir

      • Saquinavir

    • Aumentan los niveles de rifamicinas


Recomendaciones

Recomendaciones

  • No utilizar rifampicina + inhibidores de proteasa

  • Si se utiliza inhibidor de proteasa con rifabutina se tiene que ajustar dosis de rifabutina por toxicidad con dosis habituales


Tuberculosis y vih11

Tuberculosis y VIH

  • El esquema debe de incluir rifampicina

  • INTRs e INtTRs no tienen interacciones importantes con antituberculosos

  • INNTRs e IPs, por su relación con el citocromo P-450 pueden tener interacciones importantes


Tuberculosis y vih12

Tuberculosis y VIH

  • Rifampicina e Inhibidores de proteasa:

  • Las recomendaciones de CDC mencionan que rifampicina se puede utilizar con:

    • Efavirenz + 2 INTRs

    • Ritonavir + 2 INTRs

    • Saquinavir/ritonavir + 2 INTRs

  • No debe utilizarse en combinacion con indinavir ni con nelfinavir


Tuberculosis y vih13

Tuberculosis y VIH

  • Reacciones paradójicas: exacerbación de síntomas, signos o hallazgos radiográficos después de iniciar tratamiento antituberculosos

  • Se debe a reconstitución inmune por el TARSA o por el tratamiento antituberculosos per se

  • Un reporte mostró 36 % de pacientes con reacciones paradójicas al iniciar tratamiento antituberculoso, comparado con 7 % sin TAR


Tuberculosis y vih14

Tuberculosis y VIH

  • Reacciones paradójicas: fiebre elevada, aumento de tamaño e inflamación de ganglios linfáticos, nuevas linfadenopatías, lesiones del SNC que se expanden, empeoramiento de infiltrados pulmonares y mayor derrame pleural

  • Se debe descartar falla del tratamiento antituberculoso antes de atribuirlo a reconstitución inmune


Tuberculosis y vih15

Tuberculosis y VIH

  • Las reacciones paradójicas no severas se deben de tratar sintomáticamente sin cambiar el tratamiento antituberculosos

  • Las reacciones paradójicas severas se pueden tratar con prednisona o metilprednisolona iniciadas a 1 mg/kg y reducida gradualmente después de una o dos semanas


Tuberculosis y vih16

Tuberculosis y VIH

  • Recomendaciones en escenarios de bajos recursos:

  • La OMS recomienda una fase inicial de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (o estreptomicina) por 2 meses y una fase de continuación con isoniazida + rifampicina diaria o tres veces por semana con TDO por 4 meses o isoniazida + etambutol diario autoadministrado por 6 meses


Tuberculosis multirresistente

Tuberculosis multirresistente↓


Definici n e importancia

Definición e importancia

Definición : resistencia cuando menos a isoniacida y rifampicina.

Importancia :

  • Pobre respuesta al tratamiento

  • Prolongación del periodo bacilífero

  • Aumento de los costos de atención

  • Aumento de la duración del tratamiento

  • Malos desenlaces clínicos

  • Alta mortalidad ( 72 - 89 % en VIH + )


Antecedentes

Antecedentes

Antes : resistencia secundaria o adquirida posterior a exposición a medicamentos y selección de mutantes resistentes por tratamientos inadecuados :

  • Tratamiento inicial ineficaz

  • Duración inadecuada

  • No reconocer resistencia

  • Añadir un solo medicamento a un régimen en

    falla

  • Niveles subóptimos

  • Mal apego


Antecedentes1

Antecedentes

Ahora : resistencia primaria en pacientes nunca expuestos a antituberculosos por diseminación de cepas resistentes


Asociaci n tuberculosis vih

Asociación Tuberculosis - VIH

Problemas adicionales en pacientes VIH + :

  • Mayor riesgo de progresión

  • Dificultad en asegurar y mantener un tratamiento adecuado

  • Concentración de huéspedes susceptibles

  • Alta mortalidad


Asociaci n tuberculosis vih1

Asociación Tuberculosis - VIH

  • Reporte de Nueva York ( NEJM, 1999 ) :

