Tuberculosis y vih experiencia de msf oscar bernal graal mayo 2005
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TUBERCULOSIS Y VIH Experiencia de MSF Oscar Bernal GRAAL Mayo 2005. TBC Y VIH. Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA Presentación clínica Problemas diagnósticos

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Presentation Transcript
Tuberculosis y vih experiencia de msf oscar bernal graal mayo 2005

TUBERCULOSIS

Y VIH

Experiencia de MSF

Oscar Bernal

GRAAL Mayo 2005


TBC Y VIH

  • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC

  • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA

  • Presentación clínica

  • Problemas diagnósticos

  • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV


0 - 9

10 - 24

25 - 49

50 - 99

100 - 300

300 o más

No Estimado

Estimación de la tasa de incidencia de TBC, año 2000

Tasa por 100 000


Tasa por 100 000

< 5

5 - 9.9

10 - 99

100 - 999

1000 - 4999

5000 o más

No estimado

Prevalencia de la coinfección VIH-TBC, 2000

Source: Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Raviglione MC, Williams B, Dye C. (submitted for publication).


Prevalencia del VIH en la población general y en pacientes con TBC

País %VIH+ (adultos, ‘97) % VIH+/TB (‘97)

China 0,06 0

Indonesia 0,05 1

Peru 0,56 2

India 0,82 3

Nigeria 4,12 14

RD Congo 4,35 25

Ethiopia 9,31 30

Tanzania 9,42 37

South Africa 12,91 45

Uganda 9,51 50

Zimbabwe 25,84 65

Report on the epidemic of HIV/AIDS. UNAIDS & WHO. June 1998.

JAMA 1999; 282:677-686


Casos tuberculosis sud frica malawi y tanzania
CASOS TUBERCULOSIS con TBC Sudáfrica, Malawi y Tanzania

450

400

350

300

250

Casos TBC/100 000 población

200

Sud Africa

150

Malawi

100

Tanzania

50

0

1984

1986

1992

1994

1996

2000

1980

1982

1988

1990

1998


Principales complicaciones infecciosas en pacientes vih de paises con pobres recursos econ micos
Principales complicaciones infecciosas en pacientes VIH+ de paises con pobres recursos económicos


TBC Y VIH paises con pobres recursos económicos

  • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC

  • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA

  • Presentación clínica

  • Problemas diagnósticos

  • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV


Interacci n tbc y vih
Interacción TBC y VIH paises con pobres recursos económicos

  • Interacción entre ambas epidemias.

  • Interacciones clínicas entre ambas enfermedades.

  • Interacción entre programas

    • influencia del VIH en los programas de TBC

    • influencia de la TBC en los programas de VIH


Implicaciones
IMPLICACIONES? paises con pobres recursos económicos

Intervenciones para reducir las muertes por TBC en pacientes VIH+

  • Diagnóstico y tratamiento de IO

  • Tratamiento preventivo con Cotrimoxazol

  • Terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)


Niveles de integraci n un solo programa 2 programas con servicios comunes mejora de comuniaci n
Niveles de integración paises con pobres recursos económicosUn solo programa2 programas con servicios comunesMejora de comuniación


Tratamiento tbc
TRATAMIENTO TBC paises con pobres recursos económicos

  • Tipo de protocolo (6, 8, 9 meses, intermitente)

  • Rifampicina durante todo el tratamiento.

  • Organización (detección de casos, seguimiento pacientes)

  • Calidad (medicamentos, laboratorios)


TBC Y VIH paises con pobres recursos económicos

  • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC

  • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA

  • Presentación clínica

  • Problemas diagnósticos

  • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV


Efecto del vih en la tbc
Efecto del VIH en la TBC paises con pobres recursos económicos

  • El VIH acelera la progresion a TBC.

  • Pacientes VIH+ coinfectados : riesgo anual de desarrollar TBC del 5-15 %

  • Incrementa la tasa de recurrencia

  • El VIH incrementa el riesgo de muerte

  • más formas clínicas extrapulmonares y mayor frecuencia de formas pulmonares con baciloscopia -


Efectos de la tbc en la infecci n vih
Efectos de la TBC en la infección VIH paises con pobres recursos económicos

  • Es la infección oportunista más frecuente

  • En cualquier momento de la infección por VIH

  • Causa de muerte más frecuente en pacientes VIH+

  • Acelera la evolución de la infección por VIH

  • Una de cada tres personas VIH + desarrollará enfermedad TBC


TUBERCULOSIS PULMONAR paises con pobres recursos económicos TÍPICA, VIH (-), SIN INMUNODEPRESIÓN:

INFILTRADO APICAL BILATERAL


TUBERCULOSIS PULMONAR ATÍPICA, VIH (+), CON INMUNODEPRESIÓN, RX PÓSTERO-ANTERIOR:

INFILTRACIÓN LÓBULO MEDIO DERECHO


INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL: PCP, TB MILIAR, NEUMONÍA ATÍPICA, ETC...

(IMPORTANTE DIFERENCIAR POR LA CLÍNICA)


TBC Y VIH ATÍPICA, ETC...

  • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC

  • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA

  • Presentación clínica

  • Problemas diagnósticos

  • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV


M todos diagn sticos
Métodos diagnósticos ATÍPICA, ETC...