    75 % de cepas resistentes a isoniacida y rifampicina provenían de pacientes VIH +

  • Reporte Florida ( Ann. Int. Med. 1998 )

    Sobrevida de 2.1 meses contra 14.6 meses con Tb monorresistente. Los pacientes con infección reciente tuvieron mayor sobrevida que los pacientes con SIDA


Asociaci n tuberculosis vih2

Asociación Tuberculosis - VIH

  • Reporte de Nueva York ( 3ra. Conf. Retrovirus Humanos ) :

    10 pacientes con infección avanzada ( 114 CD4 ) : 9/10 tuvieron sobrevidas con mediana de 10.2 meses gracias a reconocimiento temprano de resistencia y a tratamiento directamente supervisado


Asociaci n tuberculosis vih3

Asociación Tuberculosis - VIH

Problema grave en prisiones ( Estudio en Nueva York ) :

1976 - 1978 15.4 / 100,000

1986105.5 / 100,000

Más del 50 % en pacientes VIH +


Asociaci n tuberculosis vih4

Asociación Tuberculosis - VIH

  • Países africanos : 15 - 70 % de pacientes con tuberculosis son VIH +

  • Haití : 40 %

  • USA : 5 - 40 %

  • Abidján : 35 %

  • México : 63 % en un estudio del INDRE

  • Estimaciones de +10 % de prevalencia de VIH resultando en el triple de prevalencia de Tb


Asociaci n tuberculosis vih5

Asociación Tuberculosis - VIH

Es importante recordar la frecuencia de anergia en pacientes VIH + :

  • Hasta 75 % de pacientes VIH + con menos de 200 CD4 son anérgicos en USA

  • Hasta 50 % con CD4 entre 200 y 400

  • Hasta 20 % con CD4 mayores a 400


Prevalencia

Prevalencia

  • Datos de USA :

    IsoniacidaRifampicinaAmbas

    19919.1 %3.9 %3.5 %

    19999.4 %3.8 %3.2 %

  • Se han encontrado cepas resistentes a 7 medicamentos : isoniacida, rifampicina, kanamicina, etambutol, etionamida, rifabutina y estreptomicina


Prevalencia1

Prevalencia

Datos en México :

  • La resistencia primaria ha permanecido estable en aproximadamente 3 %

  • Por medicamento, la resistencia primaria es a estreptomicina ( 6.8 % ), isoniacida ( 3.4 % ) y protionamida ( 3.4 % )


Prevalencia2

Prevalencia

  • La resistencia secundaria ha aumentado de 59.4 % en 1989 a 72 % en 1993

  • Por medicamento, la resistencia secundaria es a isoniacida ( 52.3 % ), estreptomicina

    ( 35.3 % ) y rifampicina ( 34.2 % )


Diagn stico

Diagnóstico

Sospecha de resistencia adquirida :

  • Historia de tuberculosis en los dos años previos

  • Tratamiento cuando menos de 8 semanas de duración

  • Antecedentes de tratamiento inadecuado


Diagn stico1

Diagnóstico

Sospecha de resistencia primaria :

  • Antecedentes de exposición a Tb resistente

  • Infección adquirida en hospital, prisión, albergue con historia de Tb resistente

  • Progresión clínica o radiológica a pesar de 4 semanas o más de tratamiento supervisado con un esquema adecuado


Tratamiento

Tratamiento

  • Idealmente se debe basar en un ensayo de resistencia

  • Tratamiento empírico : cuando menos dos medicamentos nuevos y ajustar posteriormente con ensayo de resistencia

  • El tratamiento debe incluir cuando menos 3 y de preferencia 4 medicamentos que no se hayan usado y a los cuales la cepa sea sensible


Tratamiento1

Tratamiento

  • El tratamiento debe de ser manejado por un infectólogo o contar con su supervisión

  • Se requieren tratamientos prolongados (12 - 18 - 24 meses dependiendo del esquema)

  • Considerar tratamiento quirúrgico en casos de enfermedad localizada

  • Considerar el uso de agentes de segunda línea


Tratamiento2

Tratamiento

Medicamentos de primera línea :

  • Etambutol, 25 mg/kg VO por día

    Cefalea, mareo, náusea, vómito, neuritis óptica y elevación de ácido úrico

  • Pirazinamida, 25 mg/kg VO por día

    Rash, náusea, vómito, anemia, hepatitis


Tratamiento3

Tratamiento

Medicamentos de primera línea :

  • Isoniacida, 5 mg/kg (300 mg) VO por día o

    15 mg/kg (900 mg) una, dos o tres veces por semana (adultos)

    Hepatotoxicidad, neuropatía periférica, efectos SNC, , hipersensibilidad

  • Rifampicina, 10 mg/kg (600 mg) VO una, dos o tres veces por semana (adultos)

    Rash, gastrointestinales, hepatotoxicidad, coloración anaranjada de líquidos corporales

    Importantes interacciones medicamentosas


Tratamiento4

Tratamiento

Medicamentos de primera línea :

  • Rifabutina, 5 mg/kg (300 mg) VO una, dos o tres veces por semana (adultos)

    Toxicidad hematológica, uveitis, hepatotoxicidad, poliartralgias, efectos SNC, hipersensibilidad

  • Rifapentina, 10 mg/kg (600 mg) VO una vez por semana en fase de continuación (adultos)

    Rash, gastrointestinales, hepatotoxicidad, coloración anaranjada de líquidos corporales

    Importantes interacciones medicamentosas (semejante a rifampicina)


Tratamiento5

Tratamiento

Medicamentos de segunda línea :

  • Ciprofloxacina, 750 - 1,500 mg VO,

    Molestias gástricas, cefalea, absorción disminuída con antiácidos

  • Ofloxacina, 600 - 800 mg VO

    Efectos indeseables semejantes a ciprofloxacina

  • Estreptomicina, Kanamicina, amikacina o capreomicina, 15 mg/kg IM o IV. Oto y nefrotoxicidad


Tratamiento6

Tratamiento

  • Etionamida, 500 - 1,000 mg. VO

    Molestias gástricas y hepatitis

  • Cicloserina, 750 - 1,000 mg VO

    Psicosis, depresión, convulsiones y rash

    Administrar con piridoxina

  • Acido Para Amino Salicílico , 8 - 12 g. VO

    Molestias gastrointestinales y sobrecarga de sodio


Tratamiento7

Tratamiento

  • Ampicilina+clavulanato

    Náusea, vómito, diarrea, colitis, rash, colitis pseudomembranosa y nefritis intersticial aguda

  • Fluoroquinolonas: levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina

  • Clofazimina


Tratamiento8

Tratamiento

  • Los Centros para el Control de Enfermedades y la Asociación Americana de Tórax recomiendan tratamiento supervisado al 100 %

  • Estudio de Nueva York ( NEJM, 1994 )

    Tratamiento supervisado contra tratamiento convencional:

    • disminución de resistencia primaria

    • menos resistencia adquirida

    • menos recaídas


Tratamiento9

Tratamiento

  • Resistencia a INH, estreptomicina y pirazinamida :

    • Rifampicina

    • Pirazinamida

    • Etambutol

    • Aminoglucósido

  • Por 6 a 9 meses


Tratamiento10

Tratamiento

  • Resistencia a INH, etambutol y estreptomicina :

    • Rifampicina

    • Pirazinamida

    • Ofloxacina o Ciprofloxacina

    • Aminoglucósido

  • Por 6 a 12 meses


Tratamiento11

Tratamiento

  • Resistencia a INH, rifampicina y estreptomicina:

    • Etambutol

    • Pirazinamida

    • Ofloxacina o Ciprofloxacina

    • Aminoglucósido

  • Por 18 a 24 meses

  • Considerar cirugía


Tratamiento12

Tratamiento

  • Resistencia a INH, rifampicina, etambutol y estreptomicina :

    • Pirazinamida

    • Ofloxacina o Ciprofloxacina

    • Aminoglucósido

      más dos de los siguientes

    • Etionamida

    • Cicloserina

    • PAS

    • amoxacilina-clavulanato

    • Clofazimina

  • Por 24 meses después de la conversión

  • Considerar cirugía


Tratamiento13

Tratamiento

  • Resistencia a INH, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina :

    • Etambutol

    • Ofloxacina o Ciprofloxacina

    • Aminoglucósido

      más dos de los siguientes

    • Etionamida

    • Cicloserina

    • PAS

    • amoxacilina-clavulanato

    • Clofazimina

  • Por 24 meses después de la conversión

  • Considerar cirugía


Tratamiento14

Tratamiento

  • Resistencia a INH, rifampicina, pirazinamida etambutol y estreptomicina :

    • Etambutol

    • Ofloxacina o Ciprofloxacina

    • Aminoglucósido

      más tres de los siguientes

    • Etionamida

    • Cicloserina

    • PAS

    • amoxacilina-clavulanato

    • Clofazimine

  • Por 24 meses después de la conversión

  • Considerar cirugía


Tuberculosis vih y apego

Tuberculosis , VIH y apego

  • El apego en tuberculosis, en VIH o peor aún, en la combinación, es fundamental

  • El apego es multifactorial y complejo

  • Factores de apego comunes con VIH

  • Cifras muy variables de apego : desde 10 hasta 50 %

  • 8 % de pacientes recaen , causando periodos prolongados de infectividad


Tuberculosis vih y apego1

Tuberculosis , VIH y apego

  • La consecuencia de un mal apego, en tuberculosis como en VIH, es el desarrollo de resistencia

  • El mal apego tiene importantes implicaciones para la Salud Pública y económicas


Prevenci n

Prevención

  • Identificación de pacientes VIH + y profilaxis con isoniacida o rifampicina , o pirazinamida en caso de resistencia y PPD periódicos

  • Identificación temprana de pacientes con Tb activa. Atención a pacientes con enfermedad pulmonar

  • Atención a presentaciones clínicas o radiológicas atípicas

  • Acceso a un buen laboratorio de microbiología


Prevenci n1

Prevención

  • Tener cuidado con concentración de pacientes susceptibles y diseminación en instituciones

  • No usar tratamientos respiratorios que produzcan aerosoles

  • Uso adecuado de medidas de aislamiento con presión negativa y ventilación individual

  • Normas claras sobre cuándo aislar y cuándo no aislar.


Prevenci n2

Prevención

  • Norma sobre aislamiento en la Unidad de SIDA de la Universidad de Yale : todo paciente con sospecha es aislado y se suspende el aislamiento cuando tiene tres esputos negativos o , si está infectado, cuando se encuentra en tratamiento adecuado, ha mejorado clínicamente y tiene tres esputos (1 por día) negativos


Prevenci n en personal de salud

Prevención en personal de salud

  • Han ocurrido infecciones en personal de salud, tanto VIH + como no infectados

  • Reconocimiento y aislamiento de pacientes potenciales

  • PPD periódicos

  • Uso de precauciones estándar, especialmente protección contra aerosoles mediante uso de máscaras o caretas


Tuberculosis y vih fuentes de informaci n

Tuberculosis y VIH Fuentes de información:

  • American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America:Treatment of Tuberculosis Am J Respir Crit Care Med, Vol 167, 603 – 662, 2003

  • Centers for Disease Control: Prevention and Treatment of Tuberculosis Among Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus: Principles of Therapy and Revised Recommendations MMWR Vol 50 No. RR-22, Octubre, 2002


Gracias

GRACIAS


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