  • Baciloscopia: observación microscópica BAAR. Sensibilidad en la vida real: 45-60%.

  • Test tuberculina (PPD): screening para TBC latente

  • Anatomía patológica: granulomas

  • Rx tórax

  • Tests serológicos

  • Concentración con clorine

  • Fastplaque

  • Cultivo (MGIT)

  • Métodos moleculares: PCR.


Baciloscopia negativa tbc extrapulmonar
Baciloscopia negativa & TBC extrapulmonar ATÍPICA, ETC...

  • Alta incidencia de baciloscopia negativa y TBC extrapulmonar en el paciente VIH+

  • Alternativas diagnósticas?


Screening activo de la tbc en pacientes seropositivos para el vih
Screening activo ATÍPICA, ETC...de la TBC en pacientes seropositivos para el VIH

Tos crónica (> 3 semanas) ??

  • VCT

  • Seguimiento en la clínica

  • Agentes de salud comunitarios


Screening factible
Screening factible ? ATÍPICA, ETC...

Clinico? Muestras de esputo? Rx tórax ? PPD ?

Inconvenientes mayores:

  • Rx de tórax

  • PPD


TBC Y VIH ATÍPICA, ETC...

  • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC

  • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA

  • Presentación clínica

  • Problemas diagnósticos

  • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV


Influencia del vih en el tratamiento de la tbc
Influencia del VIH en el tratamiento de la TBC ATÍPICA, ETC...

  • Respuesta idéntica a regímenes cortos de rifampicina en pacientes VIH + y -

  • Mayor mortalidad en pacientes VIH+ pero debido en general a otras condiciones que la TBC

  • Mayores efectos secundarios en los pacientes VIH+

  • La tioacetazona se ha abandonado para el tratamiento de la TBC debido a los severos efectos adversos en pacientes VIH+


Recurrencia de la tbc despu s de completar el tratamiento
Recurrencia de la TBC después de completar el tratamiento ATÍPICA, ETC...

  • La recurrencia de la TBC después de completar un tratamiento corto es más elevado entre los pacientes VIH+ (9% en Malawi)

  • re-infección o recaída ?


Profilaxis con isoniacida ipt
Profilaxis con isoniacida (IPT) ATÍPICA, ETC...

  • Reducción en la incidencia de infección TBC en pacientes coinfectados VIH/TBC (OR 0.54, 95% CI 0.39-0.76)

  • Parece no tener un efecto en el riesgo de muerte

  • Descartar TBC activa

  • Alternativa a la INH: rifampicina + pirazinamida 2 meses??

  • (Wilkinson D Drugs for preventing tuberculosis in HIV infected persons (Cochrane Review)

  • Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected persons. Gordin F et al. JAMA 2000;283:1445-1450.


Argumentos para realizar el vct del vih en pacientes tbc
Argumentos para realizar el VCT del VIH en pacientes TBC ATÍPICA, ETC...

  • Riesgo elevado de coinfección TBC/VIH en Africa y Asia

  • El conocimiento del status VIH del paciente TBC puede reducir comportamientos de riesgo

  • Mejor diagnóstico y tratamiento de otras infecciones relacionadas con el VIH

  • Prevención de otras infecciones (cotrimoxazol)

  • Evitar drogas asociadas con mayor riesgo de efectos adversos


Profilaxis con cotrimoxazol
Profilaxis con Cotrimoxazol ATÍPICA, ETC...

  • Disminución de la enfermedad y muerte en Côte d'Ivoire

  • Disminución de muertes entre los pacientes TBC en tratamiento en Malawi rural

Godfrey-Faussett P. District-randomized phased implementation: strengthening the evidence base for cotrimoxazole for HIV-positive patients. AIDS 2003,17;1079-1081


Tratamiento arv y tbc
Tratamiento ARV y TBC ATÍPICA, ETC...

  • El ARV reduce el riesgo de TBC

  • Potenciales interacciones entre rifampicina y ciertas clases de ARV

  • Reacción paradójica con la administración simultánea de ARV y drogas anti-TBC

  • La reconstitución inmunológica puede conllevar una exacerbación temporal de los síntomas

  • El TARGE se administra en estadíos tardíos de la infección por el VIH; < 250 CD4)


¿ Cuando empezar ? ATÍPICA, ETC...

  • Siempre comenzar con Tuberculosis

  • ART a las 2, 4 semanas o al finalizar tratamiento TB (CD4, clínica)

  • Si ya esta tomando ART : cambiar NVP por EFZ

  • Continuar con NVP ?


MECANISMO DE FALLO DE ADHERENCIA ATÍPICA, ETC...

No confidencial. No educación. No acceso.

No calidad del servicio de salud. Costes 

Estrategia no basada en el paciente

Deterioro de la

percepción de la

enfermedad

Estigma / Tabú

(incurable, contagio)

Círculo

vicioso

RECAÍDA

MUERTE

Abandono de tratamiento

cuando hay mejoría

Fuente: Social Science and Medicine, vol. 50, p. 247-254, 2000. TB in Pakistan: Socio-cultural constraints and opportunities in treatment.


Estigma
ESTIGMA ATÍPICA, ETC...

Asociación por parte de la comunidad entre la TBC y el SIDA


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